Beskrivning

Acetabulära labrum är en kant av brosk som omger höftledsskålen. Skador på labrum kan bero på olika orsaker, bland annat trauma och degeneration. Labrala revor kan vara smärtsamma, men kan också upptäckas oavsiktligt vid bildundersökningar. Femoroacetabulärt impingement är ett kliniskt syndrom som är förknippat med labralrevor. Detta syndrom kännetecknas av benig överväxt av antingen lårbenet, bäckenet eller båda (figur 1). Dessa morfologiska avvikelser tros ge upphov till (eller åtminstone återspegla) onormal kontakt mellan det proximala lårbenet och acetabulum vid flexion och rotation av höften. Det har föreslagits att denna kontakt skadar labrum samt ledbrosket i själva höftleden.

Struktur och funktion

Labrum är en fibrokartilaginös struktur som omger acetabulumkanten (figur 2). I tvärsnitt är labrum triangulärt med en artikulär och kapsulär yta. Labrumkanten fungerar som en fördjupning av acetabulum, vilket ökar höftledens kontaktyta och därmed minskar trycket från broskets kontaktyta och ökar höftstabiliteten.

Traumat är en vanlig orsak till labrumrevor. Vanligtvis handlar det om en mekanism som resulterar i ett kraftfullt motstånd mot höftböjning (t.ex. tackling vid sparkar eller löpning).

Hipdysplasi och kapsellaxitet är förknippade med labrala revor, troligen genom att labrum utsätts för onormala krafter.

Femoroacetabulära impingementanatomi är också förknippad med labrala revor. Det är viktigt att skilja mellan ”femoroacetabulär impingement anatomi” – det vill säga den anatomiska morfologiska avvikelsen från det normala – och det kliniska syndromet femoroacetabulär impingement, som är kombinationen av den karakteristiska anatomin och de kliniska symptomen. Många människor har femoroacetabulär impingement anatomi utan symtom.

Femoroacetabulär impingement anatomi definieras i stort sett av benig överväxt av lårbenet vid femurhuvud-hals-övergången, som benämns ”Cam impingement” (figur 3), eller överväxt av acetabulära kanten, som benämns ”Pincer impingement” (figur 4). Både Cam och Pincer impingement kan förekomma samtidigt.

Cam impingement kännetecknas av ett icke-sfäriskt lårbenshuvud och minskad offset mellan huvud och hals. Under höftflexion kan det asfäriska femurhuvudet göra kontakt som skär av acetabulärbrosket och labrum. Labralskador vid Cam-deformitet uppstår oftast anterosuperiört, vid övergångszonen där labrum smälter in i det hyalina brosket.

Pincer impingement beror på acetabulär överväxt och ”övertäckning” av lårbenet. Onormal kontakt mellan den övervuxna acetabulära randen och lårbenshuvud-hals-övergången leder till revor i labrumsubstansen. Pincer-associerade labralrevor är också oftast i labrums anterosuperior kvadrant, även om en så kallad contrecoup brosklesion i posteroinferior acetabulum också kan hittas.

Patientpresentation

Patienter med labralrevor kan presentera sig med höftsmärta och kan notera klickande, låsande och poppande också. Hos nästan alla patienter är smärtan lokaliserad till den främre höften eller ljumsken.

Patienterna kan göra ett ”C-tecken” – greppa den drabbade höften med handen vilket indikerar både främre och bakre höftsmärta (Figur 5).

Vid fysisk undersökning kan flexion, adduktion och inre rotation (figur 6) framkalla symtom på en främre-superiör bristning medan abduktion och yttre rotation (figur 7) tenderar att framkalla smärta hos dem som har posteriora labralbristningar.

Dessa tester utförs när patienten ligger på rygg och höften och knäet är böjda till 90 grader.

Hippans rörelseomfång kan vara begränsat, särskilt i rotation, men detta är inte ett specifikt fynd.

Objektiva bevis

MRI är den känsligaste bilddiagnostiska metoden och den undersökning som är att föredra för att bedöma om det föreligger en chondral- eller labralskada (Figur 8).

Nu kan MRT ändå missa kliniskt betydelsefulla fynd. MRI arthrogram (MRT med kontrastmedel som injiceras i leden), är den undersökning som är det bästa valet för att identifiera labralrevor.

CT-undersökningar hjälper till att bättre karakterisera de beniga deformiteterna vid femoroacetabulärt impingement och underlättar den kirurgiska planeringen.

De flesta patienter med labralrevor (85 % eller mer) har någon röntgenologisk abnormitet. Det vill säga, labralrevor förekommer sällan i höfter med normal benanatomi. Även om normalitet inte utesluter diagnosen gör den alltså den mindre sannolik.

(Observera att konstaterandet att de flesta patienter med labralbristningar har någon radiografisk abnormitet inte betyder att dessa abnormiteter orsakar bristen. För det första kan det finnas många personer med dessa avvikelser som inte har en reva. Den andra möjligheten är att den radiografiska avvikelsen, t.ex. benöverväxt, orsakas av labralreva och inte tvärtom.)

Initial radiografisk utvärdering av patienter med symtom som tyder på femoroacetabulärt impingement eller labralpatologi bör bestå av en främre posteriora bäcken- och lateral höftfilm. Grodben eller korsbord kan också användas. En 45 grader Dunn lateral (höften böjd till 45 grader och abducerad 20 grader) ger dock den mest avslöjande bilden av en potentiell femoroacetabulär impingementdeformitet.

Mångfaldiga studier som fokuserar på prevalensdata vid femoroacetabulärt impingement har visat att 24-50 % av asymptomatiska patienter har radiografiska tecken på femoroacetabulärt impingement. Dessa data understryker vikten av att kliniskt korrelera bildbehandling när man bedömer en patient som kan ha femoroacetabulärt impingement.

I Cam impingement är alfavinkeln ett vanligt använt kvantitativt mått på deformationen. Denna vinkel bestäms genom att placera en cirkel över lårbenshuvudet med en linje från cirkelns centrum till lårbenshalsens centrum och en annan linje från cirkelns centrum till den första punkten i den överlägsna korsningen mellan huvud och hals (figur 9 och 10).

Desto större vinkeln mellan dessa två linjer är, desto större och allvarligare är kamlesionen. Det finns dock inget exakt kriterievärde för alfavinkeln som definierar patologisk abnormitet och (intressant nog) nämns alfavinkeln inte i den ursprungliga artikeln i Clinical Orthopaedics and Related Research som beskriver femoroacetabulärt impingement.

Alphavinklar är mest exakta när de erhålls från speciella MRT-skanningar som kontrollerar för höftrotation.

Radiografier vid impingement av Pincer-typ avslöjar acetabulär övertäckning på AP-bäckenplanskildringen. Det kan också förekomma retroversion av lårbenshalsen.

Ett klassiskt fynd av Pincer impingement på grund av acetabulär retroversion är crossover-tecknet, där den främre kanten av acetabulum korsar linjen av den bakre aspekten av kanten före den laterala aspekten av acetabulum

Center edge angle är ett annat mått som används för att bedöma om acetabulär övertäckning leder till Pincer typ impingement.

Epidemiologi

Labralrevor har den högsta incidensen hos patienter med acetabulär dysplasi.

Cam impingement anatomi ses oftare hos unga män. Pincer-läsioner ses oftare hos medelålders kvinnor.

Den vanligaste subtypen av femoroacetabulärt impingement är kombinerad, eller en komponent av både Cam- och Pincer-impingement.

Nödvändigt att säga att alla anatomiska mått, inklusive rundheten på proximala lårbenet och mängden främre acetabulär täckning ligger på ett kontinuum, utan något perfekt kriterium som skiljer normalt från onormalt. Med en tillräckligt slapp definition har nästan alla människor någon grad av femoroacetabulär impingement anatomi.

Differentiell diagnos

Det finns många patologier som kan leda till smärta i höft eller ljumske. Extraartikulära skador på muskler och senor är den vanligaste källan till höft- och ljumsksmärta hos unga aktiva vuxna. Man måste alltså ta hänsyn till muskelförsträckningar och tendinopatier.

Snabb höft kan ge symtom som liknar mekanisk höftsmärta som ses vid femoroacetabulärt impingement eller labralreva. Bursitis, särskilt iliopectineal bursitis, ger ljumsksmärta och ökad smärta vid höftböjning.

Neuropatier bör också inkluderas i differentialdiagnosen vid höft-/ ljumsksmärta. Även om obturator- eller ilioinguinalnerven kan orsaka obehag i ljumsken är dessa tillstånd ofta förknippade med parestesier eller neurologiska symtom.

Stressfrakturer i lårbenshalsen och pubic rami måste också övervägas hos patienter som uppvisar höft-/ ljumsksmärta, särskilt hos tunna långdistanslöpare.

Osteitis pubis (inflammation i pubis symphysis) och överansträngningar i ljumskmuskeln (även känd som atletisk pubalgi eller ”sportbråck”) kan orsaka smärta i höften som liknar den vid labralbråck.

Hälftartros kan orsaka ljumsksmärta, särskilt hos äldre patienter.

Röda flaggor

En stressfraktur i lårbenshalsen kan vara källan till de aktuella besvären och bör inte missas. Smärta som är relaterad till aktivitet och inte förändras av höftledens position bör öka misstanken om denna diagnos, särskilt hos patienter med risk för stressfrakturer.

Behandlingsalternativ och resultat

Nonoperativ behandling, centrerad på vila, antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel och sjukgymnastik, bör vara den initiala behandlingen för de flesta patienter med labralbristningar. Även om inget universellt sjukgymnastikregemente har definierats har rehabiliteringsplaner som fokuserar på höftstyrka och rörlighet i kombination med hållning och kärnstyrka ett intuitivt tilltal.

Intraartikulära höftinjektioner kan övervägas, men deras effektivitet har inte bevisats. Avsaknad av svar på en preoperativ injektion är prediktivt för dåliga kirurgiska resultat på kort sikt.

Operativ behandling av labrala rivningar kan innebära labralresektion, refixering eller rekonstruktion av mjuk vävnad. Studier har dock visat att labralrefixering ger bättre resultat och minskad broskdegeneration i jämförelse med resektion.

På grund av den höga prevalensen av femoroacetabulär impingement-morfologi hos asymptomatiska patienter är det i bästa fall spekulativt att föreslå att någon behandling bör sättas in i namn av att förändra risken för artrit senare i livet. Det kan vara rimligare att ta itu med femoroacetabulära impingementdeformiteter när man opererar för att reparera labrum: osteoplastik av Cam-deformiteten eller resektion av Pincer-lesionen kan väljas.

Riskfaktorer och prevention

Hipdysplasi är den vanligaste orsaken/riskfaktorn för att utveckla en labralbristning.

Enligt den klassiska rapporten om femoroacetabulärt impingement ”upplever patienter med annars normal eller nästan normal anatomisk struktur i höften impingement som ett resultat av att höften utsätts för överdriven och suprafysiologisk ROM.”

En historia av en glidande epifys kan leda till retroversion av lårbenshalsen och göra att patienterna löper risk för Cam impingement. På samma sätt predisponerar acetabulär protrusion och coxa profunda patienter för Pincer impingement.