Abstract

Rhabdomyolysis är ett sällsynt tillstånd som orsakas av att proteiner från skadade muskelceller kommer in i blodet och skadar njurarna. Vanliga symtom på rhabdomyolys är muskelsmärta och trötthet i samband med mörk urin; njurskador är ett vanligt symtom hos dessa patienter. Vi presenterar ett fall av en 23-årig kvinna som uppvisade myalgi i de övre extremiteterna orsakad av lågintensiv och högrepetitionell träning. Hon diagnostiserades och behandlades framgångsrikt för ansträngningsrelaterad rhabdomyolys. Patienten hade ingen betydande sjukdomshistoria som skulle kunna framkalla detta tillstånd. Vi uppmanar akutsjukvården att observera och övervaka patienter som klagar på myalgi för att säkerställa att de inte lider av rhabdomyolys även i atypiska fall.

1. Fallstudie

Tre dagar före ankomsten till akutmottagningen ansträngde sig en vältränad 23-årig kvinnlig patient genom bicepscurls med låg intensitet och hög repetition med 10-15 lb vikter efter ett uppehåll på flera månader. Patienten rapporterade att hon använde kreatintillskott i samband med sin träning. Följande dag märkte hon en stor ömhet med spänningar i de övre extremiteterna, särskilt i bicepsen. Patienten rapporterade att hon inte kunde sträcka ut armarna helt och hållet och kommenterade att hennes urin var mycket mörk och ”tefärgad”. Hon förnekade förekomsten av dysuri, feber, frossa, bröstsmärta och buksmärta. Patienten rapporterade dock mild parestesi i armarna före intagningen på sjukhuset, med förbättring före undersökningen.

Vid omedelbar fysisk undersökning hade patienten förhöjt blodtryck (142/115). Hennes biceps var framträdande och spända och hade en lätt känselförlust och hennes urin motsvarade beskrivningen av att vara ”tefärgad”. Informationen från patientens anamnes och fysiska undersökning tydde starkt på att patienten led av rhabdomyolys.

Efter arbetsdiagnosen rapporterade laboratoriet att patientens kreatinkinasnivåer i blodet var 156 339 U/L och urinanalysen visade 3+ blod och 1 RBC. Förekomsten av blod utan RBC i urinen är förenlig med diagnosen rhabdomyolys. Patienten började behandlas för rhabdomyolys med aggressiv vätskeåterupplivning och strikt övervakning av urinintag och urinuttag. Dessa åtgärder ledde till en nedåtgående trend av hennes kreatinkinasnivåer till 68,4281 U/L. Genom aggressiv vätskeåterupplivning nådde patientens kreatinkinasnivåer en platå med en kreatinkinasnivå på 16 245 U/L närmast före utskrivningen. Patienten skrevs ut fyra dagar efter intagningen. Under hela sjukhusvistelsen var hon hemodynamiskt stabil, trots den inledande inskrivningen på intensivvårdsavdelningen.

Med hjälp av korrelationen mellan laboratoriefynden, patientens historia och den fysiska undersökningen har vi belägg för att tro att vi lyckades identifiera och behandla ett allvarligt fall av ansträngningsrelaterad rabdomyolys som förvärvats genom lågintensiv och högrepetitionsövning .

2. Diskussion

Rhabdomyolys är en sjukdom som orsakas av en snabb nedbrytning av muskelvävnad som släpps ut i blodet. Myoglobin, ett komponentprotein i skelettmuskelvävnad, kan i stora mängder orsaka njursvikt genom att ackumuleras i njurarna och förhindra att detta organ fungerar korrekt . Nedbrytning av muskelvävnad kan orsakas av en mängd olika aktiviteter, t.ex. intensiv muskelbelastning, krosstrauma, elstötar och droganvändning . Patienter som utvecklar rhabdomyolys känner ofta extrem smärta i det område där musklerna dör och uppvisar mörk och koncentrerad urin samt illamående, koncentrationssvårigheter, svaghet eller trötthet. Om de behandlas snabbt är behandlingsresultatet positivt.

Rhabdomyolys förknippades för första gången med njursvikt i en rapport skriven av Bywaters och Beall under slaget om Storbritannien 1940 . De noterade att patienter som krossades under förstörd infrastruktur drabbades av njursvikt även i fall där patienternas njurar inte skadades. Bywaters och Beall upptäckte att myoglobin, ett järn- och syrebindande protein som finns i muskelfibrer, hade ackumulerats i blodet till högre nivåer än vad som kunde filtreras av njurarna. Myoglobinet började sedan samlas och ledde till akut njursvikt.

Sjukdomen är ganska sällsynt i den allmänna befolkningen och förekom hos cirka 0,0001 % (25/25 miljoner) av patienterna mellan 1990 och 1999 . Tidiga studier av rhabdomyolys möjliggjordes genom att undersöka offer för naturkatastrofer och trauman, men många studier har genomförts som visar att extrem muskelbelastning också kan orsaka sjukdomen. I en retrospektiv studie från 2015 från 2007 till 2013 granskade Dr Imstepf et al. akutmottagningar efter träningspass och undersökte patientincidenter. De fann att 45 % av de inlagda patienterna var mellan 17 och 30 år gamla, och mängden rhabdomyolys var en liten del av det totala antalet inlagda patienter. Tillsammans med de senaste uppgifterna tyder denna fallstudie på att unga patienter drabbas av en betydande del skador från träning och att det inom populationen finns patienter som lider av rabdomyolys .

Attleter, både professionella och amatörer, är mottagliga för rabdomyolys efter att ha deltagit i extrema träningsrutiner. Den överdrivna nedbrytningen av muskler som orsakas av intensivt tyngdlyftning frigör myoglobin i blodomloppet och kan leda till ackumulering i njurarna . Denna risk är för närvarande accepterad inom det medicinska samfundet för patienter som är hardcore idrottare som lyfter stora mängder vikt. Det fall vi presenterade visar dock att allvarlig muskelspänning inte behöver orsakas av tunga vikter för att utvecklas till rhabdomyolys; att lyfta lätta vikter med många repetitioner kan orsaka tillräckligt mycket muskelnedbrytning för att framkalla rhabdomyolys också.

Träning med låga vikter och många repetitioner kan orsaka lika stor påfrestning på muskelfibrerna som träning med höga vikter. Huvudorsaken till rhabdomyolys, den extrema nedbrytningen av muskelfibrerna och frigörandet av myoglobin i blodomloppet kan i själva verket orsakas av många faktorer . Läkare bör koncentrera sig på att titta på symtom och bör inte bortse från den potentiella diagnosen rhabdomyolys när en idrottsman erkänner att han eller hon använder låga viktmängder i sin träningsrutin eller förnekar att han eller hon använder tunga vikter. Akutläkare bör lägga till övervägandet av rhabdomyolys i sina protokoll när en patient presenterar sig med myalgi, trötthet, svaghet och andra symtom som är förknippade med denna sjukdom.

Som beskrivet med den 23-åriga kvinnliga patienten kan myalgi orsakad av lågintensiv träning leda till rhabdomyolys. När en patient uppvisar svår myalgi i extremiteterna bör laboratorietester beställas för att kontrollera kreatinnivåerna i blodet för att avgöra om patienten kan ha rhabdomyolys . Patienter som uppfyller kriterierna för möjlig rhabdomyolys bör ges intravenös vätska och övervakas i 24 till 48 timmar .

3. Slutsats

Och även om ansträngningsrelaterad rhabdomyolys vanligen orsakas av träning med stor vikt kan sjukdomen också orsakas av träning med låg vikt, vilket visas i detta fall. Det är intensiteten i träningen, inte mängden vikt som används, som kan orsaka rhabdomyolys. Läkare måste vara medvetna om detta när de undersöker patienter som klagar över muskelsmärta och svaghet i samband med rhabdomyolys. Den primära orsaken till sjukdomen är muskeldöd, som kan orsakas på ett otal olika sätt.

Intressekonflikt

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.