Timothy C. Hain, MD -Sida senast ändrad: Du kan också vara intresserad av våra många sidor om migrän på den här webbplatsen

Occipital neuralgi beror vanligtvis på trauma mot occipitalnerven (ON), ofta orsakat av en bilolycka där huvudet stöter mot nackstödet. Andra orsaker är spondylos i övre halsryggen (C1-C2), eller sällan fokala neuropatier på grund av diabetes eller tumör (Ehni och Benner, 1984). Kiropraktiska manipulationer av nacken är en annan potentiell källa.

Nervus occipitalis kan fastna under trapezius- och semispinalis capitis-musklernas fästen till occipitalbenet (Loukas et al, 2006).

Vid occipitalneuralgi förekommer paroxysmer av kraftig smärta i occipitalt område, som ofta påminner om svår migrän. Smärtan kan vara så svår att blodtrycket stiger till extrema nivåer. Vissa författare rapporterar ögonsmärta vid occipitalneuralgi. (Mason et al, 2004), och även tandvärk har rapporterats (Sulfaro et al, 1995). Experimentella injektioner hos människor av den större occipitalnerven orsakar svår smärta i trigeminusdistributionen (Piovesan et al, 2001).

Vissa patienter med occipitalneuralgi har också yrsel, förmodligen på grund av en variant av cervikal vertigo. Se vår sida om cervikal vertigo för mer information om detta komplicerade ämne.

Många patienter med occipital neuralgi upplever också typiska migränesymtom. Detta kan bero på ”konvergens” av smärteinmatning som utlöser en gemensam väg för migrän. (Cady, 2007)

Det finns två grenar till occipitalnerven – den större och den mindre. Oftast är skadan på den större ON. ON har sitt huvudsakliga ursprung från C2-nerveroten. Skador på C2-nervroten, och eventuellt även på den övre navelsträngen, kan orsaka occipitalneuralgi.

En omfattande genomgång av occipitalneuralgi finns i en artikel av Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologi för occipitalneuralgi.

Occipital neuralgi är mycket ovanlig, åtminstone jämfört med migrän. I vår praktik hade vi i slutet av 2014 30 patienter som diagnostiserats med occipital neuralgi, jämfört med nästan 3 000 patienter med migrän. I vår otoneurologiska praktik är alltså förhållandet mellan ON och migrän ungefär 1:100. Bland våra patienter dominerar kvinnor (25/30) och medelåldern är 52 år. Detta är en liknande fördelning som våra migränpatienter.

Det finns en större förekomst av tvister hos patienter med occipital neuralgi än hos patienter med de flesta andra tillstånd. Detta beror på att huvud- eller nacktrauma är den vanliga skademekanismen vid occipitalneuralgi.

Differentiell diagnos av occipital neuralgi

För en person med allvarlig ömhet strax under occipitalen finns en lista över de vanligaste smärtkällorna:

• occipital neuralgi
• cervikal facettsmärta (involverar en av de högre cervikala facetterna)
• migrän och varianter (spänning, kluster)
• myofaciala smärtsyndromet med en triggerpunkt i det occipitala området
• faktiskt (dvs.Dvs. påstår sig ha ont för att få starka smärtläkemedel eller ekonomisk kompensation)

Mindre vanliga möjligheter

• Samtidigt som man skulle kunna föreställa sig att herpes zoster skulle kunna påverka de occipitala nerverna finns det bara sporadiska fallrapporter (t.ex. Ipekdal et al, 2013).
• Det finns en rapport om cervikal myelit som efterliknar ON (Kim et al, 2014).
• Självklart kan kirurgi i det höga cervikala området orsaka smärta, och det finns rapporter om ON efter kirurgi i det höga cervikala området (t.ex. Conroy et al, 2010).
• Och även om inflammation i arteria occipitalis teoretiskt sett skulle kunna orsaka liknande smärta, något som påminner om arterit temporalis, är detta återigen en ytterst ovanlig situation.
• Skymt nog finns det inga rapporter om ON i Pubmed i samband med kiropraktisk manipulation. Vi har blivit kontaktade om minst ett fall med motsatsen. Om man accepterar tesen att whiplash kan orsaka ON, och att kiropraktisk ”knäppning” liknar whiplash, är bristen på artiklar om detta onormalt. Kanske ligger skillnaden i att vid whiplash är rörelsen i pitchplanet, medan rotationerna vid kiropraktisk behandling i allmänhet är i horisontalplanet.
• Och ”Eagles syndrom” orsakar nacksmärta, men smärtan är mer lokaliserad till tonsillområdet.

Vilka tester är lämpliga vid occipitalneuralgi?

Likt många andra vanliga hälsotillstånd (t.ex. psykiatriska tillstånd, migrän) diagnostiseras occipitalneuralgi enbart utifrån symtom – det finns inga blod- eller avbildningsstudier som kan bevisa att symtomen efter en traumatisk skada är ”riktiga” i motsats till att de är ”påhittade” i ett försök att erhålla någon förmån, kanske ersättning för en bilolycka. Trots detta kan vanligtvis en skarpsinnig kliniker dra en rimlig slutsats – – lindring av blockeringar och tecken på svår smärta (t.ex. hypertoni) under attacker gör det ofta möjligt att dra en rimlig slutsats.

En MRT eller datortomografi av skallbasen är det vanligaste testet. En datortomografi av halsryggen är förmodligen den mest användbara, eftersom den visualiserar de cervikala facettlederna. Det kan emellertid också finnas ett rimligt argument för MRT med avbildning av mjukvävnad i nacken, efter trauma, för att leta efter objektiva bevis på skador.

Vaskulär avbildning kan göras för att leta efter karotis- eller vertebral dissektion eller vaskulär kompression. Detta är dock ytterst osannolikt och vi rekommenderar inte vaskulär avbildning som en rutinundersökning.

Hur behandlas occipital neuralgi ?

Occipitalneuralgi kan vara extremt smärtsam och det finns flera behandlingsmetoder. I allmänhet används nervblockeringar. Mediciner hjälper vanligtvis inte vid occipital neuralgi, men när ON kombineras med migrän (vilket är vanligt) är det vettigt att behandla båda. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blockeringar är injektioner av läkemedel som är avsedda att tillfälligt döva smärtnerver. De utförs vanligen av anestesiologer på en smärtklinik eller neurologer på en huvudvärksklinik. Ett exempel visas ovan. Vid occipital neuralgi bör nerverna blockeras om skadeplatsen är själva nerverna, t.ex. när nerverna får blåmärken på nackstödet i en bil. Nerverna har ett ganska långt förlopp och flera artiklar har skrivits om det optimala stället att blockera (t.ex. Natsis et al, 2006).

Om platsen för skadan är en av de övre cervikala nervrötterna kan en mer komplex C2 cervikal nervblockering behöva användas. Detta kräver i allmänhet röntgenkontroll.

Om en blockering fungerar tillfälligt brukar den avta när den bedövande effekten upphör. För att få en mer varaktig effekt är ett mer permanent förfarande att skada nerven. Här kan en partiell nervskada göra nerven ännu mer irriterad, och en fullständig nervförstöring kan leda till denerveringssmärta.

Om blockering av occipitalnerven inte fungerar är det troligt att smärtan kommer någon annanstans ifrån. Vi har stött på patienter med cervikal facettsjukdom som har smärta som liknar ON. Eftersom den cervikala facettnerven ligger närmare ryggmärgen än occipitalnerven, lämnar blockering av occipitalnerven den cervikala facettsmärtan orörd. På samma sätt skulle en skada på de occipitala nerverna nära ryggmärgen innan de kommer ut i skallen inte påverkas av en blockering av den perifera occipitala nerven.

Röntgenbild som visar ledningar för occipitalnervstimulator.

Hållbara behandlingar av occipitalneuralgi

Som en allmän kommentar innebär dessa alla att man måste göra något som är ganska långvarigt – vanligen skada occipitalnerven.

• Radiofrekvensganglio-neurektomi (RFGN) innebär att man skadar en nerv genom att värma den med mikrovågor. Det är mindre invasivt än rhizotomi eftersom man bara behöver en nål i stället för öppen kirurgi. Detta förfarande utförs vanligtvis av läkare på smärtkliniker. Enligt Vanelderen (2010) är pulsad radiofrekvensbehandling en lovande behandling. Den har ungefär 50 % framgång, där framgången korrelerar med användningen av flera förfaranden. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Ett problem med RFGN är denervationssmärta — som kan vara värre än den ursprungliga neuralgien.
• Dekompressionskirurgi av occipitalnerven kan göras på flera ställen. Ducic et al (2014) rapporterade en svarsfrekvens på 86 % i en metanalys av 14 studier av nervdekompression. Detta är ett enastående resultat jämfört med de andra tillvägagångssätt som granskats här. Dr Jho rapporterar också framgång med dekompression. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Trots dessa rapporter från neurokirurger känner vi inte till en enda patient som någonsin har haft framgång med denna operation av någon av dessa läkare.
• Rhizotomikirurgi innebär att man skär av nerver. Rhizotomi kan användas för att omvandla en neuralgi till en domning. Rhizotomi kan naturligtvis också orsaka denervationssmärta. Andrychowski et al (2009) diskuterar kirurgiska tillvägagångssätt. För oss verkar detta likna RFGN, men vara mindre sofistikerat.
• Ganglioneurektomi är ett mer drastiskt kirurgiskt ingrepp än rhizotomi. Enligt Acar et al (2008) är C2- eller C3-ganglionectomier förknippade med kortvarig smärtlindring (mindre än 3 månader).
• Occipitalnervstimulator (se ovan)– Denna anordning är något som liknar en implanterad TENS-enhet, bara för occipitalnerven. Den har många tekniska problem (Mcgreevey et al, 2012). Trots detta har de rapporterats ge goda hållbara resultat (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) rapporterade i en metaanalys att framgångsfrekvensen var 68 %, men att andelen allvarliga komplikationer var 31,5 %. Till de allvarliga komplikationerna hör bl.a. ledningsmigration.
• Cryo — Detta är ett annat sätt att skada nerven. Även om det kan ha vissa fördelar jämfört med RFGN, bland annat en partiell skada snarare än en fullständig nervsektion, finns de lämpliga sonderna för behandling av ON inte tillgängliga i USA.
• Botox — Här är tanken att blockera muskeln runt occipitalnerven. Vi har ingen erfarenhet av detta och det är också ett dyrt ingrepp som vanligtvis inte täcks av försäkringen. Vi gillar tanken att det är tillfälligt.
• Phenol — En annan denerveringsmetod, med risk för fantomsmärta. Det finns en viss risk för fenolinducerad nekros av huden. Detta verkar inte vara en särskilt rimlig idé för oss.

I skrivande stund (2015) verkar ingen av dessa metoder vara helt tillfredsställande, men dekompressionskirurgi och RFGN (som utförs med stor försiktighet) verkar för oss mest lämpliga just nu. Behandlingarna verkar vara i mycket långsam utveckling. Vi finner det förbryllande att sektion av occipitalnerven, genom RFGN eller bara rhizotomi inte görs oftare. Eftersom patienter i rättstvister ofta tycks ha symtom som kan kvarstå trots rimliga behandlingar, är det möjligt att det finns en växelverkan mellan den ofta rättssäkra kontexten för ON och de nuvarande svårigheterna med behandlingar. Med andra ord är det svårare att bevisa att en behandling fungerar i patientpopulationer som är motståndskraftiga mot att rapportera förbättringar. Det finns också enorma hinder för smärtläkare att få ersättning för behandling av occipitalneuralgi. Detta bidrar sannolikt också till den svåra behandlingssituationen för ON.

Orala läkemedel mot nervsmärta

Aspirin eller paracetamol, icke-steroida analgetika som torodol och narkotika används ofta vid neuralgi. Vanligtvis är icke-narkotiska smärtstillande medel inte tillräckligt starka för att kontrollera smärtan vid neuralgi, men de är ändå värda ett försök. Narkotiska läkemedel är starkt beroendeframkallande och man brukar försöka använda andra läkemedel först.

Topiska läkemedel mot nervsmärta

I allmänhet är topisk behandling mot nervsmärta en bra idé. Den undviker många biverkningar och undviker beroende.

• Zostrix är en kräm som är tillgänglig över disk. Den används både för artrit och postherpetisk neuralgi. Den används inte för trigeminusneuralgi. Den börjar verka först efter fyra dagars applicering. Zostrix verkar genom att utarma substans P från nervändarna.
• Xylocainpreparat, som till exempel används vid solbränna, används också ibland. 5 % lidokain gel har studerats och visat sig ge goda resultat utan biverkningar (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirin upplöst i kloroform används i vissa länder mot neuralgi. Tekniken går ut på att krossa aspirintabletter, lösa dem i kloroform och applicera på det smärtsamma området (King, 1993). Enligt Rubin (2001) finns det motstridiga bevis för Zostrix, och det aspirinpreparat som nämns ovan är av ”tveksamt värde”.
• EMLA-kräm har också använts. EMLA innehåller ett lokalbedövningsmedel — det liknar spray mot solbränna (t.ex. ”solarcaine”).
• En ketaminlotion har rapporterats vara effektiv för postherpetisk neuralgi. Sojalecitingranulat (250 g Spectrum LE 102) blandades med 150 ml isopropylpalmitat och rördes om i minst 12 timmar. Ketamin (10 ml) tillsattes till en slutkoncentration på 5 mg ketamin/mol gel (Quan et al, 2003). Ketamin har också visat sig vara användbart via andra vägar.
• Ett lidokainplåster har godkänts av FDA för smärta. Vi har observerat att denna metod är effektiv för de flesta typer av lokal nervsmärta, men den är extremt dyr. Vi vet inte varför ett gammalt läkemedel som lidokain som sätts in i ett plåster ska kosta så mycket.

Antikonvulsiva medel som används mot smärta.

Dessa används ofta vid trigeminusneuralgi. tegretol (karbamazepin), dilantin (fenytoin) och neurontin (gabapentin) är de vanligaste läkemedlen (Robotham et al., 1998) Författaren till denna översikt använder ofta trileptal (oxkarbamazin). De ges i doser som liknar dem som används vid epilepsi, men patienten ges större utrymme att justera upp och ner på dosen beroende på hur aktiv neuralgien är. Natriumvalproat har också använts för detta ändamål.

Oxkarbazepin (Trileptal) är visserligen inte godkänt av FDA för denna indikation, men beter sig på samma sätt som karbamazepin. Adjungerande medel kan användas i denna situation. Dessa inkluderar baclofen och amitryptylin (se nedan).

Antidepressiva medel som används mot smärta.

Dessa används främst vid postherpetisk neuralgi snarare än vid ON. amitriptylin är det vanligaste läkemedlet. Nortryptylin, desipramin och andra kan också användas. Dessa läkemedel har betydande biverkningar (t.ex. sedering, muntorrhet, viktökning). Vissa författare hävdar att amitriptylin bör påbörjas inom 3-6 månader efter det att bältros har börjat för att få optimal lindring (Bowsher, 1994). Antidepressiva medel av SNRI-typ, t.ex. Cymbalta, används vid neuropatisk smärta. Det har föreslagits att betablockerare bör undvikas vid denna användning (Yalcin et al, 2009). Ett annat SNRI-antidepressivt medel, venlafaxin, är ett mycket bra läkemedel mot migrän.

Fall exempel på behandlad occipitalneuralgi:

En kvinna i medelåldern råkade ut för en bilolycka och utvecklade därefter svår huvudvärk med smärta bakom höger öra, näsblödningar samt lukt- och smakförlust. Det fanns ömhet och våndor vid palpation av området bakom höger öra. En preliminär diagnos av Eagles syndrom föreslogs, men röntgenbilderna bekräftade inte detta. Diagnostiska blockeringar av occipitalnerven upphävde smärtan. Hon genomgick därefter RF-ganglioneurektomi, med fullständig lindring av huvudvärken i 6 månader.

Och även om vi presenterade ett lyckat fall här, är det praktiskt taget mycket vanligare med bristande framgång.