Läs:

KOMMENTAR

”Vad en människa ser beror både på vad hon tittar på och på vad hennes tidigare erfarenhet av visuell uppfattning har lärt henne att se.”
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions

Granska följande fallbeskrivning:

Mrs Jones är en 60-årig, nyligen frånskild revisor med en historia av kronisk, generaliserad ångest. Hon har varit alltmer deprimerad under de senaste fyra månaderna och uppfyller alla kriterier för svårighetsgrad och varaktighet för DSM-5 Major Depressive Disorder. Sedan skilsmässan för sex månader sedan beskriver Jones sig själv som ”ensam”, ”isolerad” och ”helt utan någon koppling” till andra. För två månader sedan upptäckte hennes internist att Jones har en lätt underaktiv sköldkörtel (TSH 7,3, normalt = 0,45 och 4,12 mIU/L). Hennes psykoterapeut sedan två år tillbaka har noterat att Jones har en särskild ”kognitiv stil” som leder till att hon ”katastroferar” relativt små stressorer, t.ex. tolkade hon sin chefs dåliga humör en dag som en återspegling av att han inte gillade henne och drog slutsatsen att ”jag kommer att få sparken”.

Om Jones hänvisades till dig, hur skulle du kunna konceptualisera hennes svåra depression? Skulle du låta dig vägledas av den ”biopsykosociala modellen” (BPSM) som formulerats av dr George Engel? Om så är fallet, hur användbar skulle BPSM vara för att vägleda din behandling av Jones?

Det visar sig att svaren på dessa frågor inte alls är enkla. Det är faktiskt svårt att tänka sig något annat paradigm inom medicinen som har haft mer inflytande – och inspirerat till mer debatt – än BPSM. (Jag kommer att återkomma till begreppet ”paradigm” inom kort, eftersom det skiljer sig på viktiga sätt från begreppet ”modell”). De flesta psykiatriker känner i allmänhet till någon version av BPSM, som först introducerades av dr George Engel 1977.1,2 (Psykiatrikerna dr Roy Grinker och dr John Romano var också inblandade i utvecklingen av BPSM).

Dr Engel själv ger oss kärnan i sin tes:

”För att ge en grund för att förstå sjukdomens bestämningsfaktorer och komma fram till rationella behandlingar och vårdmönster måste en medicinsk modell också ta hänsyn till patienten, den sociala kontext i vilken han lever och det kompletterande system som samhället har utformat för att hantera sjukdomens störande effekter, det vill säga läkarrollen och hälso- och sjukvårdssystemet. Detta kräver en biopsykosocial modell.”1

En fullständig genomgång av BPSM:s karaktär, begränsningar och tillämpningar ligger utanför ramen för den här kommentaren, men åtminstone två generaliseringar verkar motiverade:

(1) Inom den akademiska psykiatrin och de flesta utbildningsprogrammen för specialistutbildade har BPSM – åtminstone nominellt – varit den dominerande vägledningen för psykiatrisk diagnos och behandling under de senaste 30 eller fler åren3 , och

(2) Även om många psykiatriker stöder och accepterar någon version av BPSM, har själva konceptet utsatts för en skarp attack inom psykiatrin själv.

Hur förklarar vi denna till synes paradox? Är den kritik som riktats mot BPSM berättigad? Om så är fallet, kan ”modellen” revideras och räddas så att den fungerar som ett användbart konceptuellt och kliniskt verktyg inom psykiatrin? Är termen ”modell” överhuvudtaget berättigad? Dessa frågor står i fokus i den nya boken The Biopsychosocial Model of Health and Disease av filosofen Derek Bolton och etikkern Grant Gillett.4 Även om författarna inte låter BPSM:s dödssignal ljuda, avslöjar deras kritik djupa och allvarliga problem med den.

Kritikerna har sin mening

Kritik av BPSM är inget nytt. Min Tufts-kollega, dr S. Nassir Ghaemi, lanserade en bredsida mot BPSM i sin bok från 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 I huvudsak hävdade dr Ghaemi att,

”… BPSM-modellen har aldrig varit en vetenskaplig modell eller ens en filosofiskt sammanhängande modell. Det var en slogan vars yttersta grund var eklekticism. ”5

Andra psykiatriker, däribland Dr Kenneth Kendler och den australiensiske psykiatern Dr Niall McLaren, har också varit kritiska till BPSM.6,7

I stort sett, som Bolton och Gillett påpekar, har kritikerna hävdat (för att kraftigt förenkla) att BPSM saknar specifikt innehåll, är för allmänt och vagt, saknar vetenskaplig giltighet som ”modell” och saknar filosofisk samstämmighet. Detta är verkligen allvarliga anklagelser. Som Bolton och Gillett noterar,

”Med tanke på den biopsykosociala modellens popularitet och dess förmodade status som övergripande ramverk för medicin och hälsovård signalerar sådan radikal kritik betydande underliggande teoriproblem. ”4(s6)

En fullständig diskussion av dessa kritiker skulle kräva en bok i sig själv. Mitt mycket mer begränsade mål i den här artikeln är att föreslå att åtminstone en del av kontroversen härrör från den olyckliga användningen av begreppet ”modell” i Engels ursprungliga arbete, och de därav följande begreppsmässiga och kliniska bördor som läggs på BPSM. När den omkonceptualiseras som ett paradigm snarare än en vetenskaplig modell lyfts många av dessa bördor, och det biopsykosociala förhållningssättet framstår som både begreppsmässigt sammanhängande och kliniskt användbart – inom vissa gränser – vilket vi kommer att se när vi återvänder till vår inledande vinjett.

Vad är en vetenskaplig modell?

Tecknet ”modell” har använts på en mängd olika sätt, både i vetenskapliga och filosofiska sammanhang. I den bredaste bemärkelsen är

”…Modeller är verktyg för att lära sig om världen. Betydande delar av vetenskapliga undersökningar utförs på modeller snarare än på själva verkligheten, eftersom vi genom att studera en modell kan upptäcka egenskaper hos och fastställa fakta om det system som modellen står för… ”8

En vetenskaplig modell har i princip både specificitet och prediktiv giltighet, och tillåter experimentell verifiering (eller vederläggning) av dess olika komponenter. Ett exempel är Bohrs modell av atomen:

”Bohrmodellen och alla dess efterföljare beskriver atomelektronernas egenskaper i form av en uppsättning tillåtna (möjliga) värden. Atomer absorberar eller avger strålning endast när elektronerna plötsligt hoppar mellan tillåtna, eller stationära, tillstånd. Direkta experimentella bevis för existensen av sådana diskreta tillstånd erhölls (1914) av de tyskfödda fysikerna James Franck och Gustav Hertz. ”9

Samma sak: ”… inom biologin beskriver den meiotiska modellen den process genom vilken alleler segregeras och oberoende sorteras under bildandet av könsceller. Med denna modell … … är det möjligt att förutsäga de möjliga allelkombinationer som uppstår genom meios i en given könscell eller klass av könsceller. ”10

Det är rimligt att säga att ingenting i Engels formulering av BPSM på långt närmar sig denna nivå av precision och förutsägande användbarhet eller giltighet – inte heller, såvitt jag vet, hävdade Engel någonsin att hans ”modell” besatt sådana ideala egenskaper. BPSM är på sin höjd en vetenskaplig modell endast i den mycket allmänna bemärkelsen att den är ett ”medel för att lära sig om världen”.

Vad är ett paradigm?

Jag tror faktiskt att det biopsykosociala förhållningssättet bättre kan förstås som ett paradigm – termen som blev berömd (och allestädes närvarande) av historikern och fysikern Thomas Kuhn i hans klassiska verk, ”The Structure of Scientific Revolutions ”11 . Förvisso använde Kuhn termen ”paradigm” på flera olika sätt, och inte alltid med stor tydlighet. Kuhn själv uppfattade ”paradigm” som

”…accepterade exempel på faktisk vetenskaplig praktik – exempel som omfattar lag, teori, tillämpning och instrumentering tillsammans – utgör modeller från vilka särskilda sammanhängande traditioner av vetenskaplig forskning uppstår. Det är dessa traditioner som historikern beskriver under rubriker som ’ptolemaisk astronomi’ (eller ’kopernikansk’), ’aristotelisk dynamik’ (eller ’newtonskt’), ’korpuskulär optik’ (eller ’vågoptik’), och så vidare. ”11(s10)

Som jag tolkar Kuhn är ett paradigm i huvudsak en världsåskådning – ett sätt att se på saker och ting – som vägleder praxis inom en given disciplin. Paradigm genererar (”tillhandahåller”) ofta mycket specifika modeller, men är i sig själva både bredare och mer heterogena än modeller. Vetenskapsskribenten John Horgan12 förklarar att ”. . . Kuhn använde termen för att hänvisa till en samling förfaranden eller idéer som implicit instruerar vetenskapsmännen i vad de ska tro och hur de ska arbeta.”

BPS-paradigmets räckvidd och begränsningar >

BPS-paradigmets räckvidd och begränsningar

Simpelt uttryckt hävdar BPS-paradigmet (biopsykosocialt paradigm), så som jag uppfattar det, att de flesta (men inte nödvändigtvis alla) allvarliga psykiska störningar bäst förstås som att de har en mängd olika orsaker och riskfaktorer – inklusive, men inte nödvändigtvis begränsat till biologiska, psykologiska och sociala komponenter. (Dr Michael McGee13 har också betonat betydelsen av den andliga dimensionen i uppkomsten och behandlingen av missbruk och andra psykiatriska tillstånd och förespråkar ett ”bio-psykosocialt-spirituellt” tillvägagångssätt)

Som jag uppfattar det hävdar inte BPS-paradigmet att alla psykiatriska störningar, likt det antika Gallien, är uppdelade i tre delar: en biologisk, en psykologisk och en social komponent. Paradigmet hävdar inte heller ”tredelad orsakssamband” för alla eller de flesta sjukdomar, även om Engel i sin artikel från 1977 kort anspelar på ”den roll som psykosociala variabler spelar för orsakssamband med sjukdomar”.”1(s132) BPS-paradigmet uppmuntrar dock klinikern att på ett heuristiskt sätt undersöka om en viss sjukdom kan bero på någon kombination av dessa faktorer och, om så är fallet, om tillståndet förtjänar behandling inom alla tre sfärerna – vilket troligen inte kommer att vara fallet för alla psykiatriska sjukdomar.

BPS-paradigmet kräver inte att man löser den urgamla ”kropp och sinne”-frågetecknet som har förvirrat filosofin i årtusenden (t.ex. ”Vad är sinnet? Är det skilt från hjärnan? Hur interagerar sinnet med hjärnan?). Dessa frågor, även om de är filosofiskt viktiga, ligger på en annan epistemisk nivå än BPS-paradigmet.

Förvisso kan det uppstå problem om BPS-paradigmet inte är kopplat till de bästa tillgängliga bevisen. Den faktiska behandlingen av patienten måste alltid vara evidensbaserad och inte promiskuöst ”eklektisk”.5 Det skulle verkligen vara ett missbruk av paradigmet att ”kasta lite av det ena och lite av det andra” på patienten, i hopp om att någon kombination av biologiska, psykologiska och sociala terapier ska hålla. Det är beklagligt att vissa utövare kan gå till väga på detta sätt, men det är inte en anklagelse mot BPS-paradigmet i sig självt, så som jag har avgränsat det.

BPS-paradigmet har faktiskt betydande begränsningar. Det lämpar sig inte lätt för mycket specifika, kvantitativa förutsägelser, i linje med Bohrs atommodell. Men det tillåter vissa breda, kvalitativa förutsägelser och kan tjäna som en heuristisk vägledning för diagnos, behandling och medicinsk utbildning. Låt oss nu återgå till vår inledande vinjett och se hur detta skulle kunna fungera.

Tillbaka till fru Jones

För det första har vi frågan om fru Jones hypotyreos – en välkänd riskfaktor för depression som kan kräva behandling. När TSH-nivån är över 10 mIU/L finns det en enhetlig överenskommelse om att behandling med levotyroxin är lämplig; vid ”gränsfall” av låg sköldkörtelfunktion (TSH 4-10) kan behandling med sköldkörtelhormon dock vara nödvändig eller inte, beroende på en rad olika faktorer14 . I vilket fall som helst gör BPS-paradigmet det möjligt för oss att förutsäga att om Jones hypotyreos inte korrigeras kan hon få ett otillräckligt svar på ett antidepressivt medel och att efterföljande behandling av sköldkörtelproblemet kan förbättra det antidepressiva svaret. (Denna förutsägelse kanske inte bekräftas, men paradigmet gör det möjligt för oss att testa hypotesen).

För det andra vet vi att Jones skilsmässa har gjort att hon känner sig ensam och isolerad. BPS-paradigmet gör det möjligt för oss att förutsäga att om denna ”sociala” komponent inte åtgärdas på ett adekvat sätt, kommer patienten kanske inte att få sin depression att upphöra helt och hållet. (Kanske behöver Jones också sörja för förlusten av sitt äktenskap). För det tredje vet vi att Jones vanliga kognitiva stil innebär att hon ”katastroferar” mindre stressfaktorer och kanske misstolkar vissa sociala signaler som om de reflekterar dåligt på henne. Även om det är oklart vilken roll, om någon, dessa kroniska kognitiva förvrängningar spelade i den aktuella depressionen, kan BPS-paradigmet styra oss i riktning mot att rekommendera kognitiv beteendeterapi för patienten.

Slutsats

I en kommentar till den skarpa kritiken av Engels ursprungliga biopsykosociala modell konstaterar Bolton och Gillette att

”Vad som signalerar är inte modellens slut – se på det faktum att den finns kvar, av goda skäl som redan angetts – utan behovet av att ompröva och återuppliva den. Svaret på innehållsproblemet, menar vi, är att innehållet ligger i vetenskapliga och kliniska särdrag, inte i generaliseringar. ”4(s8)

Jag har här hävdat att den ursprungliga BPSM ofta hålls till en standard som mer lämpar sig för en sann ”vetenskaplig modell” – som Bohr-atomen – när det som George Engel beskrev i själva verket bättre kan karakteriseras som ett paradigm: en världsåskådning med tydliga implikationer för praktiken. Med detta sagt behöver BPS-paradigmet skärpas och ”specificeras” för specifika psykiatriska störningar. Vi måste förstå de ”vetenskapliga och kliniska särdragen” för alla större psykiatriska störningar. Om vi till exempel tittar på schizofreni, vilket relativt bidrag ger ”biologin” till sjukdomens etiologi, till skillnad från psykologiska och sociala riskfaktorer eller orsaker? (Min gissning är att biologin är den överlägset största faktorn). Hur är det med tvångssyndrom eller PTSD? I vilken utsträckning stöder de kontrollerade bevisen biologiska respektive psykosociala behandlingar för dessa och andra psykiatriska tillstånd? Och vilken roll spelar kombinationsbehandling?

Under tiden skulle jag inte börja hänga upp crepe för Engels biopsykosociala ”modell” – eller för BPS-paradigmet. Det är uppenbart att många psykiatriker fortfarande tycker att det grundläggande paradigmet är användbart, trots alla sina brister. Ett nyligen hållet föredrag av dr Anita Clayton illustrerar till exempel på ett bra sätt nyttan av en BPS-strategi för sexuell dysfunktion.15 Tills psykiatrikerna har utarbetat en bättre ram för att förstå de sjukdomar vi behandlar kommer någon form av BPS-paradigmet med största sannolikhet att överleva. Patienter som Jones kommer att se till det.

Note: Jag vill tacka Dr Nassir Ghaemi och Dr Awais Aftab för deras genomtänkta kommentarer till denna artikel, som kommer att följa inom kort.

Dr Pies är professor emeritus i psykiatri och docent i bioetik och humaniora vid SUNY Upstate Medical University, klinisk professor i psykiatri vid Tufts University School of Medicine och chefredaktör emeritus för Psychiatric Times (2007-2010).

De åsikter som uttrycks i denna artikel är författarens och återspeglar inte nödvändigtvis Psychiatric Times åsikter. Har du något att säga? Kontakta oss på [email protected].

Från H. Steven Moffic, MD:

Gillade artikeln, Ron. Jag tror att det är viktigt att ha dessa dimensioner i åtanke. Vi verkar vara mer Sharfsteins bio-bio-bio-bio i funktion, om inte tänkt…. Förutom ”andlig” skulle jag vilja lägga till ekologisk, som i en artikel jag nyligen skrev för Psychiatric Times. Medan det andliga skulle kunna inordnas under det psykologiska och sociala, såg jag ingenstans där samspelet mellan miljön och människan skulle passa in, därav bio-psyko-social-eco.

SVAR FRÅN FÖRFATTAREN
Tack för dina genomtänkta kommentarer. Ja, jag håller med: tyvärr har det under de senaste decennierna lagts onödig tonvikt på den ”biologiska” delen av BPS, vilket, tror jag, till stor del beror på ondskefulla marknadskrafter som tenderar att marginalisera psykiatrin. (”Vi behöver bara dig för att skriva skrivningarna, doktorn!”)
Du har rätt när du tar upp den ”ekologiska” dimensionen också, vilket du gjorde i din egen artikel på denna webbplats. Det blir naturligtvis komplicerat och besvärligt när vi lägger till fler och fler suffix till modellen eller paradigmet, t.ex. ”bio-psyko-psyko-social-spirituell-eko-etnokulturell-ekonomisk” osv. Ändå kan alla dessa aspekter vara mycket viktiga att ta hänsyn till, åtminstone för en stor del av patienterna.
Det betyder inte att behandlingen i alla fall måste ta upp var och en av dessa komponenter. Här måste vi vägledas av bästa tillgängliga forskningsbevis, vilket jag diskuterar i min artikel.
Därefter finns den mer komplexa, filosofiska frågan om huruvida alla dessa komponenter verkligen förmedlas genom rent biologiska mekanismer – dvs. i hjärnan – oavsett var de ”har sitt ursprung”. Är till exempel ”klimatrelaterad ångest” bara den mänskliga hjärnan som bearbetar klimatförändringarna på ett dysfunktionellt sätt? Eller är detta egentligen en kognitiv fråga som faller under rubriken ”psykologisk”? Dessa frågor tas ofta upp av kritiker av BPS-modellen/paradigmet, som med rätta varnar för ohämmad ”eklekticism”. (Se dr Ghaemis artikel som svar på min).
Men i slutändan är det så att ja: Jag tror att ekologiska faktorer behöver en plats i vårt bedömningsschema, tillsammans med de andra BPS-komponenterna. Tack än en gång för din kommentar, Steve.
Med vänliga hälsningar,
Ron

Från Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
En lysande artikel, välgrundad, belysande och intressant. Liksom inom området för vårt andra intresse, läkarassisterat självmord och dödshjälp, finns det här ett försök att ”äga” språket. Vi som är utbildade vid Johns Hopkins har vårt eget språk som inte använder termerna ”modell” eller ”paradigm”. I stället använder vi termen ”perspektiv” som bygger på McHugh och Slavneys banbrytande bok The Perspectives of Psychiatry. Detta är den heuristik som alla Hopkins-läkare och medicinstudenter tränas med. Enligt min åsikt är det faktiskt en blandning av det bästa av de två begreppen ”modell” och ”paradigm” eftersom det kräver olika synsätt på en patient, varje ”perspektiv” med sina egna styrkor, svagheter och tillvägagångssätt för att få fram ny kunskap och nya bevis. För att påminna er om att dessa perspektiv är: Sjukdom, dimensioner, motiverade beteenden och livshistoria.

Svar från författaren

Kära Mark,
Mycket tack för de vänliga kommentarerna och för att du påminner oss alla om det klassiska arbetet (1983) av doktorerna Paul McHugh och Phillip Slavney. Jag anser att deras fyrdelade ramverk (sjukdom, dimensioner, beteenden och livshistoria) kompletterar – och är förenligt med – Engels biopsykosociala modell (eller paradigm, som jag skulle vilja omformulera den).
Visst förvånande nog nämns begreppet ”biopsykosocial” bara en gång i McHugh-Slavneys bok (på s. 140, i min utgåva från 1986), och det diskuteras inte i förhållande till Engel, vars banbrytande arbete utkom 1977-80. Det framgår tydligt av dr McHughs senaste intervju med dr Awais Aftab att han (McHugh) inte är något fan av Engels BPS. Dr McHugh säger att,
”Du har säkert rätt när du konstaterar att den biopsykosociala modellen som George Engel beskrev (och som han härledde från Adolf Meyer) var allmänt accepterad ungefär vid den tidpunkt då vi skrev Perspectives. Vi tror att den biopsykosociala modellen överlever eftersom den kan fungera som en slogan som rättfärdigar vilken praxis som helst. Den misslyckas eftersom den varken är motbevisbar eller heuristisk. Genom att högtidligt notera de uppenbara underliggande faktorerna i det mänskliga livet men inte tillhandahålla något sätt att härleda psykiska lidanden och störningar från dem – i huvudsak erbjuda ingredienser utan recept – är det sofistikering.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Med all respekt håller jag bara delvis med dr McHughs karaktärisering av BPS-paradigmet, enligt de problem och begränsningar med det som jag beskriver i min artikel. Särskilt om BPS-paradigmet är nära kopplat till de bästa evidensbaserade metoderna anser jag att det inte rättfärdigar ”vilken metod som helst” och att det kan ha positiva heuristiska konsekvenser.
En mycket bra kritisk diskussion av BPS ges av psykologen Dr. David Pilgrim. Dr Pilgrim skriver utifrån perspektivet
av ”kritisk realism” och även om han är mycket kritisk till flera aspekter av Engels BPS-ramverk, drar han ändå slutsatsen att ”den biopsykosociala modellen har varit till stor nytta för dem som forskar om hälsa och sjukdom”. .
Inom de begränsningar som jag beskriver i min artikel anser jag att BPS-paradigmet också är kliniskt användbart, när det förstås och tillämpas på rätt sätt. Jag vill tacka dr McHugh och Slavney för att de har utvecklat begreppet patientens ”livshistoria”, som gör det möjligt för läkaren att förstå och uppskatta patientens individualitet på ett empatiskt och humant sätt.

1. Engel GL. Behovet av en ny medicinsk modell: en utmaning för biomedicinen. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. Den kliniska tillämpningen av den biopsykosociala modellen. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Kommentarer till ”cykliska svängningar” av professor Hannah Decker: Psykiatrins underskattade ”fasta centrum”. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. Den biopsykosociala modellen för hälsa och sjukdom . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Kritisk granskning av den biopsykosociala modellen. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modeller inom vetenskapen: Avsnitt 2.4 Beskrivningar. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 27 februari 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Tillgänglig 19 januari 2020.

9. Bohr-modellen. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Tillgänglig 19 januari 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. Januari 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Tillgänglig den 19 januari 2020.

11. Kuhn T. De vetenskapliga revolutionernas struktur. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Vad Thomas Kuhn verkligen tänkte om vetenskaplig ”sanning”. Scientific American. 23 maj 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Tillgänglig den 19 januari 2020.

13. McGee MD. Uppvaknande och återhämtning. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. För borderline underaktiv sköldkörtel är läkemedelsbehandling inte alltid nödvändig. Harvard Health Publishing. October 9, 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Tillgänglig 19 januari 2020.

15. Clayton AH. Den biopsykosociala modellen för sexuell respons. Consultant 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Tillgänglig den 19 januari 2020.

.