Diskussion

Vertebrala frakturer är en av de viktiga kliniska manifestationerna av osteoporos. Prevalensen av vertebrala frakturer ökar med åldern och kan öka så mycket som fem gånger mellan åldrarna 50-54 år och 75-79 år.9 De riskfaktorer som är förknippade med VCF och osteoporos är likartade1 och omfattar icke-modifierbara och modifierbara faktorer (tabell 2). Tidig upptäckt, diagnos och konservativ behandling kan spela en viktig roll för att minimera komplikationer och negativa följder av OVCF (tabell 3).

Tyvärr diagnostiseras endast ungefär en tredjedel av VCF.14-16 Smärtsymtom som uppstår till följd av OVCF kan vara varierande och sträcka sig från asymtomatisk,17 till akut och outhärdlig smärta.9 Frakturer kan också undgå diagnos på grund av att de avfärdas som muskelförsträckningar, artrit eller en normal del av åldrandet,1,10 och kan inte ha någon tydlig händelse som är knuten till symtomdebuten. Personer med avancerad osteoporos kan få en VCF efter att ha nystat eller lyft ett lätt föremål, medan patienter med mild till måttlig osteoporos behöver en större kraft för att skapa en fraktur, t.ex. när de faller av en stol, snubblar eller försöker lyfta ett tungt föremål.1 Hälso- och sjukvårdspersonal bör överväga OVCF som en diagnostisk differentialdiagnos hos alla patienter över 50 år med akut begynnande ryggsmärta om en eller flera riskfaktorer föreligger.18

Det rapporteras att många patienter med OVCF upplever en relativt godartad naturalhistoria med förutsägbar smärtförbättring under 6-12 veckor.11,12 Dessa källor erkänner dock också att vissa patienter upplever ihållande smärta och funktionsnedsättning. Kronisk ryggsmärta hos personer med osteoporos kan bero på kontinuerlig förekomst av nya kotfrakturer,18,19 eller kan vara ett resultat av sekundära förändringar i kroppens konfiguration och hållning,20,21 och biomekanisk belastning på de bakre elementen.22,23 När personer blir mer kyphotiska är deras ryggmuskulatur, ligament och ryggmärgsfogar ofta utsträckta bortom normal position och utsätts för långvarig belastning. Detta kan resultera i leddysfunktion,22,23 muskeltrötthet2 och minskad styrka hos ryggradets extensorer.9 Smärtan som orsakas av denna destruktiva kaskad kan fortsätta långt efter det att den akuta frakturen har läkt.24

Majoriteten av OVCF:er inträffar vid T6-T8, T12-L1 och L4.9,25 Det finns flera kliniska tecken som kan väcka misstanke om OVCF. Kotkroppens formförändring efter en fraktur kan resultera i en synlig fokal ökning av kyfos eller förlust av lordos i ländryggen.12,26,27 Multipla OVCF kan leda till en märkbar höjdförlust och en ytterligare accentuering av den posturala förändringen.9,12 Funktionsnedsättningar, när de föreligger, påverkar vanligen aktiviteter som att gå, böja sig, förflytta sig, bära och lyfta.9,11,19,28

Fysisk undersökning kan avslöja ömhet vid palpation eller percussion direkt över frakturområdet och spasmer i paraspinalmuskulaturen.18,19,25,27,29 Aktiva rörelseområden för axialryggen kommer att vara begränsade vid de flesta akuta frakturer.9 Vid stabila kompressionsfrakturer kommer rak benlyftning att vara negativ och den neurologiska undersökningen kommer att vara normal. Uppkomsten av neurologiska radikulära symtom kräver utredning för att utvärdera den skadade regionens stabilitet.30 Symtom på cauda equina innebär ett behov av omedelbar akut remiss.

Plain frontal- och lateralröntgenbilder är den första bildundersökningen som erhålls vid misstänkt VCF. Vanliga röntgenfynd som förknippas med VCF är bland annat en stegdefekt, kildeformitet, rubbad vertebral ändplatta, linjär kondensationszon, paraspinal svullnad och abdominal ileus.31 Stabiliteten efter en fraktur baseras på Denis klassificering där ryggraden delas in i tre kolumner.32 Enligt denna modell är sannolikheten för neurologisk skada hög när skada uppstår på mer än en av dessa kolumner. VCF innebär att endast den främre pelaren skadas. Den mellersta kolumnen är helt intakt och är typiskt karakteristisk för kompressionsfrakturer. Patologiska frakturer kan identifieras genom förlust av bakre kroppshöjd, pedikel eller andra strukturer och en paraspinal massa.31 Datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) kan användas vid misstanke om kompression av ryggmärgen, progressiv neurologisk försämring, inkongruenta neurologiska eller skelettskador, oförklarligt neurologiskt underskott eller misstanke om malignitet.1,33,34

Det råder allmän enighet om att stabila, icke-maligna kompressionsfrakturer kan behandlas konservativt.1,10,12,35,36 Det är viktigt att lägga tonvikten på smärtkontroll och maximera det funktionella resultatet för att förhindra kronicitet och de negativa följderna av OVCF. Även i akuta fall bör långvarig sängvila och inaktivitet undvikas.1,12 Utbildning i aktiviteter i det dagliga livet kan inkludera sätt att minimera smärta.10 I det här fallet var behandlingens första fokus att förbättra hållning och kroppsmekanik för att minska de kompressiva belastningarna på ryggraden.37 Patienten råddes att undvika framåtböjda rörelser med böjd ryggrad, 37,38 försöka hålla sig rörlig och undvika långvarig inaktivitet.

Zambito et al.39 visade att interferentiell ström (IFC) var effektiv för att lindra både smärta och funktionshinder hos patienter med kronisk ryggsmärta som berodde på tidigare multipla osteoporotiska frakturer i kotpelaren. Stöd har också förespråkats som en smärtbehandlingsstrategi. Man tror att stödjande åtgärder främjar läkning genom att stabilisera ryggraden11 , underlätta neuromuskulär omskolning och minska smärtan genom att minska den posturala böjning som orsakar ökad belastning av den smärtsamma frakturens periosteum10 . Progressiv tejpning av den thorakolumbala regionen i extensionsbias användes i detta fall som ett alternativ till stagning och tolererades väl av patienten under de fyra första behandlingsveckorna.

Paraspinalt muskeltryck har visat sig vara starkt förhöjt i böjd stående position med belastning i normala kontrollgrupper och signifikant högre hos patienter med osteoporos, degenerativ spondylolistes och lumbalt kompartmentsyndrom.40 Hammer et al.41 påvisade minskad smärta hos en patient med lumbalt kompartmentsyndrom efter att ha använt GT. GT använder instrument av rostfritt stål för att applicera kontrollerat mikrotrauma på de drabbade mjukdelarna.42 Studier tyder på att detta kontrollerade mikrotrauma inducerar läkning via fibroblastproliferation,43 vilket är nödvändigt för läkning av mjukvävnad.43,44 Ytterligare studier har visat på klinisk effektivitet med hjälp av GT för behandling av olika sjukdomar med smärtsamma mjukdelskomponenter.42,45-50

Fysisk aktivitet spelar en viktig roll i rehabiliteringen av osteoporospatienter med kotfrakturer.10,51-56 Utdragnings- eller isometriska övningar för att stärka ryggen och buken är användbara och bidrar till att undvika andra frakturer,10,38 medan flexionsövningar verkar vara skadliga.38 Träning av ryggradets extensorer har visat sig bidra till att minska smärtan genom att minska kompressionsbelastningen och bibehålla benmineraltätheten51,53 Proprioceptiva övningar tycks också spela en roll i rehabiliteringen av OVCF. Kotfrakturer har förknippats med försämrade balansegenskaper i osteoporospopulationen.57 Detta kan vara ett resultat av flera faktorer, bland annat smärta, försämrad muskelkontroll och rädsla för att falla.57 Att lägga till dynamisk proprioceptiv träning kan bidra till att minska smärta och fallrisk hos patienter med kyfos relaterad till osteoporoskompressionsfrakturer.55

Och även om ryggradsmanipulation eller justering är ett rutinmässigt behandlingsätt som administreras av kiropraktorer, så utnyttjades det inte i det här fallet. Osteoporos betraktas vanligen som en relativ eller absolut kontraindikation för spinal manipulation.58 I en genomgång av fyra fall visade Haldeman et al.59 att manipulation eller justering av områden som misstänks ha en kompressionsfraktur kan leda till ökad smärta och förlängd invaliditet hos patienten. Med tanke på att ockulta kompressionsfrakturer kan förekomma hos alla osteoporotiska patienter måste särskild försiktighet iakttas för att undvika att patientens tillstånd förvärras.

Utvärdering och hantering av osteoporos är en integrerad del av behandlingen av OVCF.59 I det här fallet överlämnades sådan hantering till patientens familjeläkare och naturläkare enligt patientens begäran. Kiropraktorer kan spela en roll när det gäller att utbilda osteoporotiska patienter eller riskpatienter om förebyggande livsstilsval, t.ex. tillskott av kalcium och D-vitamin, ökad viktbärande fysisk aktivitet och begränsning/undvikande av konsumtion av koffein, alkohol och tobak.60-63 Andra behandlingsalternativ som står till buds för en patient med OVCF är smärtstillande läkemedel och epidurala steroidinjektioner.10-12 Kirurgisk behandling är vanligtvis reserverad för individer med neural kompression och progressiv deformitet med neurologiska brister,12 och kan inkludera perkutan vertebroplastik eller kyphoplasty.10,36,64-66

Den naturliga utvecklingen av OVCF kan ha spelat en roll för det gynnsamma utfallet i detta fall. Genomförandet av ett strukturerat rehabiliteringsprogram minimerade dock sannolikheten för kronicitet och belastning i samband med OVCF, och patienten uppvisade ingen återkommande smärta efter 12 månader. Med undantag för hans tidigare diagnostiserade osteoporos hade den här patienten inga andra samsjukligheter som skulle ha försvårat återhämtningen eller begränsat hans deltagande i ett aktivt träningsprogram. Patienten var också övertygad om att aktivitet inom ramen för hans tolerans skulle vara till nytta under återhämtningen. Utbildning i hållningslära, råd om aktivitetsförändring och smärtlindrande åtgärder minimerade långvarig immobilisering och gav troligen en bekräftelse till en patient som redan var motiverad att förbli aktiv. GT var användbart för att minska den paraspinala muskelspasmen och gjorde det möjligt för patienten att delta i ett progressivt rehabiliteringsprogram som bestod av träning av spinal extensor, styrketräning av buk- och lumbopelviala muskler och dynamisk proprioceptiv träning. De passiva behandlingar som användes i detta fall användes främst för att stödja träningsprogrammet och ge smärtkontroll under rehabiliteringsprocessen.