Generaliserad lymfadenopati

Generaliserad lymfadenopati definieras som en förstoring av mer än två icke sammanhängande lymfkörtelgrupper. En grundlig anamnes och fysisk undersökning är avgörande för att fastställa en diagnos. Orsaker till generaliserad lymfadenopati inkluderar infektioner, autoimmuna sjukdomar, maligniteter, histiocytoser, lagringssjukdomar, benign hyperplasi och läkemedelsreaktioner.

Infektioner

Generaliserad lymfadenopati är oftast associerad med systemiska virusinfektioner.

Infektiös mononukleos resulterar i utbredd adenopati.

Roseola infantum (orsakat av humant herpesvirus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella och adenovirus orsakar alla generaliserad lymfadenopati.

Humant immunbristvirus (HIV) är ofta förknippat med generaliserad adenopati, vilket kan vara det presenterande tecknet. Barn med hiv löper också en ökad risk för tuberkulos.

Och även om de vanligen är förknippade med lokaliserad nodförstoring, uppvisar vissa bakterieinfektioner generaliserad adenopati. Exempel är tyfoidfeber orsakad av Salmonella typhi, syfilis, pest och tuberkulos. Mindre vanliga bakterieinfektioner, inklusive de som orsakas av endokardit, resulterar i generaliserade lymfadenopatier.

I en ultraljudsundersökning fann Bélard et al att 46 av 102 pediatriska patienter (45 %) med mikrobiologiskt bekräftad eller kliniskt diagnostiserad lungtuberkulos hade abdominell lymfadenopati som tydde på abdominell tuberkulos. Detta tyder på att abdominal tuberkulos hos barn är en vanlig komplikation till lungtuberkulos.

Maligna etiologier

Oro för maligna etiologier driver ofta fram ytterligare diagnostiska tester hos barn med adenopati. Malignitet är ofta förknippad med konstitutionella tecken, t.ex. feber, anorexi, ospecifik värk och smärta, viktnedgång och nattsvettningar. De akuta leukemierna och lymfomen uppvisar ofta dessa ospecifika fynd.

Generaliserad lymfadenopati förekommer vid diagnosen hos två tredjedelar av barnen med akut lymfoblastisk leukemi (ALL) och hos en tredjedel av barnen med akut myeloblastisk leukemi (AML). Avvikelser i perifera blodvärden leder vanligen till rätt diagnos. Lymfomen uppvisar oftare regional lymfadenopati, men generaliserad lymfadenopati förekommer.

Konstitutionella tecken och symtom som observeras vid leukemier är mindre tillförlitliga fynd vid lymfom. Endast en tredjedel av barnen med Hodgkins sjukdom och 10 % med non-Hodgkinlymfom uppvisar dem. Maligniteter uppvisar vanligtvis noder som tenderar att vara fastare och mindre rörliga eller matta; detta fynd kan dock vara missvisande. Benigna reaktiva lymfkörtlar kan vara förknippade med fibrotiska reaktioner som gör dem fasta.

Slagersjukdomar

Generaliserad lymfadenopati är en viktig manifestation av lipidlagersjukdomarna. Vid Niemann-Pick-sjukdomen ansamlas sfingomyelin och andra lipider i mjälte, lever, lymfkörtlar och CNS. Vid Gauchers sjukdom leder ansamlingen av glukosylceramid till att mjälte, lymfkörtlar och benmärg blir överfyllda. Även om utbredd lymfadenopati är vanlig, finns det vanligen ytterligare fynd, t.ex. hepatosplenomegali och utvecklingsförsening vid Niemann-Pick-sjukdomen och bloddyscrasier vid Gauchers sjukdom. Dessa diagnoser fastställs genom leukocytbestämning.

Läkemedelsreaktioner

Biverkningar av läkemedel kan orsaka generaliserad lymfadenopati. Inom ett par veckor efter initiering av fenytoin upplever vissa patienter ett syndrom med regional eller generaliserad lymfkörtelförstoring, följt av ett allvarligt makulopapulärt utslag, feber, hepatosplenomegali, gulsot och anemi. Dessa symtom avtar 2-3 månader efter utsättning av läkemedlet. Flera andra läkemedel är inblandade i liknande symtomatologi, inklusive mefenytoin, pyrimetamin, fenylbutazon, allopurinol och isoniazid.

Andra icke-neoplastiska etiologier

Sällsynta icke-neoplastiska orsaker till generaliserad lymfadenopati är bland annat Langerhans-cellshistiocytos och Epstein-Barr-virus (EBV)-associerad lymfoproliferativ sjukdom. Autoimmuna etiologier inkluderar juvenil reumatoid artrit, som ofta uppvisar adenopati, särskilt under sjukdomens akuta faser. Sarkoidos och graft versus host disease bör också övervägas.

Regional lymfadenopati

Regional lymfadenopati innebär förstoring av en enskild nod eller flera sammanhängande nodala regioner. Lymfkörtlarna är grupperade i grupper över hela kroppen och är koncentrerade till huvudet och halsen, axillerna, mediastinum, buken och längs extremiteternas kärlstammar. Varje grupp dränerar lymfan från en viss region i kroppen. Kunskap om mönstret för lymfedränering hjälper till att fastställa etiologin.

Cervikal lymfadenopati

Cervikal lymfadenopati är ett vanligt problem hos barn. Cervikala noder dränerar tungan, det yttre örat, parotidkörteln och djupare strukturer i halsen, inklusive struphuvudet, sköldkörteln och luftstrupen. Inflammation eller direkt infektion i dessa områden orsakar efterföljande svullnad och hyperplasi i deras respektive nodgrupper. Adenopati är vanligast i cervikala noder hos barn och är vanligen relaterad till infektiösa etiologier. Lymfadenopati posteriort till sternokleidomastoideum är vanligtvis ett mer illavarslande fynd, med högre risk för allvarlig underliggande sjukdom.

Infektiösa etiologier inkluderar följande:

• Cervikal adenopati är ett vanligt förekommande inslag vid många virusinfektioner. Infektiös mononukleos visar sig ofta med bakre och främre cervikal adenopati. Fasta ömma knutor som inte är varma eller erytematösa kännetecknar denna lymfkörtelförstoring. Andra virala orsaker till cervikal lymfadenopati är adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus och CMV. Vid herpes gingivostomatit återspeglar imponerande submandibulär och submental adenopati omfattningen av oral involvering.

• Bakteriella infektioner orsakar cervikal adenopati genom att de dränerande noderna reagerar på lokal infektion eller genom att infektionen lokaliseras i själva noden som en lymfadenit. Bakterieinfektion resulterar ofta i förstorade lymfkörtlar som är varma, erythematösa och ömma. Lokaliserad cervikal lymfadenit börjar vanligtvis som förstorade, ömma och sedan fluktuerande noder. Den lämpliga behandlingen av en suppurativ lymfkörtel innefattar både antibiotika och snitt och dränering. Antibiotikabehandling bör alltid omfatta täckning för Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes.

• Inför patienter med cervikal adenopati ska man avgöra om patienten nyligen eller kontinuerligt har haft ont i halsen eller öronvärk. Undersök orofarynx, med särskild uppmärksamhet på det bakre farynxet och tandställningen. Den klassiska manifestationen av grupp A-streptokockfaryngit är halsont, feber och främre cervikal lymfadenopati. Andra streptokockinfektioner som orsakar cervikal adenopati är bland annat otitis media, impetigo och cellulit.

• Atypiska mykobakterier orsakar subakut cervikal lymfadenit, med stora och indurerade men inte ömma noder. Det enda definitiva botemedlet är avlägsnande av den infekterade knutan.

• Mycobacterium tuberculosis kan manifestera sig med en suppurativ lymfkörtel som är identisk med den för atypiska mykobakterier. Intradermala hudtester kan vara tvetydiga. En biopsi kan vara nödvändig för att fastställa diagnosen.

• Catscratch disease, som orsakas av Bartonella henselae, uppvisar subakut lymfadenopati ofta i cervikalregionen. Sjukdomen utvecklas efter att det infekterade sällskapsdjuret (vanligen en kattunge) inokulerar värden, vanligen genom en repa. Ungefär 30 dagar senare utvecklas feber, huvudvärk och illamående tillsammans med adenopati som ofta är ömtålig. Flera lymfkörtelkedjor kan vara involverade. Suppurativ adenopati förekommer hos 10-35 % av patienterna. Antibiotikabehandling har inte visat sig förkorta förloppet.

Noninfektiösa etiologier inkluderar följande:

• Maligna barndomstumörer utvecklas i huvud- och halsregionen i en fjärdedel av fallen. Under de första sex levnadsåren är neuroblastom, leukemi, non-Hodgkinlymfom och rhabdomyosarkom (i fallande ordning) vanligast i huvud- och halsregionen. Hos barn äldre än 6 år dominerar både Hodgkins sjukdom och non-Hodgkinlymfom. Barn med Hodgkins sjukdom uppvisar cervikal adenopati i 80-90 % av fallen jämfört med 40 % av barnen med non-Hodgkin lymfom.

• Kawasakis sjukdom är en viktig orsak till cervikal adenopati. Dessa barn har feber i minst fem dagar och cervikal lymfadenopati är ett av de fem diagnostiska kriterierna (varav fyra är nödvändiga för att fastställa diagnosen).

I en litteraturgenomgång av Deosthali et al. fann man att ospecifik, godartad etiologi var den vanligaste diagnosen (67,8 %) för cervikal lymfadenopati hos barn. De näst vanligaste etiologierna var Epstein-Barr-virus (8,86 %), malignitet (4,69 %) och granulomatös sjukdom (4,06 %), där non-Hodgkin-lymfom var det vanligaste maligna tillståndet (46,0 %) och tuberkulos den vanligaste granulomatösa sjukdomen (73,4 %).

Submaxillär och submental lymfadenopati

Dessa noder dränerar tänderna, tungan, tandköttet och buccalslemhinnan. Deras förstoring är vanligtvis resultatet av lokaliserad infektion, såsom faryngit, herpetisk gingivostomatit och tandabscess.

Occipital lymfadenopati

Occipitala noder dränerar den bakre delen av hårbotten. Dessa noder är palpabla hos 5 % av friska barn. Vanliga etiologier för occipital lymfadenopati är tinea capitis, seborrheisk dermatit, insektsbett, orbital cellulit och pedikulos. Virala etiologier är bland annat röda hund och roseola infantum. Sällan kan occipital lymfadenopati noteras efter enukleation av ögat för retinoblastom.

Preaurikulär lymfadenopati

Preaurikulära noder dränerar konjunktiva, huden på kinden, ögonlocken och den temporala regionen av hårbotten och är sällan palpabla hos friska barn. Det okuloglandulära syndromet består av svår konjunktivit, hornhinnesulceration, ögonlocksödem och ipsilateral preaurikulär lymfadenopati. Chlamydia trachomatis och adenovirus kan orsaka detta syndrom.

Mediastinal lymfadenopati

Mediastinallymfkörtlar dränerar de thorakala inälvorna, inklusive lungor, hjärta, thymus och thorakal esofagus. Eftersom dessa noder inte kan påvisas direkt vid fysisk undersökning måste deras förstoring bedömas indirekt. Supraklavikulär adenopati är ofta associerad med mediastinal adenopati. Mediastinala noder kan orsaka hosta, väsande andning, dysfagi, erosion av luftvägarna med hemoptys, atelektas och obstruktion av de stora kärlen, vilket utgör superior vena cava-syndromet. Luftvägskompromiss kan vara livshotande.

Mediastinal lymfadenopati är vanligtvis ett tecken på allvarlig underliggande sjukdom. Mer än 95 % av de mediastinala massorna orsakas av tumörer eller cystor. Lymfom och akut lymfoblastisk leukemi är de vanligaste etiologierna och involverar vanligtvis främre mediastinum. Dessa maligniteter är förknippade med en hög risk för superior vena cava-syndrom och är förknippade med flera potentiellt livshotande komplikationer, enligt följande:

• Faran för sedering av patienterna, särskilt i ryggläge för skanningar och ingrepp (Liggande läge kan faktiskt vara säkrare.)

• Risken vid intubation av dessa patienter, vanligtvis vid biopsi eller placering av en central venkateter

• Risken för kardiovaskulär kollaps under allmän anestesi på grund av komprimering av det venösa återflödet eller på grund av tidigare odiagnostiserade pleurautgjutningar

• Risken för att förlora förmågan att fastställa en patologisk diagnos på grund av användning av steroider eller strålbehandling

Inte som de flesta andra adenopatier, är mediastinal lymfadenopati mindre ofta ett resultat av infektion. Infektioner involverar ofta hilarregionen och inkluderar histoplasmos, koccidioidomykos och tuberkulos.

Nonlymphoida mediastinala tumörer kan förväxlas med adenopati. Dessa inkluderar neurogena tumörer (som vanligtvis finns i det bakre mediastinumet), könscellstumörer och teratom.

Nonneoplastiska tillstånd kan också förväxlas med mediastinal adenopati. Dessa inkluderar den typiskt stora thymus hos ett barn, substernala sköldkörtelkörtlar, bronkogena cystor och avvikelser i de stora kärlen.

Supraklavikulär lymfadenopati

Supraklavikulära noder dränerar huvudet, halsen, armarna, den ytliga thoraxen, lungorna, mediastinum och buken. Vänster supraklavikulära noder återspeglar även intraabdominell dränering och förstoras som svar på maligniteter i denna region. Detta gäller särskilt när adenopati i denna region uppträder i avsaknad av annan cervikal adenopati.

Högra supraklavikulära noder dränerar lungan och mediastinum och förstoras vanligen vid intrathorakala lesioner.

Seriös underliggande sjukdom är vanlig hos barn med supraklavikulär adenopati och förtjänar alltid ytterligare utvärdering. Potentialen för malignitet kräver perifer blodstatus, hudtest för tuberkulos och kemiska undersökningar, inklusive urinsyra, laktatdehydrogenas, kalcium (Ca), fosfor (P) och undersökningar av njur- och leverfunktion. Röntgenundersökning av bröstkorgen och eventuellt datortomografi är indicerat.

Flera viktiga infektioner kan förekomma vid supraklavikulär adenopati, inklusive tuberkulos, histoplasmos och koccidioidomykos.

Främre lymfkörtelbiopsi bör övervägas hos barn med supraklavikulär adenopati.

Axillär lymfadenopati

Axillära lymfkörtlar dränerar handen, armen, laterala bröstet, bukväggarna och den laterala delen av bröstet.

En vanlig orsak till axillär lymfadenopati är kattsjuka. Lokal axillär hudinfektion och irritation är ofta förknippade med lokal adenopati. Andra etiologier är nyligen genomförda vaccinationer i armen (särskilt med bacille Calmette-Guerin-vaccin), brucellos, juvenil reumatoid artrit och non-Hodgkin lymfom.

Hidradenitis suppurativa är ett tillstånd med förstorade känsliga lymfkörtlar som vanligtvis drabbar barn med fetma och orsakas av återkommande abscesser av lymfkörtlar i axillärkedjan. Etiologin är okänd och behandlingen kan omfatta antibiotika. Många patienter behöver incision och dränering.

Abdominal lymfadenopati

Abdominalnoderna dränerar de nedre extremiteterna, bäckenet och bukorganen. Även om abdominal adenopati vanligtvis inte kan påvisas vid fysisk undersökning är buksmärta, ryggvärk, ökad urinfrekvens, förstoppning och tarmobstruktion sekundärt till intussusception möjliga presentationer.

Mesenterisk adenopati tros ha viral etiologi och kännetecknas av buksmärta i högra nedre kvadranten som orsakas av knutförstoring i närheten av den ileoccekaliska klaffen. Det kan vara svårt att skilja mesenterisk adenit från blindtarmsinflammation.

Mesenterisk adenopati kan orsakas av non-Hodgkinlymfom eller Hodgkins sjukdom.

Tyfosfeber och ulcerös kolit är andra etiologier till mesenterisk adenopati.

Iliac- och inguinallymfadenopati

De nedre extremiteterna, perineum, skinkorna, genitalierna och den nedre bukväggen dräneras till dessa noder. De är vanligtvis palpabla hos friska barn, även om de vanligtvis inte är större än 1-1,5 cm i diameter. Regional lymfadenopati orsakas vanligtvis av infektioner, men insektsbett och blöjdermatit är också vanliga. Icke-lymfoida massor som kan förväxlas med adenopati inkluderar bråck, ektopiska testiklar och lipom.

Outline – Etiologier av lymfadenopati

I. Generaliserad lymfadenopati

1. Infektioner

   1. Virala

      • Gemensamma infektioner i de övre luftvägarna

      • Infektiös mononukleos

      • CMV

      • Hepatit A, B, och C

      • Förvärvat immunbristsyndrom

      • Rubella

      • Varicella

      • Maselsjuka

   2. Bakteriella

      • Septicemi

      • Tyfosfeber

      • Tuberkulos

      • Syfilis

      • Pest

   3. Protozoer –

   Toxoplasmosis

2. Svamp – Koccidioidomykos

II. Regional lymfadenopati

1. Cervikal

   1. Viral övre luftvägsinfektion

   2. Infektiös mononukleos

   3. Rubella

   4. Kattkråksjuka

   5. Streptokockfaryngit

   6. Akut bakteriell lymfadenit

   7. Toxoplasmos

   8. Tuberkulos/atypisk mykobakterieinfektion

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Kawasakis sjukdom

2. Submaxillär och submental

   1. Oral- och tandinfektioner

   2. Akut lymfadenit

3. Occipital

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Sekundär till lokal hudinfektion

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preauricular

   1. Lokal hudinfektion

   2. Chronisk ögoninfektion

   3. Kattkråka sjukdom

5. Mediastinal

   1. Akut lymfoblastisk leukemi

   2. Lymphoma

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Koccidioidomycos

6. Supraklavikulärt

   1. Lymphoma

   2. Tuberkulos

   3. Histoplasmos

   4. Koccidioidomycos

7. Axillär

   1. Lokal infektion

   2. Kattsjuka

   3. Brucellos

   4. Reaktioner på vaccinationer

   5. Lymphoma

   6. Jugendlig reumatoid artrit

8. Abdominal

   1. Akut mesenterisk adenit

   2. Lymphoma

9. Inguinal

   1. Lokal infektion

   2. Diaper dermatit

   3. Insektsbett

   4. Syfilis

   5. Lymphogranuloma venereum