Akut pilonidal abscess

En pilonidal abscess hanteras genom snitt, dränering och curettage av abscesshålan för att avlägsna hårbonader och hudrester. Detta kan utföras på kirurgiska kontoret eller på akutmottagningen med hjälp av lokalbedövning.

Om möjligt ska dräneringsincisionen göras lateralt, bort från mittlinjen. Sår läker dåligt i den djupa, intergluteala natalspalten av två skäl. Den första är friktionsrörelsen i den djupa klyftan, som skapar kontinuerlig irritation för det läkande såret, och den andra är sårets karaktär i mittlinjen, som är en produkt av konstant lateralt drag under sittande.

Såret ska rengöras dagligen i duschen eller med ett sittbad. Att ägna stor uppmärksamhet åt hygien och hårrakning av det omgivande området är viktigt för att förhindra att hår tränger in i det läkande ärret och orsakar att ytterligare pilonidalsinus bildas.

Denna noggranna behandling av det sjuka området bör fortsätta i cirka tre månader, även efter att såret har läkt helt. I mer än 90 % av fallen läker såret helt inom cirka 1 månad. Hos cirka 60 % av patienterna leder incision och dränering utan curettage till sårläkning inom 10 veckor. Av dessa patienter utvecklar 40 % en återkommande pilonidal sinus som kräver ytterligare behandling.

När incision och dränering av en abscess utförs för pilonidal sjukdom bör patienten informeras om att detta inte är ett botande ingrepp. Vissa studier har visat att så många som 85 % av patienterna kräver ytterligare kirurgisk behandling.

Excisering av pilonidalgropen vid dränering av abscessen minskar återfallsfrekvensen till 15 %. Svårigheten med att göra detta är att pilonidalgropen initialt inte kan identifieras under det första dräneringsförfarandet av abscessen, på grund av den akuta inflammatoriska reaktionen som omger abscessen. Ungefär 5 dagar senare, när ödemet har minskat, kan gropen identifieras.

Kronisk pilonidal sjukdom

Kronisk pilonidal sjukdom är den term som används när patienter har genomgått minst ett dräneringsförfarande för pilonidal abscess och fortsätter att ha en pilonidal bihåla. Termen avser också en pilonidal sinus som är förknippad med ett kroniskt utflöde utan en akut abscess. Kirurgiska alternativ för hantering av en okomplicerad kronisk pilonidal sinus inkluderar följande:

• Excision och öppning av sinuskanalen
• Excision med primär stängning
• Bred och djup excision till korsbenet
• Inskärning och marsupialisering
• . Bascomprocedur
• Asymmetriska incisioner

Excision och öppning av sinuskanalen

Ett alternativ har beskrivits där den pilonidala sinusen excideras och kanalen läggs öppen för att möjliggöra läkning genom sekundär intention; Med denna teknik, som syftar till att säkerställa adekvat dränering av håligheten, undviker man de sårinfektioner som kan förekomma efter primärt stängning. Denna teknik kan vara antingen det primära behandlingsalternativet eller ett sekundärt alternativ som väljs med tanke på sårspänning. I de fall där den primära stängningen inte är spänningsfri kan man låta såret läka genom att lägga trakten öppen.

Även efter att pilonidalsinus har exciderats ner till friska presakrala fascia anses såret fortfarande vara kontaminerat. Aeroba och anaeroba organismer finns i 50-70 % av såren.

Nackdelarna med att lägga trakten öppen är olägenheten för patienten, med frekventa förbandsbyten, och behovet av noggrann observation av såret för att säkerställa en korrekt sårläkning och för att undvika en för tidig stängning av hudkanterna. Den genomsnittliga tiden för sårläkning är cirka 6 veckor. Det är alltid lämpligt att lägga trakten öppen när en cellulit omger pilonidalsinus. Inte sällan kan såren behöva 4-6 månader för att läka, men den genomsnittliga läkningstiden är cirka 2 månader.

Recidivfrekvensen ligger i intervallet 8-21 %. Den minskade återfallsfrekvensen tros bero på det mer bredbasiga, tillplattade och hårlösa ärret som produceras vid sekundär intention. Detta förhindrar friktion i skinkan, hårpenetration och hårsäcksinfektion. Även om det finns fördelar måste man ta hänsyn till de nackdelar som är förknippade med dessa öppna sår (dvs. aggressiv hantering i form av frekventa förbandsbyten och noggrann observation av patienten och kirurgen).

På grund av den dåliga livskvalitet som följer av öppen excision och packning i samband med kirurgisk behandling av pilonidalsjuka utvärderade Spyridakis et al huruvida tillväxtfaktorer som härrör från trombocyter (PDGF) skulle kunna påskynda sårläkningsprocessen. Resultaten från en kontrollerad studie med 52 patienter visade att postoperativ behandling med lokal infusion av tillväxtfaktorer påskyndar tillfrisknandet.

I den här studien återgick de patienter som fick PDGF till sina normala aktiviteter ungefär 17 dagar efter operationen, när den genomsnittliga sårvolymen var cirka 10 cm3, medan patienterna i kontrollgruppen återgick till sina normala aktiviteter runt den postoperativa dagen 25. Operationssåren i trombocytgruppen läkte helt på 24 dagar; såren i kontrollgruppen tog mer än 30 dagar att läka. Författarna drog slutsatsen att PDGF förbättrar läkningsprocessen och därmed förkortar patientens återhämtningstid.

Excision med primär stängning

Excision av en pilonidal bihåla innebär excision av de mellanliggande groparna och de laterala öppningarna ner till den presakrala fascian, med avlägsnande av minimal omgivande hud. I allmänhet är det onödigt att ta bort mer än 0,5 cm hud som omger sinusöppningen. Det är viktigt att såret torkas för att avlägsna hår, granulationsvävnad och hudrester för att främja en adekvat sårläkning. Även om detta ingrepp kan utföras enbart med lokalbedövning, möjliggör tillägg av mild sedering till lokalbedövning en mer fullständig excision och en bekvämare patient.

Primär sårförslutning och sårläkning genom sekundär intention är de två huvudsakliga kirurgiska alternativen för en kronisk pilonidal sinus. Det finns fortfarande vissa skillnader mellan dessa två tillvägagångssätt när det gäller sårläkning och återfall. Även om primär stängning har potential för tidigare sårläkning om ingen infektion uppstår, kräver det att patienten begränsar många aktiviteter tills sårläkningen är fullständig.

Förekomsten av misslyckad primär läkning är cirka 16 %. Detta beror på att en primär stängning sällan är helt spänningsfri och på att såret anses vara kontaminerat trots excision och debridering. Recidivfrekvensen efter primärt avslut kan vara så hög som 38 %. Även om tekniken att excitera pilonidalsjukdomen och låta patienten läka med sekundär intention kräver en längre läkningstid är den förknippad med en lägre återfallsfrekvens.

I en studie som omfattade 242 patienter med symtomatisk pilonidalsjukdom jämförde Khodakaram et al konventionell bred excision (n=129) med ett modifierat Lord-Millar-tillvägagångssätt (mLM) som består av minimal excision av pilonidalhålorna med primär suturering (n=113). MLM-operationen var förknippad med mer frekvent användning av lokalbedövning, lägre frekvens av sjukhusinläggningar, färre postoperativa vårdbesök (2,4 jämfört med 14,6) och en kortare genomsnittlig sjukskrivning (1,0 jämfört med 34,7 dagar). Den uppskattade återfallsfrekvensen efter 5 år var likartad (32 vs 23 %). Kostnaden per opererad patient och utnyttjandet av sjukhusets resurser var också lägre för mLM-gruppen.

Incision och marsupialisering

Marsupialisering som ett behandlingsalternativ för en pilonidal sinus introducerades först 1937. Det utgör en kompromiss mellan primär sårförslutning och sårläkning genom sekundär intention. Syftet är att undvika sårinfektion och dehiscens efter primär stängning samt frekvent packning av det öppna såret.

Med marsupialisering sys såret öppet. Efter excision av pilonidalsinus, kavitet och laterala trakter skrubbas och curetas kaviteten för att avlägsna hår och granulationsvävnad. Sårets hudkanter sys sedan till den presakrala fascian. Slutligen packas såret löst och det krävs dagliga förbandsbyten.

Marsupialisering ger patienten ett mindre sår jämfört med sår som lämnas öppna för att granulera. Genom att såret sys öppet förhindras sårinfektion och den subkutana vävnaden täcks, vilket leder till kortare läkningstid. Läkningen är vanligtvis klar efter 6 veckor och återfallsfrekvensen har rapporterats vara 4-8 %.

Många författare anser att marsupialisering är den föredragna behandlingsmetoden för kronisk pilonidal sjukdom eftersom den undviker stängning av ett kontaminerat sår och kombinerar kortare läkningstid med lägre återfallsfrekvens. Patienten måste fortfarande ägna minutiös uppmärksamhet åt personlig hygien, med daglig sårrengöring och frekvent rakning och borttagning av hår.

Bascom-förfarande

Bascom och Edwards beskrev ett förfarande där pilonidalsjuka behandlades med enbart borttagning av hårstråna och hårsäckarna. Återfallsfrekvensen i dessa tidiga rapporter var 8 % och alla patienter läkte inom tre veckor efter ingreppet. Sedan de första rapporterna har det gjorts flera studier som visat jämförbara resultat.

Bascom-förfarandet fokuserar på att undvika snittet i mittlinjen och att utföra ett minimalt avlägsnande av vävnad. Tillvägagångssättet beskrivs bestå av ett lateralt snitt, avlägsnande av håret och excision av bihålorna med små snitt över varje bihåla. Det laterala snittet är tunnlat medialt mot basen av sinuskanalen, och detta område kan curetas för att avlägsna basen av sinus.

Hålan rengörs och stängs antingen i första hand eller packas öppet, beroende på operatörens önskemål. Fördelarna med en primär stängning är små sår, kortare läkningstid (vanligtvis ≤3 veckor), minimal sårvård, tidigare återgång till arbetet och inget behov av dagliga schemalagda förbandsbyten. De uppenbara nackdelarna är sårinfektion och sårdehiskens.

Asymmetriska snitt

Istället för att i första hand stänga ett vertikalt snitt i medellinjen eller lateralt vertikalt snitt förespråkar vissa läkare användning av asymmetriska eller snedställda elliptiska snitt i ett försök att hålla snitten utanför födelsespalten. På detta sätt kan ingreppet utföras i vertikal riktning i mittlinjen, med det slutliga snittet lateralt till glutealspalten.

Denna operation, som ofta kallas Karydakisförfarandet, inleds med excision av såret och en-bloc avlägsnande av bihålorna med ett elliptiskt exemplar av den överliggande huden. Snittet görs utanför mittlinjen. När såret väl är exciderat skapas en full tjocklek på den motsatta sidan från det semilaterala snittet. Detta gör att den motsatta sidan kan mobiliseras för primär sårförslutning, vilket gör att man undviker ett sår i mitten av linjen. Såret försluts i flera lager över ett stängt sugdrän.

Denna teknik har använts som ett primärt ingrepp vid kirurgisk behandling eller vid komplicerad sjukdom. Nackdelen är att dissektionen är för omfattande för en öppenvårdsmiljö. Återfallsfrekvensen rapporteras vara 1,3 %. Även om användningen av ett snitt som korsar det vertikala glutealvecket för att excitera pilonidalhålan eliminerar en vertikal suturlinje inom glutealvecket, kan läkningstiderna förbli avsevärda.

Hudlappar har också beskrivits för att täcka en sakraldefekt efter bred excision. På samma sätt håller detta ärret borta från mittlinjen och plattar ut födelseklyftan. De potentiella komplikationerna omfattar förlust av hudkänsla i klaffen, vilket observeras hos mer än 50 % av patienterna, och nekros av klappens kanter. Även här uppnås primär läkning i 90 % av fallen.

Komplex eller återkommande pilonidsjukdom

Se Komplikationer för information om kirurgisk behandling av komplex eller återkommande pilonidsjukdom.