7 Modifierad McBrides bunionektomi

John Campbell

Abstract

Modifierad McBrides bunionektomi är ett användbart ingrepp för att korrigera hallux valgus (bunkern). Även om det ursprungligen beskrevs som en isolerad teknik är det mycket vanligare att det utförs i samband med proximal metatarsal osteotomi eller tarsometatarsal arthrodese i dagens praxis. Ett viktigt mål med ingreppet är att korrigera den onormala anatomin och mekaniken samtidigt som den metatarsophalangeala leden skonas och rörligheten bibehålls. Principerna för ingreppet omfattar distal korrigering av mjukvävnad och balansering av hallux metatarsophalangealleden tillsammans med resektion av den mediala eminensen. Detta kräver att de sammandragna laterala vävnaderna frigörs, inklusive adductor hallucis senan, det intermetatarsala ligamentet och den laterala ledkapseln. Den mediala eminensen avlägsnas, och en medial capsulär imbrication avlägsnar överflödig vävnad och hjälper till att rikta in leden. Noggrann kirurgisk teknik är nödvändig för att säkerställa goda resultat. Detta inbegriper noggrann balansering av mjukvävnaderna, undvikande av överdrivet avlägsnande av den mediala eminensen för att förhindra iatrogen hallux varus och minimering av kapselstripping för att förhindra osteonekros. Goda kliniska resultat kan förväntas i fall av flexibel hallux valgus med mild till måttlig deformitet.

Nyckelord: bunion, hallux valgus, bunionektomi, McBrides procedur, distal korrigering av mjukvävnader

7.1 Indikationer

– En förfining av Silvers ursprungliga bunexektomi från 1923,1 senare modifierad av McBride.2-4

– Den samtida tekniken går tillbaka till Mann och Coughlin,5 som moderniserade McBrides och DuVries metod med två snitt.

– Förlitar sig på korrigering av onormal anatomi och mekanik utan leddestruktion/ablation.1-3

– Kan användas isolerat för mild till måttlig hallux valgus och flexibel deformitet.

– Kan användas för måttlig till svår hallux valgus med flexibel deformitet i samband med proximal första metatarsal osteotomi eller första tarsometatarsal (TMT) artrodese5-7 (kapitel 9, 11 och 20).

7.1.1 Klinisk utvärdering

– Bestäm platsen för ömhet.

– Bedöm rörelseomfånget i hallux metatarsophalangeal (MTP)-leden.

– Bestäm flexibiliteten/återupptagbarheten i hallux MTP-leden.4

– Identifiera hypermobilitet i den första TMT-leden.

– Bedöm deformationer av lilltån.

– Bekräfta intakta pulser och sensorisk funktion i foten.

7.1.2 Radiografisk bedömning

– Viktbärande röntgenbilder av den drabbade foten, inklusive anteroposteriora, sneda och laterala bilder.

– Identifiera graden av hallux valgusdeformitet, inklusive

Kongruent kontra inkongruent (subluxerad) deformitet (Fig. 7.1).

Mätning av hallux valgus-vinkeln (HVA), första/andra intermetatarsala vinkeln (IMA) och distala metatarsala ledvinkel (DMAA).

Förekomst av hallux MTP-artrit.

Bedöm mindre tådeformiteter.

7.1.3 Icke-operativa alternativ

– Lågklackade skor med bred tåbox.

– Spacers eller kuddar av skum eller silikongel.

Fig. 7.1 (a) Kongruent hallux valgus och (b) inkongruent hallux valgus, med subluxation av leden.

– Skräddarsydda ortopediska inläggssulor.

– Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

– Undvikande av aktiviteter eller skor som förvärrar symptomen.

7.1.4 Kontraindikationer

– Aktiv infektion i foten.

– Allvarlig perifer kärlsjukdom.

– Psykiatrisk sjukdom, icke följsam patient.

– Kongruent hallux valgusdeformitet (skulle orsaka subluxation eller inkongruens av leden).

– Allvarlig hallux valgusdeformitet: IMA > 14 till 15 grader; HVA > 30 till 40 grader.5-7

– Rigid deformitet eller artrit i MTP-ledens slutskede (behandlas bättre med artrodes).2

– Underliggande inflammatoriska artriter eller neurologiska störningar med stor risk för återkommande deformitet, t.ex, reumatoid artrit, gikt, cerebral pares, spasticitet (behandlas bättre med artrodes).

7.2 Mål för det kirurgiska ingreppet

– Frigörande av sammandragna sidostrukturer – adductor hallucis-sena, tvärgående metatarsalligament och lateralkapsel (fig. 7.2).

– Avlägsnande av den mediala eminensen.

– Inbromsning av de mediala mjukdelarna.

– Reduktion av HVA och IMA.

– Förbättrad kongruens i MTP-leden.

Figur 7.2 Kontraherade laterala strukturer som bidrar till hallux valgusdeformitet; lateralt glid av flexor hallucis brevis som sätter sig på fibulära (laterala) sesamoiden; transversalt metatarsalligament mellan första och andra MTP-kapseln; sneda och transversala glid av muskeln adductor hallucis som sätter sig på fibulära sesamoiden och laterala MTP-kapseln.

7.3 Fördelar med det kirurgiska förfarandet

– Viktig teknik i fotkirurgens arsenal.

– Tekniskt enkel och lätt att lära sig.

– Kan utföras ensamt eller i kombination med proximala benprocedurer beroende på deformitetens svårighetsgrad.5,7

7.4 Huvudprinciper

7.4.1 Dorsalt snitt i första webbutrymmet

– Frigörande av adductor hallucis (sammanhängande) sena.1-7

– Lösgör det intermetatarsala ligamentet.

– Skär in det suspensiva ligamentet (metatarsosesamoid).

– Stickskärningar i den laterala kapseln.4

– Suturera stumpen av adduktorssenan i den laterala kapseln/periost på metatarsalhuvudet,2-7kan även placera suturer mellan första och andra MTP-kapseln för att stänga IMA.5,7

– McBrides ursprungliga teknik med fibulär sesamoideektomi och aggressiv frisättning av den laterala glidningen av flexor hallucis brevis senan2-4 utförs inte längre för att undvika iatrogen hallux varus.8

7.4.2 Medialt mittlinjelinjens snitt5,7

– Medial bursektomi och capsulotomi.1-5,7

– Resektion av medial eminens.1-5,7

– Reduktion och kapselreparation.1-5,7

7.5 Preoperativa förberedelser och positionering av patienten

– Användning av allmän anestesi eller regional blockad med intravenös sedering. Profylaktisk antibiotika administreras.

– Patienten placeras på rygg på operationsbordet med användning av ett tourniquet för lår, vader eller fotleder. Den operativa extremiteten ska vara fritt rörlig för att möjliggöra åtkomst till fotens dorsala och mediala aspekter.

7.6 Operationsteknik (Författarens föredragna metod)

– Man närmar sig inledningsvis det dorsala mellanrummet mellan den första och andra metatarsalen. Hudincisionen skapas centralt i banautrymmet och följs av spridning av de subkutana vävnaderna med en sax. Försiktighet bör iakttas för att undvika skador på den djupa peroneusnervens slutgrenar till hallux och andra tån. Tjock bursalvävnad kan påträffas mellan första och andra metatarsalhuvudet och bör dissekeras trubbigt. En laminär spridare är användbar för att distrahera de första och andra metatarsalarna för att säkerställa god visualisering av de djupa strukturerna i webbraummet.

– Adductor hallucis senan visualiseras när den infogas på den laterala aspekten av den första MTP-ledkapseln och den fibulära sesamoiden. Senan har en sned glidning utöver en tvärgående komponent. Ett spetsigt skalpellblad nr 11 är användbart för att noggrant frigöra senans insättning i kapseln utan att de djupare strukturerna skadas alltför mycket (fig. 7.3). När senans insättning har frigjorts kan en sax användas i proximal riktning för att säkerställa att den tubulära senan frigörs helt och hållet. När ingreppet är avslutat sys stumpen av den frigjorda adductor hallucis-senen till den laterala kapseln och periostet på metatarsalhuvudet med en eller två 2-0 absorberbara suturer för att hjälpa till att korrigera varus på den första metatarsalen.

– Därefter används en sax för att frigöra både ovanför och djupt ner till det transversala metatarsalligamentet mellan den första och den andra metatarsalhuvudet. Försiktighet iakttas för att undvika skador på de djupare neurovaskulära strukturerna. Ligamentet snittas sedan i longitudinell riktning med en sax för att säkerställa fullständig frigörelse (fig. 7.3). Skalpellbladet nr 11 kan användas för att skapa ett längsgående snitt genom det suspensiva ligamentet som förbinder MTP-kapseln med den fibulära sesamoiden. Försiktighet iakttas för att undvika skador på den chondrala ytan av sesamoiden. Användning av en Freer-elevator för att försiktigt öppna sesamoida-artikulationen kan möjliggöra exponering och underlätta fullständig frigörelse med skalpellen både proximalt och distalt.

– Frigörelse av den sammandragna laterala kapseln utförs sedan med skalpellen. I de flesta fall kan flera vertikala huggskärningar skapas på ett ”pajskalsliknande” sätt för att frigöra kapseln. Genom att försiktigt manipulera tån i varus kan man sträcka ut de laterala kapselfibrerna. Det är bra att försöka uppnå minst 10-15 grader varus i tån för att säkerställa en god frigörelse. I fall med allvarlig lateral kontraktur kan ett mer formellt vertikalt lateralt kapselsnitt vara nödvändigt för att minimera risken för återfall.

– Ett longitudinellt snitt i medial mittlinje görs över hallux MTP-leden. De dorsala och plantära klapparna lyfts försiktigt upp för att ge full tillgång och exponering av kapseln, med försiktighet för att undvika skada på den dorsala kutana nerven till hallux. Den mediala slemsäcken avlägsnas med en sax. Flera olika kapsulotomi-incisioner har beskrivits (fig. 7.4). Författaren föredrar en L-formad kapsulotomi med den vertikala delen i nivå med ledlinjen och den horisontella delen längs metatarsalhuvudets dorsalkant (fig. 7.4a). Detta lämnar de proximala kapselfibrerna fästa nära den första metatarsalens hals och skaft. Denna klaff lyfts försiktigt bort från den mediala eminensen med full tjocklek. Det är viktigt att förlänga den vertikala lemmen plantärt till tibial sesamoid för att säkerställa adekvat frigörelse och efterföljande korrigering, samtidigt som man undviker att skada plantarnerven till hallux i plantarlappen.

Ett alternativt kapselincision innebär en medial longitudinell kapsulotomi i medellinjen (fig. 7.4b). De dorsala och plantära klapparna lyfts försiktigt bort från den mediala eminensen; när ingreppet är avslutat kan en liten kil eller V-formad del av kapseln avlägsnas från den plantära klaffen, vilket möjliggör stängning från sida till sida. Ett annat alternativ innebär ett V-, Y- eller chevronformat kapselsnitt (fig. 7.4c), vilket möjliggör framflyttning och överlappning vid stängningstillfället för att korrigera tåns position.

– Resektionen av den mediala eminensen kan utföras med antingen en motorsåg eller en mejsel, beroende på vad kirurgen föredrar. Detta utförs vanligtvis efter att någon proximal metatarsal osteotomi eller första TMT-artrodes har utförts. Resektionen av den mediala eminensen är parallell med fotens mediala gräns. För att undvika överdriven benresektion och en risk för iatrogen hallux varus föredrar författaren att starta såg- eller mejselsnittet 1 mm medial till den sagittala rännan på metatarsalhuvudet med utgångspunkten på metatarsalhalsen i jämnhöjd med det diafysiska benet (fig. 7.5). Den beniga ytan kan slätas ut från eventuella skarpa kanter med hjälp av en synovial svamp eller en liten benrasp.

– Hallux kan reduceras till ett kongruent läge på metatarsalhuvudet och kontrolleras under fluoroskopi. Överflödig medial kapselvävnad kan skäras skarpt med ett skalpellblad. Kapsulotomin stängs sedan i sidled med flera åttastygn med 2-0 absorberbar sutur för att balansera de mjuka vävnaderna och bibehålla reduktionen av leden (Fig. 7.6).