Diskussion

Hyperkalemi till följd av akut överdosering av kalium är ovanlig. Det finns inga stora serier av fall av kaliumöverdosering i den medicinska litteraturen. Den patient som beskrivs i denna rapport intog också en ACE-hämmare, vilket kan ha bidragit till den förhöjda kaliumkoncentrationen. Även om det inte misstänktes i detta fall, kan andra gifter som kan orsaka hyperkalemi, genom olika mekanismer, inkludera angiotensinreceptorblockerare, beta-adrenerga antagonister, digoxin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, spironolakton och succinylkolin.

ACE-hämmare undertrycker aldosteronproduktionen, vilket resulterar i en ökad natriumutsöndring och minskad utsöndring av kalium- och vätejoner. ACE-hämmare kan också orsaka hypotension vid överdosering, vilket leder till minskad njurperfusion och njurfunktion . Betydande toxicitet på grund av överdosering av ACE-hämmare är ovanlig.

I det fall som presenteras här är den initiala serumkreatininkoncentrationen på 1,3 mg/dL i det höga normalområdet. Även om den glomerulära filtrationshastigheten inte beräknades kan en viss grad av njurdysfunktion ha bidragit till njurarnas minskade förmåga att utsöndra kalium och lisinopril. Lisinopril kan ha bidragit till långvarig hypotension, eftersom hyperkalemi i sig inte kan förklara detta. Det förefaller dock osannolikt att den 5-dagars period av hypotension kan ha orsakats enbart av lisinopril. Farmakokinetiska data vid överdosering av lisinopril är begränsade. I ett fall av överdosering var halveringstiden 14,9 timmar och halveringstiden är 12 timmar när det tas i terapeutiska doser . I vårt fall kan det ha funnits andra toxiner närvarande som bidrog till hypotoni och som inte testades för. Med tanke på det normala ekokardiogrammet på akutmottagningen är det osannolikt att en akut kardiomyopati skulle ha kunnat förklara den långvariga hypotensionen.

Det finns en begränsad diskussion i den medicinska litteraturen om indikationer för dialys efter akut kaliumöverdosering. Kalium är ett av de relativt få toxiner som lätt kan dialyseras baserat på dess vattenlöslighet, lilla storlek och begränsade proteinbindning . Kalium avlägsnas långsamt med peritonealdialys; hemodialys är den föredragna extrakorporeala avlägsnandemetoden.

En genomgång av den medicinska litteraturen avslöjar goda resultat i de fall som dialyserades jämfört med både goda och dåliga resultat i de fall som inte dialyserades. Det mest slående exemplet på ett fall där dialys inte användes var hos ett 6 veckor gammalt spädbarn som hade genomgått en kirurgisk reparation av truncus arteriosus och som hade fått ett parenteralt antibiotikum som felaktigt hade beretts med kaliumklorid i stället för en glukoslösning. Hon fick hjärtstillestånd med ”allvarlig arytmi” (ej specificerat i rapporten) och hade en kaliumkoncentration på 17,7 mEq/L. Njurfunktionen anges inte i rapporten, och dialys genomfördes inte på grund av hennes ringa storlek och omfattande tromboser i de stora venösa kärlen. Hon överlevde, och vid uppföljning vid 4 års ålder var patienten neurologiskt intakt förutom svår iatrogen hörselnedsättning .

Det finns andra fall i litteraturen där kaliumnivåerna var förhöjda, med goda resultat efter understödjande vård, men dialys genomfördes inte. En 36-årig man tog en överdos av kaliumklorid med långsam frisättning och presenterade sig med en ”icke-sinusvåg” bred QRS-komplex rytm, toppade T-vågor, korta perioder av ventrikulär takykardi och en kaliumkoncentration på 8,9 mEq/L, utan dokumentation av njurfunktionen. Behandlingen bestod främst av intravenös glukos, insulin, natriumbikarbonat och kalcium. Intag av ett saltsubstitut hos en 8 månader gammal person resulterade i en ”sinusvågsrytm” med en kaliumkoncentration på 10,9 mEq/L, ett kreatininvärde på 0,6 mg/dL och ett gott resultat utan dialys . En 27-årig kvinna tog en överdos av kaliumklorid med långvarig frisättning och fick en ”icke-sinusvåg” bredkomplex QRS-rytm, toppade T-vågor, en kaliumkoncentration på 9,1 mEq/L och blodureakvävekväve på 9,5 mg/dl . Även hon återhämtade sig helt utan dialys.

Dåliga resultat med liknande förhöjda kaliumkoncentrationer och medicinsk behandling utan dialys rapporteras också. En 46-årig kvinna fördes till en akutmottagning med hjärtstillestånd 1 timme efter en överdosering av kaliumtabletter med långsam frisättning. Initiala hjärtrytmer omfattade ”sinusvåg” och kammarflimmer, och kaliumkoncentrationen var 9,6 mEq/L. Njurfunktionen anges inte i rapporten. Stabiliseringsåtgärderna omfattade defibrillering vid tre försök samt intravenös kalcium, glukos, insulin och natriumbikarbonat. Sinusrytmen återställdes och kaliumkoncentrationerna återgick till det normala, men patienten dog efter att ha varit i ett ihållande komatöst tillstånd i 14 dagar . Tidig dialys skulle inte ha varit möjlig i detta fall, eftersom hon presenterades med hjärtstillestånd.

En 29-årig kvinna intog saltersättning och presenterade sig med en bred komplex QRS-rytm (morfologi ej beskriven) och toppade T-vågor, med en kaliumkoncentration på 8,4 mEq/L. Serumkreatinin var 1,2 mg/dl. När laboratorievärdena återkom drabbades hon av ett hjärtstillestånd som behandlades med vanliga återupplivningsåtgärder samt intravenöst kalcium, glukos, insulin och natriumbikarbonat. Normokalemi återställdes efter 3 timmar och hjärtrytmen stabiliserades. Hon utvecklade posthypoxisk encefalopati och quadriplegi och överfördes till vård i ett annat land 24 dagar efter presentationen . Det är oklart hur utfallet skulle ha sett ut om kaliumsänkande läkemedel hade administrerats vid presentationstillfället. Dialys skulle inte ha varit möjlig vid tidpunkten för gripandet, och verkade inte heller motiverat efter stabilisering eftersom kaliumkoncentrationen sjönk snabbt under en period av 3 timmar.

Hemodialys användes i ett fall av en överdosering av kaliumklorid med långvarig frisättning hos en 50-årig kvinna. Patienten presenterades med normal njurfunktion (kreatinin 0,6 mg/dL), en kaliumkoncentration på 8,2 mEq/L och toppade T-vågor utan QRS-förlängning på elektrokardiogrammet. Behandlingarna omfattade intravenöst kalcium, natriumbikarbonat, glukos och insulin. Tillfälliga rytmförändringar av typen ”sinusvåg” svarade på intravenösa bolus av kalcium och natriumbikarbonat. Serumkaliumkoncentrationerna var fortfarande förhöjda till 7,7 och 9,0 mEq/L vid 3 respektive 7 timmar efter insjuknandet. Hemodialys inleddes därefter och patienten skrevs ut till hemmet efter flera dagar (ej specificerat) .

Ett annat fall där hemodialys inleddes gällde en 54-årig kvinna som intagit saltersättning. Hon kom till akutmottagningen med en bred komplex ”sinusvåg” med pulslös elektrisk aktivitet. Återupplivningsåtgärder inklusive empirisk behandling av hyperkalemi med läkemedel inleddes. Den initiala kaliumkoncentrationen var 8,2 mEq/L, med ett kreatininvärde på 2,1 mg/dL. Sinusrytm med systoliskt blodtryck över 100 mmHg återställdes. Patienten dialyserades och skrevs ut till hemmet efter en veckas sjukhusvistelse med minimal försämring av korttidsminnet .

Baserat på dessa fall står det klart att kaliumöverdosering med betydande hyperkalemi och en bred komplex QRS-komplex rytm kan leda till både goda och dåliga resultat utan dialys. De två fall som beskrivs ovan, liksom det fall som beskrivs i denna rapport, hade goda utfall med dialys. Ett av de två fallen från litteraturen hade njurdysfunktion, och vårt fall hade ett kreatinin i det höga normalområdet. Beslutet att dialysera är en bedömning som baseras på graden av hyperkalemi, kliniskt tillstånd, elektrokardiografisk analys, njurfunktion och tillgången till dialys i sig själv. Hemodialys bör övervägas i fall av kaliumöverdosering med betydande hyperkalemi och underliggande njurdysfunktion. Om njurfunktionen är normal rekommenderar vi hemodialys vid kardiovaskulär instabilitet, om inte medicinsk behandling resulterar i omedelbar förbättring av det kliniska tillståndet och en snabb minskning av serumkaliumkoncentrationerna. Tyvärr är dialys svår att genomföra hos en patient med kardiovaskulär instabilitet och omöjlig vid hjärtstillestånd. Hos stabila patienter med normal njurfunktion skulle kaliumutsöndringen sannolikt vara snabb.

Patienten i denna rapport hade en fördröjd ökning av kaliumkoncentrationen på sjukhusets tredje dag. Detta fenomen berodde sannolikt på fördröjd absorption av preparatet med långvarig frisättning, även om omfördelningseffekter är teoretiskt möjliga. Lisinopril kan också ha spelat en roll på grund av dess effekt på njurperfusion och njurfunktion. Patienter som överdoserar kaliumpreparat med fördröjd frisättning måste övervakas med avseende på fördröjd hyperkalemi, och i likhet med patienten i den här rapporten kan hemodialys bli nödvändig.

Begränsningar i den här rapporten innefattar svårigheten att utfärda rekommendationer baserade på en retrospektiv fallgranskning. Slutsatser om den långvariga perioden av hypotension är också svåra att dra eftersom testning av lisinopril och andra antihypertensiva medel inte gjordes.