Abstract

Män som är missnöjda med storleken och/eller utseendet på sin penis söker i allt större utsträckning efter en penisförstoring. Augmenteringsförfaranden anses dock fortfarande vara mycket kontroversiella med inga standardiserade rekommendationer rapporterade i den medicinska litteraturen och begränsade resultatdata. Trots detta fortsätter dessa ingrepp att utföras i allt större utsträckning i privata miljöer. Det finns därför ett behov av att utveckla, utvärdera och rapportera säkra, effektiva och minimalt invasiva förfaranden i forskningslitteraturen. I den här artikeln fokuserar vi särskilt på förfaranden för att öka omkretsen snarare än att förlänga den, eftersom penisomkretsen tycks vara särskilt viktig för den sexuella tillfredsställelsen. Vi diskuterar fördelarna och nackdelarna med de vanligaste teknikerna hittills, med fokus på de minimalt invasiva injicerbara metoderna för omkretsförstoring. Baserat på betydande operativ erfarenhet ger vi våra egna förslag till patientscreening, teknikval och perioperativ vård.

Penisstorlek är en viktig fråga för många män och anses symbolisera maskulinitet och sexuell förmåga.1,2 Män tror vanligen att ”större är bättre” och att en stor penis behövs för att imponera på sina sexpartners.3 När män upplever att deras penisstorlek är otillräcklig kan det alltså ha en stor negativ inverkan på deras självkänsla och sexuella funktion.4 Det borde inte komma som någon överraskning att det verkar finnas ett ökande antal män som söker ingrepp för att öka storleken på sin penis.5,6 Det exakta antalet män som genomgår dessa ingrepp rapporteras sällan i litteraturen, så påståenden om ökningar är ofta anekdotiska, men det uppskattas att 10 000 män genomgick peniskirurgi av kosmetiska skäl i USA mellan 1991 och 1998.7 Penisförstoringsingrepp anses dock fortfarande vara mycket kontroversiella.5 I Sexual Medicine Society of North Americas ställningstagande i detta ämne står det:

”The Society for the Study of Impotence har inte funnit några peer reviewade, objektiva eller oberoende övervakade studier, eller andra data, som bevisar säkerheten eller effekten av penisförlängande och omkretsförstärkande kirurgi. Sällskapet anser att säkerheten och effektiviteten hos män som inte har medfödda anatomiska anomalier i penis inte har fastställts när det gäller penisförlängning och omkretsförbättrande kirurgi. Därför kan penisförlängnings- och omkretsförbättringskirurgi endast betraktas som experimentell kirurgi. Society är medveten om att det finns komplikationer och negativa resultat som tydligt bör meddelas till patienter som överväger sådan kirurgi. Society anser att de statliga organ som har till uppgift att reglera medicinsk praxis och att se till att lagar som förbjuder falska eller ogrundade reklampåståenden efterlevs bör ägna noggrann uppmärksamhet åt påståenden om dessa kirurgiska ingrepp. ”8

Oavsett detta uttalande fortsätter man att utveckla och utföra penisförbättrande ingrepp, i första hand i privata miljöer.5

Penilförbättring avser ingrepp som syftar till att öka penisens omkrets/omkrets, öka penisens längd och ingrepp som syftar till att förändra huden runt penis.9 I den här artikeln fokuserar vi särskilt på ingrepp som syftar till att öka penisomkretsen på grund av den förste författarens (J.O.) erfarenhet av dessa ingrepp (över 100 ingrepp). Enligt litteraturen tycks dessutom omkrets vara viktigare för sexuell tillfredsställelse, särskilt ur den kvinnliga sexualpartens perspektiv.10 Detta kan bero på att en penis med större omkrets kommer att sträcka ut vaginalöppningen så att de djupa strukturerna (dvs. klitoriscrura och vestibulära lökar) stimuleras mer, liksom större stimulering av klitorisglanjen genom penisens rörelse.11 Dessutom är slidan tätt packad med receptorer som är finjusterade för att upptäcka sträckkänslor och därmed lätt upptäcker variationer i omkrets, i motsats till vibrationer och temperatur.11

Trots den tämligen begränsade litteraturen på området finns det flera publicerade översikter om tekniker för penisförbättring (både vad gäller längd och omkrets)4,5,9,12 och en utförlig diskussion av dessa tekniker är därför inte i fokus för den här uppsatsen. I stället erbjuder vi erfarenhetsbaserade rekommendationer på grund av den första författarens erfarenhet av att utföra förfaranden för förbättring av penisomkrets och den andra författarens (G.S.) erfarenhet av att undersöka patienters psykologiska motiv för kosmetisk genitalkirurgi. Vi tar särskilt upp mäns motiv för omkretsförstoringsprocedurer, tekniker och komplikationer samt perioperativa rekommendationer för att hjälpa estetiska kirurger att navigera i den växande efterfrågan på denna mycket underrapporterade kosmetiska behandling.

MOTIVATIONER

Män som söker sig till penisförstoringsprocedurer har nästan alltid penisar inom normala storleksintervall.13 Enligt Vardi et al5 i sin kritiska granskning av penisförbättrande ingrepp ”varierar den rapporterade normala längden och omkretsen på en vuxen slapp penis mellan 7,6 cm och 13,0 cm i längd och 8,5 cm och 10,5 cm i omkrets, och den rapporterade normala längden och omkretsen på en erigerad penis varierar mellan 12,7 cm och 17,7 cm i längd och 11,3 cm och 13,0 cm i omkrets”. Dessa resultat har dock varierat mellan olika studier och beror på vilka metoder som använts och på studiepopulationen.5 Trots att de flesta patienter ligger inom dessa normala penisstorleksintervall före augmentation rapporterar de en viss grad av missnöje med sin kroppsuppfattning.14 Detta missnöje kan ha olika negativa effekter på psykologisk och social funktion, såsom oro/hämmningar i sexuella relationer och sänkt självkänsla. Missnöje med en normalstor penis benämns som ”Small Penis Syndrome” (SPS) eller ”Small Penis anxiety” (SPA).2 Mer specifikt definieras SPS som en ”oro för att könsorganen observeras, direkt eller indirekt (när de är påklädda) på grund av oro för att den slappa penisens längd och/eller omkrets är mindre än normalt för en vuxen man, trots att det finns bevis från en klinisk undersökning som motsäger denna oro.”2 Även om ytterligare vetenskaplig forskning behövs för att identifiera de specifika faktorer som bidrar till utvecklingen av SPS finns det rapporter om att missnöje med penisstorleken kan vara relaterat till exponering för pornografi, i synnerhet när män tittar på manliga porrskådisars stora penisar.13 Patienterna rapporterar dock också att kommentarer om penisstorlek från jämnåriga (vänner och sexpartners) samt familjemedlemmar har spelat en roll för deras missnöje med storleken.1 Dessutom verkar det finnas en bredare samhällsberättelse om att penisstorlek är ett tecken på maskulinitet och att en liten penis därför ses som mindre ”manlig”.13 Dessa sociokulturella influenser verkar leda till att vissa män tror att deras egen normalstora penis är otillräcklig och att de söker penisförbättrande ingrepp för att åtgärda sina bekymmer.

Ästetiska kirurger bör också vara medvetna om att en del män med SPS också kan uppfylla diagnostiska kriterier för kroppsdysmorfisk störning (BDD).1 Enligt Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders – 5 (DSM-5),15 är de diagnostiska kriterierna för BDD följande: ”Upptagenhet med en eller flera upplevda defekter eller brister i det fysiska utseendet som inte kan observeras eller verkar obetydliga för andra. Någon gång under störningens förlopp har individen utfört repetitiva beteenden (t.ex. kontroll av speglar, överdriven grooming, plockning av hud, sökande efter bekräftelse) eller mentala handlingar (t.ex. jämförelse av sitt utseende med andras) som svar på oron för utseendet. Bekymren orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.” Skillnaderna mellan män som uppfyller kriterierna för penisfokuserad BDD jämfört med enbart SPS undersöktes nyligen i ett allmänt samhällsurval1 . De som uppfyllde kriterierna för BDD uppvisade fler undvikande beteenden (t.ex. undviker att gå till offentliga omklädningsrum, att vara intim med en partner) och säkerhetssökande beteenden (t.ex. ändrar kroppshållning för att undvika att deras penis syns, söker lösningar för att öka penisstorleken), och upplevde också högre ångest när de exponerade sin nakna penis för andra (t.ex. sexuell partner, sjukvårdspersonal) eller när de hade på sig tajta byxor/svimmdräkter.

I kliniska sammanhang är det inte känt hur stor andel av de män som rapporterar oro för penisstorleken som uppfyller diagnostiska kriterier för BDD.1 Vissa studier har rapporterat att patienter hade ”penile dysmorphic disorder” eller ”penile dysmorphophobia”,16 men dessa rapporter baserades inte på några etablerade diagnostiska verktyg för BDD och vi kan därför inte vara säkra på att dessa personer hade BDD.1 Individer med BDD söker ofta kosmetisk behandling för att hantera sin utseendeångest och ångest, men detta leder vanligtvis inte till någon förbättring eller till och med till en försämring av deras symtom.17 Det finns också en oro för att dessa individer ska skada sig själva och/eller sin kirurg. Därför anses en BDD-diagnos vara en kontraindikation för kosmetisk behandling.17 Det finns dock för närvarande inga rapporter om de specifika resultaten för män med penisfokuserad BDD som har genomgått en penisaugmentering. Vi rekommenderar att om kirurgen har några farhågor bör screening för BDD-symptom genomföras tidigt i konsultationsprocessen med hjälp av standardiserade BDD-screeningmått (t.ex. Cosmetic Procedure Screening Scale för BDD relaterat till penisutseende ),18 eventuellt i samarbete med en psykisk hälsovårdare. Dessutom bör kirurgerna utforska patienternas förväntningar på behandlingsresultaten för att se till att dessa är realistiska för att bidra till att förebygga missnöje.4

TEKNIK

Då ett ökande antal män med penismissnöje söker kosmetisk behandling för att förbättra sitt penisomfång finns det ett behov av att utveckla enkla, säkra, effektiva och minimalt invasiva förfaranden. Hittills verkar injicerbara material vara de mest lovande när det gäller att uppfylla dessa kriterier snarare än mer invasiva transplantat.5 Diskussionen kommer därför att fokusera på resultaten från de mer vanligt förekommande injicerbara materialen. Det måste dock noteras att det hittills inte finns några rekommenderade indikationer för dessa ingrepp i den medicinska litteraturen och att inga riktlinjer har föreslagits.5 Dessutom har inget injicerbart fyllmedel godkänts av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) för användning i penis.19

Vissa av de tidigaste ingreppen för att förbättra penisomfånget runt 1900-talets början involverade injektion av flytande/smält paraffin eller andra mineraloljor.12 Dessa injektioner ledde dock ofta till katastrofala biverkningar som reaktion på främmande kroppar, granulom, infektion, sårbildning och risk för penisförlust.12 Därefter användes flytande injicerbart silikon (LIS) för att förbättra penisomfånget med varierande framgång.5,12,20 En studie av 324 patienter rapporterade en genomsnittlig ökning av 27 % i omkrets och 0,84 cm i diameter efter LIS-injektion med en rapporterat hög tillfredsställelse hos patienten och partnern. Dessutom förekom inga komplikationer under uppföljningsperioden 1 till 36 månader.21 Silberstein et al20 menar dock att komplikationer från LIS-injektioner kanske inte kan observeras förrän efter flera år och därmed kanske inte har fångats upp under den korta uppföljningstiden i den här studien. Sådana komplikationer inkluderar silikonmigration, svullnad, snedvridning av penis och sena granulomatösa reaktioner och därför rekommenderas inte användning av LIS för penisaugmentation.20

Autolog fettinjektioner ansågs ursprungligen övervinna en del av de tidigare noterade komplikationerna och positiva resultat har rapporterats för denna teknik.5,12 Panfilov22 rapporterade en ökning av den genomsnittliga omkretsen med 2,65 cm hos 88 patienter ett år efter fettinjektionerna, och 85 (97 %) rapporterade att de var nöjda med resultaten. Kang et al23 rapporterade en ökning på 2,71 cm hos 52 patienter efter 6 månader med måttlig grad av patienttillfredsställelse (n = 37, 71 %). Den största farhågan med dessa injektioner är dock att de injicerade adipocyterna kan spricka eller reabsorberas, med möjligen mindre än 10 % av cellerna som överlever injektionsprocessen.5 Vissa läkare har injicerat större volymer fett för att kompensera för denna betydande andel celldöd4 , men denna större volym är förknippad med en större risk för komplikationer, t.ex. krökning/asymmetri av penis och bildning av förkalkade fettknölar som tycks vara permanenta.

Injicerbara geler baserade på hyaluronsyra (HA) tycks effektivt förbättra penisomfånget utan några större komplikationer.12 I Kwak et al:s24 studie av 41 patienter, jämfört med en genomsnittlig basal omkrets på 7,48 cm (± 0,35 cm), fanns det en signifikant ökning till 11,41 cm (± 0,34 cm) en månad efter injektionen av gelen och detta bibehölls till 18 månader efter injektionen (11,26 cm ± 0,33 cm). Patienterna själva och deras sexpartners rapporterade höga nivåer av tillfredsställelse 18 månader efter injektionen och det förekom inga allvarliga biverkningar under denna tidsperiod. Enligt Kwak et al24 rapporterade dock ”de flesta patienter” en mindre minskning av den taktila känslan av peniskroppen. Liknande positiva resultat har rapporterats för glansförstoring med injicerbara HA-baserade geler.25 Det måste dock noteras att en 15-procentig förlust av körtelomfång efter 5 år efter injektionen rapporterades jämfört med måttet som togs 6 månader efter injektionen.25 Trots detta märkte patienterna själva inte av minskningen av omkretsen och höga nivåer av tillfredsställelse rådde fortfarande.25 Enligt Kwak et al24 är den största begränsningen vid användning av HA-baserade geler inte effektiviteten, utan behovet av att kirurgen måste finslipa sina färdigheter kring injektionen av fyllnadsmaterialet. Ur patientens synvinkel är det dessutom troligt att det kommer att medföra ytterligare kostnader eftersom HA-baserade geler inte ger en permanent lösning på grund av den långsamma reabsorptionen. Patienterna kan därför behöva ytterligare behandlingar.

På senare tid har det rapporterats om framgångsrik användning av ett icke-absorberbart fyllmedel för mjuka vävnader, polymetylmetakrylat (PMMA)-mikrosfärer, för att förbättra penisomfånget med bestående effekter. Yang et al26 rapporterade en ökning av penisomfånget med cirka 2-4 cm sex månader efter injektionen hos 20 patienter, men med vissa associerade komplikationer – en mild asymmetri av penisformen och en liten knöl på injektionsstället. En uppföljningsstudie efter 18 månader visade att effekterna av PMMA var långvariga, men huruvida patienterna var nöjda med sina resultat undersöktes inte.27 Möjligheten till migration av PMMA-mikrosfärer undersöktes i denna uppföljningsstudie och av de fyra patienter som bedömdes med hjälp av magnetresonanstomografi fanns det inga tecken på migration till pungen eller bukväggen. I en nyare studie med ett större antal patienter (N = 203) och längre uppföljningsperioder rapporterade Casavantes et al3 en genomsnittlig ökning av penisomfånget med 3,5 cm upp till 7 år efter injektion av PMMA-mikrosfärer. Detta åtföljdes av en hög grad av tillfredsställelse (N = 168, 83 %), men också en hög grad av komplikationer. Över hälften av patienterna rapporterade oregelbundenheter i implantatet såsom knölar, hårda åsar och fördjupningar, och 3 patienter (0,4 %) krävde kirurgiskt avlägsnande av knölar. Som tidigare rapporterats27 fanns det inga tecken på PMMA-migration. Men som Alter28 konstaterade i sin kommentar till denna studie3 , är de långsiktiga konsekvenserna av injektion av PMMA-mikrosfärer i penis ännu inte kända och detta måste undersökas. Ett potentiellt problem är att avlägsnande av PMMA-mikrosfärer sannolikt innebär en ”aggressiv degloving” av penis3 och att ingreppet därför inte är lätt att reversera (figur 1).

Anslutningsställen görs genom huden och den ytliga fascian (Dartos) med hjälp av en 21G-nål (figur 2). Dessa åtkomstpunkter kan vara proximala, distala eller mitt i axeln lateralt i positionerna ”klockan 3” och ”klockan 9”. Om det är nödvändigt för att möjliggöra en optimal 360-graders jämn täckning av penis med fyllmedel kan andra ingångspunkter göras mer dorsalt eller ventralt för att undvika de ytliga venerna. Patienterna verkar inte bilda ärr vid dessa ingångspunkter. I motsats till den vassa nål som används för att skapa åtkomstpunkterna rekommenderas användning av en trubbig 22G × 70 mm (0,72 mm i diameter) kanyl för att leverera fyllnadsmaterialet. Vikten av att använda en trubbig kanyl i stället för en vass nål är att öka säkerheten vid ingreppet. Det är särskilt osannolikt att injektorn tränger in i den djupa (Bucks) fascia och orsakar intravaskulär ocklusion av den dorsala artären eller den djupa dorsala venen, traumatiserar korporerna eller ockluderar urinröret. Den trubbiga kanylen orsakar också mindre blåmärken från de ytliga venerna.

HA-baserade geler injiceras optimalt via den trubbiga kanylen i planet mellan den ytliga/Dartos- och den djupa/Buck’s fascia (figur 2). Vissa patienter kommer naturligt att ha mer fibrösa septa i detta lager vilket kan skapa ett visst motstånd när den trubbiga kanylen glider upp och ner i detta lager, men detta tolereras i allmänhet mycket väl av patienterna. Flera passeringar görs med den trubbiga kanylen för att ge cirka 0,05 ml alikvot/mikrotrådar av HA med en total volym på mellan 10 och 20 ml, beroende på längden på patientens penis. Penisen masseras sedan manuellt för att jämna ut eventuella ojämnheter. Förfarandet avslutas med att man applicerar antibiotikasalva på åtkomstpunkterna och lägger ett rörförband över penis, som ska bäras i minst 24 timmar. Ett viktigt övervägande vid användning av HA-baserade geler är att förfarandet är reversibelt med hjälp av enzymatisk nedbrytning via hyaluronidas. Således kan eventuella oegentligheter lätt rättas till eller så kan hela ingreppet återställas.

Närvård innefattar klorhexidin tvättar två gånger per dag, massage vid behov för att jämna ut eventuella oegentligheter och att avstå från sexuellt umgänge/masturbation i tre dagar (och minimal sexuell aktivitet i två veckor). Patienter som återgår till dessa aktiviteter inom den första veckan har inte upplevt märkbara förskjutningar i fyllnadsmedlet. Vissa patienter är oroliga för att deras omkrets faktiskt har minskat efter några dagar när svullnaden avtar så dessa patienter måste lugnas. Efter två veckor har HA vanligtvis integrerats i penisvävnaden. För ett optimalt resultat rekommenderas en uppföljande session efter cirka 4 veckor för att injicera ytterligare 5 ml HA och säkerställa en jämn täckning. Om totalt 15-25 ml injiceras under två sessioner brukar detta resultera i en ökning av penisomfånget med cirka 2,5 cm när den är slapp och 1,3 cm när den är erigerad (figur 3). Även om denna volym fyllmedel kan verka dyr för patienterna vid en första anblick, har en liknande volym HA-gel (18 till 22 ml) tidigare använts av Kwak et al24 med utvidgningseffekter som bibehölls till 18 månader efter injektionen. Långsiktigheten tycks alltså uppväga kostnaden. Resultaten av det beskrivna protokollet håller i allmänhet i mer än 24 månader och patienterna uppmuntras att återkomma för ”top up”-injektioner efter denna tid för att bibehålla de önskade resultaten.

Komplikationer har varit sällsynta med detta injektionsprotokoll. De som har uppstått är bland annat: överdrivet ödem och distal pooling av fyllnadsmaterialet som korrigerades med oral steroidadministrering och hyaluronidas för att åtgärda den distala poolingen; små ansamlingar av fyllnadsmaterial nära omskärelseärr som löstes med hyaluronidas; och brist på fyllnadsmaterial mitt i skaftet som ledde till att protokollet ändrades för att inducera en mindre fast erektion och lägga till en uppföljande injektion efter 4 veckor. En omfattande utvärdering av resultaten av det beskrivna förfarandet, inklusive patienttillfredsställelse och komplikationer, pågår för närvarande. På grund av bristen på data kring de psykologiska resultaten av penisförstoringsprocedurer som hittills rapporterats i litteraturen (t.ex. effekter på självkänslan) syftar vårt pågående arbete dessutom till att åtgärda denna viktiga lucka i litteraturen.

KONKLUSIONER

Penisförstoringsprocedurer efterfrågas i allt större utsträckning av män med normalstora penisar som är oroliga för sin penisstorlek och/eller sitt utseende. Det finns därför en stor efterfrågan på att utveckla säkra, effektiva och minimalt invasiva förfaranden för att hjälpa dessa män. Förstorning av penisomfånget med hjälp av injicerbara fyllmedel verkar lovande i denna strävan. En rad olika fyllmedel har använts under årens lopp och inget av dem är obegränsat. Hittills verkar HA-baserade geler vara säkra och effektiva och även om de inte är permanenta har de den extra fördelen att de kan återställas med hjälp av hyaluronidas. Det finns dock fortfarande en brist på rigorös vetenskaplig forskning som undersöker resultaten och komplikationerna av dessa förfaranden. Vi uppmuntrar starkt yrkesverksamma inom området att genomföra denna resultatforskning för att kasta lite välbehövlig ljus över dessa förfaranden. Framtida forskning bör också fokusera på att undersöka effekterna av dessa ingrepp på mäns sexuella och psykologiska välbefinnande eftersom dessa verkar vara viktiga motivationsfaktorer.

Oppgifter

Författarna förklarade att de inte har några potentiella intressekonflikter med avseende på forskning, författarskap och publicering av denna artikel.

Finansiering

Författarna har inte fått något ekonomiskt stöd för forskningen, författarskapet och publiceringen av denna artikel.

Acknowledgment

Jayson Oates och Gemma Sharp har bidragit med lika mycket. De är således medförfattare.