CHICAGO – En missfärgad nagel kan få till och med erfarna dermatologer att tveka: Är orsaken exogen? Svamp eller bakterier kanske? Kan det vara ett subungualt melanom? Bör man följa den, klippa den eller göra en biopsi? Shari Lipner, MD, beskrev ett rationellt tillvägagångssätt för utvärdering av longitudinella melanonychier under en session med fokus på nagelsjukdomar vid American Academy of Dermatology sommarmöte.

Dr. Shari Lipner

Sessionen kom efter en nyligen genomförd rikstäckande undersökning av Dr Lipner och hennes medarbetare som frågade dermatologer i olika praktikstadier hur säkra de var på diagnosen och hanteringen av melanonychia. ”På det hela taget var de inte särskilt säkra alls”, säger Dr Lipner, chef för nagelavdelningen vid Cornell University, New York.

Om 142 dermatologer med utbildning i dermatologi samt 58 yngre och 199 äldre behandlande dermatologer utförde endast 18,2 % nagelundersökningar vid varje besök, och de flesta (58 %) tittade bara på naglarna under den totala hudundersökningen av kroppen. Över hälften (62 %) av de läkare som var AT-läkare rapporterade att de inte kände sig säkra på att diagnostisera och hantera melanonychier, medan den siffran sjönk till 8,6 % för de överordnade behandlande läkarna. Ändå var de flesta överläkare (64,3 %) bara ”ganska säkra” på sina kunskaper om melanonychia (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Tools of the trade

Dermoskopi kan vara ett ovärderligt verktyg för att fastställa orsaken till longitudinell melanonychia (LM). ”Kontaktdermoskopi är till hjälp, så jag har alltid ultraljudsgel tillgänglig”, säger Dr Lipner. ”Gelen gör nageln till en mer plan yta”, vilket underlättar exakt visning. Andra användbara verktyg är en dubbelverkande nagelklippare, som enligt henne är en värdefull investering.

Då patienter som är oroliga för en av sina naglar ofta kommer till sitt möte med nagellack kvar på de andra naglarna, har dr Lipner alltid nagelborttagningsdynor tillgängliga på kontoret. Det är viktigt att kunna se alla naglar, säger hon, men hon och hennes medarbetare, inklusive förstaförfattaren Pierre Halteh, MD, som då var läkarstuderande vid Cornell, upptäckte i sin undersökning att ”få läkare (32/402; 8 %) bad sina patienter att ta bort nagellack vid varje besök”.”

Nonmelanocytära orsaker till LM

Longitudinella melanonychier kan ha en icke-melanocytär etiologi, som kan sträcka sig från subunguala hematom till pseudomonas- och svampinfektioner till exogent pigment.

Samt sett är subunguala hematom den vanligaste orsaken till melanonychier, även om longitudinella hematom inte är vanligt förekommande. Ju mer avlägset det orsakande traumat är, desto mörkare är den subunguala missfärgningen, säger Dr Lipner. ”Dermoskopi är mycket användbart” för subunguala hematom, som vanligtvis visar ett homogent mönster, även om ”man också kan se perifera blekningar, ränder och periunguala blödningar”, tillade hon.

Det är viktigt att övervaka dessa patienter ”eftersom melanom kan blöda”, sade hon. Fotografering på kontoret, eller till och med bilder som tas av patienterna, kan användas för att spåra hematomet till upplösning.

När man tänker på exogena pigmentkällor kan, förutom ledtrådar från anamnesen, ett tips vara att det proximala nagelfalsen också är missfärgat, påpekade Dr Lipner. Ett stort antal vanliga och mindre vanliga syndare kan dyka upp, bland annat från tjära, tobak, henna och andra hårfärger, kaliumpermanganat och till och med tidningsutskrifter, sade hon. Med en exogen källa kan en noggrann klinisk och dermoskopisk undersökning visa att pigmentet inte sträcker sig hela vägen proximalt till lunula, även om det kan följa konturerna av det proximala nagelfalsen.

När svamp är orsaken till LM är bandet ofta bredare proximalt och smalnar av distalt, konstaterade Dr Lipner. Medan Trichophyton rubrum var. nigricans är en känd bov är kan icke-matofyter, såsom Neoscytalidium dimidiatum, också orsaka en LM som ofta löper längs de proximala och laterala nagelfalsarna. ”För att ställa diagnosen är det bra att skicka ett klipp till dermatopatologen”, säger hon. Hyphae kan ofta ses vid färgning och odling, sade hon. Polymeraskedjereaktion ”är också möjlig och mycket användbar för dessa icke-matofyter.”

Bakteriell kolonisering av nagelbädden kan vara en orsak till LM. Patogener kan inkludera Pseudomonas aeruginosa, som ofta kommer att visa den karakteristiska grönaktiga färgen. Klebsiella- och Proteus-arter kan resultera i mer av en gråsvart missfärgning. En historia av vått arbete, såsom jordbruk och andra jordbruks- och mejeriyrken samt hushållsarbete, ökar risken för bakteriekolonisering.

Sällan kommer en bakteriell etiologi att resultera i missfärgning som börjar vid det laterala nagelfalsen eller vid sammanfogningen av det proximala och det laterala nagelfalsen. Dermoskopi kommer att visa oregelbunden blekning av missfärgningen mot den mediala sidan av nageln, och gramfärgning av drabbade klippningar kommer att visa gramnegativa stavar.