Baserat på våra data förändras inte det ovariella svaret i närvaro av dominanta folliklar eller corpora lutea. Antalet utvecklade folliklar i de äggstockar som var vilande och i de som var aktiva i början av COS var liknande. Sekundära analyser bekräftade robustheten i detta resultat eftersom vi inte lyckades identifiera någon undergrupp som uppvisade försämrad respons i närvaro av dominanta folliklar eller corpora lutea.

Inallmänt stödjer vår studie giltigheten av slumpmässiga startprotokoll och resultaten är i linje med tidigare bevis i detta ämne4,10,12,13,13,14,15,16,17,18. Såvitt vi vet har dock vår studiedesign inte tidigare använts för att undersöka denna fråga och tillför ny information. Jämförelser inom patienten av ovariell respons i de två gonaderna har använts i stor utsträckning för att utvärdera effekten på den ovariella reserven av förekomsten av ovariecystor (rekrytering av kvinnor med unilaterala lesioner) eller en historia av äggstockskirurgi (rekrytering av kvinnor som opererats i endast en ovarie)19,20. Denna undersökningsdesign gjorde det möjligt att överbrygga flera störande faktorer som i allmänhet förekommer och som inte kan överbryggas i jämförande undersökningar. Båda äggstockarna utsattes nämligen för extremt likartade förhållanden och parvisa analyser kunde göras, vilket ökade den statistiska styrkan. I den särskilda situationen i vår undersökning gjorde denna studie utformning det möjligt att särskilja om närvaron av dominanta folliklar eller corpora lutea kan uppvisa lokala skadliga effekter på follikeltillväxten. Det bör noteras att tidigare studier som utvärderar ovariernas respons globalt (dvs. utvärderar bidraget från båda äggstockarna) inte kunde utesluta en lokal skadlig effekt eftersom den vilande äggstocken skulle kunna kompensera för den aktiva äggstocken och på så sätt späda ut och hysa denna potentiella skadliga effekt. På det hela taget bör våra negativa resultat ses som ytterligare ett viktigt bevis som stöder lämpligheten av protokoll med slumpmässig start. Dessutom kan våra resultat användas för att lugna kvinnor som går in i ett slumpmässigt startprotokoll i närvaro av en dominant follikel eller en corpus luteum. Programmets effektivitet kan faktiskt inte förväntas påverkas negativt. Detta kan vara särskilt viktigt för kvinnor som bara har en fungerande äggstock på grund av tidigare äggstockskirurgi.

Växlingen av en dominant follikel och den efterföljande bildningen av ett corpus luteum orsakar en djupgående omorganisation av äggstocken, både ur strukturell, vaskulär och biokemisk synvinkel. Inte bara lokala östrogener, androgener och progesteron ökar markant, utan även deras metaboliter ökar betydligt21. Det bör noteras att vissa av dessa metaboliter är biologiskt aktiva och att deras funktioner skiljer sig från östrogenets. Med tanke på könssteroidernas förmåga att diffundera genom vävnader kan man rimligen hävda att det finns vissa effekter på de intilliggande folliklar som befinner sig i tidigare utvecklingsfaser. Dessutom är det anmärkningsvärt att flera proteiner med parakrina funktioner också ökar konsekvent, såsom i synnerhet AMH, inhibiner, aktiviner, vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) och proteiner från TGF-β superfamiljen22,23. Till de senare hör TGF-β, de benmorfogenetiska proteinerna BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 och BMP-15 samt tillväxt- och differentieringsfaktor-9 (GDF-9)22,23. Alla dessa faktorer produceras differentiellt av oocyter, follikulära och luteiniska granulosaceller och thecaceller och interagerar inom ett komplext nätverk som bidrar till regleringen av den lokala vaskulariseringen, granulosacellproliferation, follikelöverlevnad och -tillväxt, luteinisering och atresi23. Det är välkänt att vissa av dessa faktorer kan reglera rekryteringen av primordiala folliklar (särskilt AMH), men deras effekter på utvecklingen av folliklar i deras sista gonadotropinberoende fas är svåra att härleda utifrån biologisk kunskap. Av denna anledning antog vi att vissa skadliga effekter faktiskt skulle kunna uppstå. De resultat som framkommer i vår studie stöder dock inte denna oro. De tenderar faktiskt att utesluta någon större skadlig effekt, åtminstone på follikeltillväxten. Den gonadotropinmedierade follikeltillväxten överväger faktiskt eventuella lokala störande effekter.

Vissa begränsningar i vår studie bör erkännas. För det första kan man inte utesluta att den ovariella reserven kan vara högre i aktiva äggstockar, även om tillståndet vilande-aktiva äggstockar kan påstås förekomma slumpmässigt mellan de två gonaderna hos samma patient. Detta skulle kunna mildra de eventuella skadliga effekterna av förekomsten av en dominant follikel eller en corpus luteum. Vi anser dock inte att denna möjliga störande faktor är relevant med tanke på att ägglossningsfrekvensen rapporteras vara likartad i de två äggstockarna i den allmänna befolkningen24,25 och att vi uteslöt kvinnor med ovariecystor eller med en historia av äggstockskirurgi. Dessutom framkom ingen skillnad mellan de två gonaderna när vi jämförde förhållandet mellan antalet utvecklande folliklar och basal AFC.

För det andra är studien retrospektiv. En prospektiv studiedesign hade gjort det möjligt att hämta mer information. Faktum är att även om vi anser att uppgifterna om follikelresponsen är mycket tillförlitliga (alla skanningar gjordes av endast två läkare med långvarig erfarenhet av COS och enligt enhetens policy mättes och registrerades alla folliklar på dagen för hCG-administrationen), saknas en del annan information eller är otillförlitlig. I synnerhet saknar vi uppgifter om kvaliteten på follikulogenesen och kompetensen hos de hämtade oocyterna. Även om vi fick fram uppgifter om medianantalet oocyter som hämtades per follikel i en undergrupp av kvinnor och inte kunde påvisa någon skillnad, behövs fler uppgifter för att utvärdera förmågan hos dessa gameter att åstadkomma en levande födsel. I teorin skulle den dominerande follikeln eller corpus luteum kunna frigöra vissa ämnen (könssteroider men möjligen även andra faktorer) som kan diffundera genom äggstockens stroma och nå de intilliggande växande folliklarna. Även om ingen effekt på reaktionsförmågan kunde dokumenteras kan man anta att denna lokala spridning av parakrina faktorer på något sätt kan störa follikulogenesprocessen, vilket i slutändan påverkar oocyternas kvalitet och chanserna till levande födsel. Det bör noteras att det fortfarande finns mycket få bevis för chanserna till graviditet med oocyter som erhållits inom ramen för ett program för fertilitetsbevarande vid cancer26. Ytterligare studier med prospektiv rekrytering och långtidsuppföljning som även rapporterar om chanserna till levande födsel krävs för ett slutgiltigt svar.

För det tredje var vår population generellt sett ung (medelålder 31 år) och den ovariella reserven var god (medianvärdena för AMH och AFC var 2,7 ng/ml respektive 19). Även om våra subgruppsanalyser baserade på responsivitet (<vs. ≥20 folliklar) inte lyfte fram någon effekt kan vi därför inte definitivt utesluta att förekomsten av dominanta folliklar eller corpora lutea kan vara specifikt skadlig hos äldre kvinnor eller hos kvinnor med nedsatt ovariereserv. Vi gjorde subgruppsanalyser för att ta upp denna möjlighet och lyckades inte belysa någon effekt, men urvalsstorleken var otillräcklig för definitiva slutsatser. Mer generellt var alla subgruppsanalyser i vår studie underbemannade och resultaten är utsatta för ett typ II-fel. Större studier krävs därför för bekräftelse.

För det fjärde kan vår motivering av urvalsstorleken ses som facit eftersom vi syftade till att påvisa en dikotom effekt (en överlägsenhet för den vilande äggstocken) och en begränsad effekt (överlägsenhet i mer än 50 % av fallen). Man skulle kunna hävda att det hade varit mer rimligt att beräkna urvalsstorleken utifrån den genomsnittliga skillnaden i respons mellan de två äggstockarna. Detta tillvägagångssätt skulle dock också ha varit faktamässigt och komplicerat på grund av den icke-normala fördelningen av antalet utvecklade folliklar och därmed det olämpliga i att använda parametrisk statistik.

Med tanke på begränsningarna måste det slutligen tilläggas att RCT:er, som uppenbarligen representerar den bästa studiedesignen för att ge robusta bevis, är ytterst svåra att sätta upp och genomföra i det här sammanhanget. Kvinnor med cancer kanske inte utgör en idealisk population för en randomiserad studie på grund av tidsbegränsningar. En sådan prövning kan dock övervägas hos patienter som inte har cancer eller hos dem som inte har tidspress.

Slutsatsen är att vår studie bekräftar giltigheten av slumpmässiga startprotokoll när det gäller ovarial respons hos unga kvinnor med god ovarial reserv. Ytterligare bevis behövs för en definitiv och robust slutsats för äldre kvinnor och för dem med minskad ovariereserv. Dessutom finns det ett trängande behov av att få information om kvaliteten på de hämtade oocyterna..