Patientens historik
En 38-årig kvinna presenterar sig med ett perioralt utslag som består av fina papler och pustler, lätt erytem och finskala med fokus, som sparar flera millimeter från vermilliongränsen. Utslaget, som bränner lätt och känns ”stramt”, har funnits i flera månader.

Under denna tid har patienten applicerat sin systers psoriasiskräm (clobetasol 0,05 %) på området flera gånger i veckan. Efter varje applicering känns och ser utslaget bättre ut – men bara i några timmar. När hon försöker sluta använda krämen förvärras dock sveda och klåda tills hon ger upp och applicerar krämen igen.

Hon har redan försökt byta smink och andra ansiktsvårdsprodukter, utan framgång. Ett besök hos hennes primärvårdare gav diagnosen ”svampinfektion”, men den klotrimazolkräm som han ordinerade förvärrade bara situationen.

Patienten känner sig fångad i en ond cirkel, då hon vet att clobetasolen inte riktigt hjälper men inte kan uthärda symtomen om hon inte använder den. En vän föreslår till slut att hon ska gå till en dermatolog, ett alternativ som hon inte hade övervägt.

DIAGNOSIS/DISKUSSION
Detta är ett typiskt fall av perioral dermatit (POD), ett mycket vanligt tillstånd som ändå verkar förbryllande för icke-dermatologer. Som med så många andra tillstånd är POD:s etiologi okänd.

Litteraturen säger att minst 90 % av POD-patienterna är kvinnor, men enligt min erfarenhet är det närmare 98 %. Det finns sällsynta fall som ses hos små barn av båda könen, och vart femte år eller så, hos en vuxen man.

Men bara för att det förekommer mest hos kvinnor i åldrarna 20 till 50 år betyder det inte att det är hormonellt betingat eller relaterat till smink eller ansiktsvård. Som det här fallet illustrerar har praktiskt taget alla kvinnor som jag har sett med POD för länge sedan eliminerat dessa föremål genom trial and error, innan de träffades på dermatologin.

Användning av steroidmediciner, som i det här fallet, är vanligt, men minst hälften av de fall som jag ser involverar inte dem. På samma sätt ser vi ofta patienter som behandlade seborré eller psoriasis i ansiktet med potenta topiska steroidkrämer och som utvecklade ett POD-liknande utbrott i de behandlade områdena (t.ex. periokulär eller pernasilär hud).

Detta fall illustrerar också fenomenet ”steroidberoende”, där symtomen förvärras vid försök till tillbakadragande från steroidpreparatet. Detta låser in patienten i en ond cirkel som inte bara irreparabelt tunnar ut den behandlade huden utan också gör POD svårare att behandla.

Histologiskt sett liknar POD i hög grad rosacea, och den svarar på några av samma mediciner. Men POD liknar inte på något sätt rosacea kliniskt, och den drabbar inte samma population (”flushers and blushers”).

Det fina papulopustulösa, lätt fjällande periorala utslaget som ses i det här fallet är typiskt, liksom det skarpa sparandet av vermilliongränsen. Olika mikroorganismer har odlats från POD-lesioner, men ingen verkar vara orsakande.

BEHANDLING/PROGNOSIS
Topiska läkemedel, såsom klindamycin och metronidazol, har använts vid POD med blygsam framgång, men många POD-patienter klagar över redan känslig hud som irriteras ytterligare av topiska antibiotika. Effektivare och bättre tolererade är orala antibiotika, t.ex. tetracyklin (250 till 500 mg bid) eller minocyklin (50 till 100 mg bid), som vanligen ges i minst en månad, ibland längre. Detta leder vanligen till bot, även om återfall månader senare inte är ovanligt.

I detta och liknande fall måste clobetasol avbrytas genom att byta till ett mycket svagare steroidpreparat, till exempel hydrokortison 2,5 % eller topikal pimecrolimus 0,1 % salva, och eliminera steroiderna inom två till tre veckor. Eftersom abstinenssymtomen i sådana fall kan vara allvarliga krävs omfattande patientutbildning och frekvent uppföljning. Den här specifika patienten behandlades med oralt minocyklin (100 mg bid i två veckor, med minskning till 100 QD i tre veckor), och kommer att omvärderas i slutet av behandlingscykeln.

Det finns en tankeskola som hävdar att den bästa behandlingen av POD är att avstå patienten från praktiskt taget alla kontaktmedel, eftersom många POD-patienter applicerar flera produkter i ansiktet av desperation. Ingen av dem fungerar, och vissa irriterar möjligen och vidmakthåller därmed problemet.

Den snabba reaktionen av POD på oral medicinering är så typisk att den i själva verket är diagnostisk. Vid misslyckad behandling skulle andra punkter i differentialdiagnosen vara: kontaktdermatit, impetigo, psoriasis, seborré och neurodermatit (lichen simplex chronicus).

TACKLA HEMMA LÄSNINGSPUNKTER
1. POD innebär ett fint sparsamt perioralt papulopustulärt utslag som skonar den övre vermilliongränsen skarpt.

2. Minst 90 % av POD-patienterna är kvinnor.

3. Oriktig och långvarig applicering av steroidkrämer (särskilt fluorkrämer) är inblandade i en betydande andel av fallen.