Från torr nålning till transkraniell stimulering – ta reda på vad som fungerar bäst för behandling av myofascial smärta.

Myofascial smärta beskrivs i allmänhet som ett stramt eller hårt band i en muskel, med ömhet och hänvisad smärta som kan förekomma antingen lokalt, regionalt eller ”sekundärt” i samband med något annat tillstånd. Myofascial smärta beräknas drabba cirka 44 miljoner amerikaner.1 Nyligen genomförda studier har identifierat en myofascial komponent av smärta hos 30 % av patienterna på en internmedicinsk mottagning, 55 % av patienterna på en smärtklinik för huvud- och nacksmärta och upp till 85-95 % av fallen på ett smärtcentrum.2-5

Och även om den exakta mekanismen inte är helt klarlagd kännetecknas myofasciellt smärtsyndrom (MPS) i första hand av utvecklingen av triggerpunkter. Dessa triggerpunkter finns i muskeln, fascian eller senans insättningar och diagnostiseras rutinmässigt genom palpation.6

Var av visst intresse är variationen i myofasciell smärta, och inflammation i allmänhet, i förhållande till hormoner – särskilt menstruationscykeln. I en studie av Dao et al. var det mer sannolikt att kvinnor som tog orala preventivmedel hade smärta under hela menstruationscykeln, medan kvinnor som inte tog preventivmedel hade smärttoppar som ofta alternerade med smärtfria perioder.7 Det verkar alltså som om orala preventivmedel faktiskt ökar frekvensen av myofasciell smärta hos kvinnor.

Kopplingen mellan myofasciell smärta och psykosociala faktorer kan vara komplex och inte fullt ut uppskattas av kliniker, vilket framgår av litteraturen. Till exempel använde Schwartz et al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) profiler för att jämföra 42 framgångsrikt behandlade myofasciala smärtpatienter med 42 misslyckat behandlade kvinnor med myofascial dysfunktion.

I båda grupperna var avvikelsen från det normala diagnostisk för en ”psykofysiologisk störning som kännetecknas av förträngning och somatisering”, även om de misslyckat behandlade patienterna hade en signifikant högre dysfunktion på MMPI.8 I en separat studie hade personer med en historia av endometrios en mycket högre andel överkänslighet och myofasciala triggerpunkter än den allmänna befolkningen.9

Tabell 1 listar ett antal bidragande faktorer för utveckling av myofascial smärta. En bidragande faktor till orsaken till myofascial smärta är rökning. I en studie av 529 patienter med masticatorisk myofascial smärta var 32 % rökare och de hade en mycket högre smärtstyrka och en högre frekvens av sömnstörningar och psykiskt lidande än icke-rökare.10

Differentiell diagnos

Differentiering av myofascial smärta från andra smärttillstånd kan vara en utmaning och måste inkludera en eventuell diagnos av fibromyalgi. American College of Rheumatology (ACR) rapporterar att fibromyalgi drabbar mellan 2 och 4 % av individerna, främst kvinnor. När man granskar mängder av artiklar om detta ämne visar det sig att det till och med är en utmaning för många läkare att ställa diagnosen. Frågan fördunklas ytterligare av att ACR har ändrat de grundläggande diagnostiska kriterierna för fibromyalgi under årens lopp. (Se Diagnostisera fibromyalgi).

I sin banbrytande artikel sade Gerwin att när det myofasciala smärtsyndromet blir kroniskt tenderar det att bli mer generaliserat men ”förändras inte till fibromyalgi” – som kännetecknas av flera ömma punkter i hela kroppen. 11 Bohr noterade faktiskt att aktiva triggerpunkter hittades hos endast 18 % av patienterna med myofascial smärta, vilket fick honom att dra slutsatsen att ”olika terapeuter är oförmögna att på ett tillförlitligt sätt avgöra när en triggerpunkt finns hos en patient med ländryggssmärta. ”12

Triggerpunkter

Triggerpunkter kännetecknas oftast av två primära och två sekundära egenskaper (tabell 2).13,14 Även om triggerpunkter vanligen särskiljs från ömma punkter finns det vissa förslag som tyder på att de båda är en del av ett kliniskt spektrum. Den största rapporterade skillnaden är att triggerpunkter ger upphov till smärta i ett refererat mönster, medan tender points ger upphov till smärta vid palpationsstället.15 Triggerpunkter klassificeras vidare som aktiva respektive latenta. Latenta triggerpunkter framkallar en smärtsam känsla endast vid direkt kompression. Aktiva triggerpunkter framkallar smärta såväl spontant som vid kompression.16

Kopplingen mellan – och förvirringen kring – myofascial smärta och fibromyalgi har funnits länge. I en av de mer intressanta studierna om fibromyalgi och myofasciellt smärtsyndrom lät författarna fyra experter på myofasciell smärta och fyra experter på fibromyalgi undersöka var och en av tre patientgrupper – de som diagnostiserats med fibromyalgi, de med myofasciell smärta och åtta friska individer. Alla läkare var blinda när det gällde diagnosen.

I båda sjukdomsgrupperna var lokal ömhet vanligt förekommande (65 % till 82 %), men intressant nog fann experterna på myofascial smärta det oftare – i 82 %. Aktiva triggerpunkter hittades i 18 % av undersökningarna av patienter med fibromyalgi och myofascial smärta, men ”latenta triggerpunkter var sällsynta i alla grupper”. När en ”mer liberal definition av triggerpunkter” användes var 23-38 % av patienterna med antingen fibromyalgi eller myofascial smärta positiva. Det fanns betydande problem med tillförlitligheten och författarna drog slutsatsen att det inte finns någon samstämmighet bland experterna när det gäller 23-38 % av patienterna. Med andra ord har alla fibromyalgipatienter viss myofascial smärta, men inte alla patienter med myofascial smärta har fibromyalgi!17

Behandling av myofacial smärta

Tork nålning

Den traditionella behandlingen av myofascial smärta, som ursprungligen rekommenderades av Janet G. Travell, MD, skaparen av begreppet myofasciala smärtsyndromet, har varit torra nålningar.18 Även om det har funnits negativa artiklar om effektiviteten av torrnålning finns det betydligt fler artiklar som visar på ett mycket uttalat svar, särskilt när värme läggs till torrnålningen.19,20 Hos 41 patienter med myofascial smärta i övre trapezius resulterade torrnålning en gång i veckan i tre veckor i en signifikant minskning av smärtan (P < 0,001). Dessutom var minskningen av smärtan förknippad med förbättrat humör, funktion och grad av funktionsnedsättning.21

På senare tid har forskare studerat användningen av dry needling i kombination med andra terapeutiska modaliteter. I en studie jämförde forskare ytlig torr nålning i kombination med aktiv stretching med enbart stretching. Forskarna fann att torrnålning plus stretching var betydligt effektivare (P = 0,043).22 Författarna skrev: ”Torrnålning följt av aktiv stretching är effektivare än enbart stretching när det gäller att inaktivera triggerpunkter (minska deras tryckkänslighet) och effektivare än ingen behandling när det gäller att minska subjektiv smärta. Stretching utan föregående deaktivering kan öka känsligheten hos triggerpunkterna.”

I en studie av 138 män med kronisk prostatit och kroniskt bäckensmärtessyndrom visade sig myofasciell triggerpunktsbedömning och frigörande terapi vara mindre effektiv än myofasciell triggerpunktsbedömning och frigörande terapi i kombination med avslappningsterapi (RT).23 Mer än hälften av patienterna som behandlades med protokollet för myofasciell triggerpunktsbedömning och frigörande terapi/RT hade en 25-procentig eller större minskning av värdena för smärta och urineringssymptom, konstaterade forskarna. Hos dem som befann sig på nivån 50 % eller större förbättring minskade medianpoängen med 69 % respektive 80 % för smärta och urineringssymtom.23

I en annan studie av myofascial smärta i käkmusklerna jämfördes effekten av torr nålning i klassiskt erkända akupunkturpunkter med torr nålning i hudområden som inte erkändes som akupunkturpunkter, eller så kallad shamakupunktur. I huvudsak fann man ingen skillnad mellan skenakupunktur eller torrnålning med specifik akupunktur – båda grupperna förbättrades.24 Författarna drog slutsatsen att ”både akupunktur och skenakupunktur minskade den smärta som framkallades av mekanisk stimulering av massetermusklerna hos patienter med myofascial smärta”. Denna smärtreduktion var dock inte beroende av om nålningen utfördes i standardakupunkturpunkter eller i andra hudområden. Dessa resultat tyder på att smärtreduktion till följd av ett skadligt stimulus (dvs. nålning) kanske inte är specifik för stimulusets plats, vilket förutses i den klassiska akupunkturlitteraturen. ”24

Elektromedicin

Andra metoder för att ”frigöra” myofasciella triggerpunkter har studerats, bland annat terapeutiskt ultraljud, laserterapi och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). Terapeutiskt ultraljud, med och utan muskel- och myofascial stretching, har rapporterats vara mer framgångsrikt än enbart muskelstretching.25 I en tidigare studie hade man funnit att fem på varandra följande dagar med anodal transkraniell direktströmsstimulering (tDCS; 1 mA anodal över M1 i 20 minuter) i kombination med standardstretching var betydligt effektivare än sham-stimulering när det gällde axelns passiva rörelseomfång.26

I en annan studie jämfördes kontinuerligt ultraljud (3 MHz, 1 W/cm), pulserat ultraljud (3 MHz, 1 W/cm, förhållandet 1:1) och skenbehandling. Alla tre grupperna hade signifikanta förbättringar i alla smärtpoäng, svårighetsgraden av muskelspasmer, funktionsbedömningar och vissa delparametrar i livskvalitetsskalan (P < 0,05). Gruppen med kontinuerligt ultraljud hade signifikant större förbättringar av smärta i vila (P < 0,05). Inga statistiskt signifikanta skillnader observerades dock i de andra parametrarna (P > 0,05).27

Gur et al jämförde lågnivålaserbehandling med placebo, som användes dagligen i två veckor (utom helger). Den aktiva lasergruppen uppvisade en signifikant större förbättring.28 TENS har också använts i stor utsträckning vid behandling av både fibromyalgi och myofascial smärta, med avsevärd smärtlindring (TENS med hög intensitet; 100 Hz, 250 msek) och smärtreduktion (TENS med lägre intensitet; 2 Hz, 250 msek) i en studie av Graff-Radford et al.29 Resultaten tyder på att ”högfrekventa, högintensiva TENS är effektiva för att reducera myofascial smärta”. Trots dessa resultat ”återspeglade TENS inte förändringar i lokal triggerpunktskänslighet”, konstaterade författarna.

Fysikalisk terapi och budskap

En studie utvärderade patienter som fick 6 sessioner fysioterapi, där hälften av gruppen fick lära sig en kombination av självmassage och hemträning. Patienterna i kombinationsgruppen hade en signifikant större förbättring av smärtan än de som inte gjorde självmassage och övningar hemma.30

I en genomgång av 10 olika studier som utvärderade effekterna av massage vid fibromyalgi hade myofascial release signifikant positiva effekter på smärta och ”medelhöga effekter på ångest och depression i motsats till placebo”. Myofascial release förbättrade smärta, stelhet och livskvalitet. Bindvävsmassage förbättrade depression och livskvalitet, och manuell lymfmassage var överlägsen bindvävsmassage. Shiatsumassage förbättrade också smärta, trycksmärtgräns, trötthet, sömn och livskvalitet, men svensk massage förbättrade inte något av dessa kliniska resultat.31

Medicinsk terapi

Lokalbedövning har också använts i det som ibland kallas wet needling vid både fibromyalgi och myofasciell smärta, och studierna visar på förbättringar av smärtskattningar. I en jämförande studie jämfördes patienter med myofascial smärta med fibromyalgipatienter efter triggerpunktsinjektioner med ett lokalt analgetikum (0,5 % xylocain).32 I en jämförelse mellan de två grupperna var den omedelbara effekten av injektionen signifikant mindre (P < 0,05) i fibromyalgegruppen än i gruppen med myofascial smärta baserat på tre kliniska slutpunkter: smärtintensitet, smärttröskel och rörelseomfång. Två veckor efter injektionen uppvisade båda grupperna en signifikant förbättring (P < 0,05) av alla tre parametrarna jämfört med mätningarna före injektionen. Patienter med fibromyalgi hade dock betydligt mer ömhet efter injektion under längre tid än patienter med myofascial smärta32 .

I en annan jämförande studie tilldelades 29 patienter med myofascial smärta slumpmässigt en av tre behandlingsgrupper: lidokainininjektioner (0,5 % lidokain), torr nålning eller onabotulinumtoxinA-injektioner (Botox; 10-20 IE i varje triggerpunkt), följt av stretching av de involverade muskelgrupperna.33 Patienterna instruerades att fortsätta med sina träningsprogram hemma. Smärttryckströsklar och smärtpoäng förbättrades signifikant i alla tre grupperna. I lidokaingruppen var värdena för smärttryckströskelvärdena signifikant högre än i gruppen med torra nålar, och smärtpoängen var signifikant lägre än i både onabotulinumtoxinA-gruppen och gruppen med torra nålar. I samtliga grupper minskade de visuella analoga poängen signifikant i lidokaininjektions- och onabotulinumtoxinA-grupperna och förändrades inte signifikant i gruppen med torra nålar. Författarna drog slutsatsen att lidokain var betydligt effektivare än torr nålning eller onabotulinumtoxinA-injektioner.33

I en studie av bensodiazepinet klonazepam (Klonopin) hos patienter med temporomandibulära störningar med myofasciell smärta fann man att patienter som inte hade svarat på ocklusalskena, beteende och sjukgymnastik fick ett något större svar på klonazepam. Det finns dock en betydande fråga om eventuella biverkningar i form av depression och leverdysfunktion.34

Complementary and Alternative Therapies

Användningen av musik har också studerats hos patienter med fibromyalgi. En grupp på 120 patienter delades in i fyra grupper: 1) patienterna lyssnade på musik av Bach, 2) patienterna behandlades med vibrationsstimulans på en kombination av akupunkturpunkter, 3) patienterna fick både musik och vibrationssensation med inkludering av binaurala beats, och 4) patienterna fick ingen stimulans. Alla fyra grupperna uppvisade en signifikant förbättring; den största minskningen av smärtan var dock hos dem som fick en kombination av musikterapi och vibrationer. Det faktum att den obehandlade gruppen visade förbättring tyder på en ”placeboeffekt”. 35

Mindfulness-träning kan också vara till hjälp för patienter med myofascial smärta. I en studie gavs mindfulnessträning i 7 veckor till en grupp fibromyalgipatienter. Dessa patienter rapporterade en signifikant minskning från baslinjen av ilska, ångest och depression. Denna förbättring av humöret bibehölls i cirka 3 månader.36

Både vid fibromyalgi och myofascial smärta är magnesiumbrist vanligt och magnesiumersättningsbehandling bör övervägas.37

Slutsats

Fibromyalgi är betydligt svårare att diagnostisera och behandla än myofascial smärta. I allmänhet verkar det som om den långvariga användningen av torr nålning, särskilt med tillsatt värme, kan vara lika effektiv som de flesta av de nyare metoderna. Lokala injektioner av bedövningsmedel, laser och TENS skulle vara nästa möjliga tillvägagångssätt. Laser kan användas som en tredje behandlingsnivå.

1. Wheeler AH. Myofasciala smärttillstånd: teori till terapi. Droger. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Prevalens av myofascial smärta i allmän internmedicinsk praxis. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Manliga och kvinnliga kroniska smärtpatienter kategoriserade enligt DSM-III psykiatriska diagnostiska kriterier. Smärta. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. En studie av 96 personer som undersökts både för fibromyalgi och myofascial smärta. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofascial ländryggssmärta: en översikt. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Personlighetsegenskaper hos patienter med myofasciellt smärt-dysfunktionssyndrom (MPD) som inte svarar på konventionell terapi. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Klassificering, epidemiologi och naturlig historia av myofasciellt smärtsyndrom. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Problems with myofascial pain syndrome and fibromyalgia syndrome. Neurology. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofasciala smärtsyndrom och deras utvärdering. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. En översyn av myofascial smärta och fibromyalgi – faktorer som främjar deras persistens. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofascial smärta – en översikt. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Klinisk precision av myofasciala triggerpunkters läge i trapeziusmuskeln. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. Fibromyalgi och myofasciella smärtsyndrom: en preliminär studie av känsliga punkter och triggerpunkter hos personer med fibromyalgi, myofasciellt smärtsyndrom och ingen sjukdom. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell och Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Akupunktur och dry needling vid behandling av smärta vid myofasciala triggerpunkter: en systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade kontrollerade försök. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Effekter av temperatur på kroniskt myofasciellt smärtsyndrom i trapezius under behandling med torr nålning. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling förändrar triggerpunkter i övre trapeziusmuskeln och minskar smärta hos personer med kronisk myofascial smärta. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration av myofasciell triggerpunktslösning och paradoxal avslappningsträning vid behandling av kronisk bäckensmärta hos män. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Akupunktur och skenakupunktur minskar muskelsmärta hos patienter med myofascial smärta. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Efficacy of 904 nm gallium arsenide low level laser therapy in the management of chronic myofascial pain in the neck: a double-blind and randomize-controlled trial. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effekter av transkutan elektrisk nervstimulering på myofascial smärta och känslighet för triggerpunkter. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Kortsiktiga effekter av självmassage i kombination med hemträning på smärta, daglig aktivitet och autonom funktion hos patienter med myofasciellt smärtdysfunktionssyndrom. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effektivitet av olika stilar av massageterapi vid fibromyalgi: en systematisk genomgång och metaanalys. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Skillnad i smärtlindring efter triggerpunktsinjektioner hos patienter med myofascial smärta med och utan fibromyalgi. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Jämförelse av lidokainininjektion, botulinumtoxininjektion och torra behov av triggerpunkter vid myofasciellt smärtsyndrom. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administrering av clonazepam vid behandling av TMD och associerad myofascial smärta: en dubbelblind pilotstudie. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Effekter av musik i kombination med vibrationer i akupunkturpunkter vid behandling av fibromyalgi. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness träning för att minska ilska, ångest och depression hos fibromyalgipatienter. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Signifikant magnesiumbrist vid depression. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Tillgänglig 28 maj 2015.

.