Aktuella uppskattningar tyder på att så många som en av sex personer i Nordamerika har kronisk njursjukdom,1 ett tillstånd som kan förvärras med tiden och som signalerar behovet av kontinuerlig övervakning.Om vi vet vilken patient med kronisk njursjukdom som löper risk att drabbas av njursjukdom i slutstadiet eller avlida kan vi få reda på vem som behöver intensiv övervakning eller ingripande.

Den glomerulära filtrationshastigheten (GFR), det klassiska måttet på njurfunktionen, beskriver den mängd plasma som rensas från en endogen eller exogen markör som filtreras av glomeruli per tidsenhet. Direkt mätning av endogent clearance är svår, eftersom det kräver tidsbestämd insamling av urinprov och samtidiga blodprov där en endogen markör, t.ex. kreatinin, mäts. Vid mätning av clearance av en exogen substans som infunderas intravenöst är det nödvändigt att mäta substansen i blod- och urinprover efter det att en jämviktsnivå har uppnåtts, att beräkna en försvinnandekurva från serieblodprover efter det att substansen har injicerats, eller att mäta blod- och infusatnivåerna. Direkt mätning av GFR är således tidskrävande, arbetsintensiv och kostsam.

Som ett alternativ har olika metoder för att uppskatta GFR utvecklats.2-5 National Kidney Disease Education Program har rekommenderat användning av uppskattad GFR (eGFR) i stället för enbart mätning av serumkreatinin. Fram till nyligen baserades uppskattningsmetoderna på serumkreatinin som en indikator på njurfunktionen. Eftersom kreatinin också påverkas av kost, muskelmassa eller nedbrytning och tubulär sekretion är det dock inte idealiskt, och en mängd olika beräkningssekvationer har använts. Nyligen har cystatin C, ett icke-glykosylerat protein bestående av 120 aminosyrarester som kodas av CST3, fått ökad användning som alternativ markör.6 Cystatin C syntetiseras och utsöndras i nästan konstant takt av praktiskt taget alla cellkärnor.Med tanke på dess storlek på 13 kDa filtreras cystatin C fritt av glomeruli. Till skillnad från kreatinin utsöndras cystatin C inte i urinen utan metaboliseras i stället av den proximala tubuli, så tidsbestämda urinsamlingar behövs inte. Cystatin C är särskilt användbart för att uppskatta njurfunktionen när kreatininproduktionen är varierande eller oförutsägbar. Hos vissa patienter (t.ex. de med muskelsvaga eller kroniska sjukdomar, äldre personer, kvinnor eller vegetarianer) kan serumkreatininnivån vara låg, men det verkliga GFR är försämrat. Hos andra patienter kan däremot serumkreatininnivån vara hög, men det verkliga GFR är normalt (t.ex. hos patienter med afrikansk härstamning, muskulös kroppsbyggnad eller proteinrik kost).

Två viktiga framsteg har förbättrat förståelsen av cystatin C som en biomarkör för njursjukdom.7 För det första finns det nu internationella laboratoriereferensstandarder för cystatin C, vilket är viktigt när flera laboratorier utför testerna. För det andra har Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) utvecklat exakta ekvationer för uppskattning av GFR, särskilt 2012 års CKD-EPI-ekvation för cystatin C och 2012 års CKD-EPI-ekvation för kreatinin-cystatin C. Utvecklingen av dessa ekvationer är ett framsteg jämfört med CKD-EPI:s kreatininekvation från 2009, som i sig är mer exakt än den ekvation som användes i studien Modification of Diet in Renal Disease, särskilt vid högre GFR. Med sådana ekvationer är det nu möjligt att jämföra klassificering och användbarhet av ekvationer för varje metod för att beräkna eGFR.

I det här numret av tidskriften beskriver Shlipak et al.8 en metaanalys av data om enskilda patienter från 11 studier av den allmänna befolkningen och 5 studier som omfattar patienter med kronisk njursjukdom för att jämföra nuvarande eGFR-tekniker och deras samband med dödlighet, dödlighet av kardiovaskulära orsaker och njurinsjuknande i slutstadiet. Deras resultat tyder på att den cystatin C-baserade beräkningen av eGFR ger vissa fördelar genom att 42 % av studiedeltagarna med ett kreatininbaserat eGFR på 45-59 ml per minut per 1,73 m2 omklassificeras, de flesta av dem till mindre oroväckande tillstånd av njursjukdom. En sådan omklassificering gav större noggrannhet när det gäller att förutsäga utfallet och skulle utan tvekan lugna de deltagare som omklassificerades till att ha mindre allvarlig njursjukdom eller ingen njursjukdom. Endast 14 % av deltagarna med ett kreatininbaserat eGFR på60 till 89 ml per minut per 1,73 m2 klassificerades som värre sjuka genom mätning av cystatin C.

Deltagarna i de studier som Shlipak et al. granskade var huvudsakligen vita eller svarta. Resultaten kan därför inte tillämpas på asiatiska eller latinamerikanska patienter annat än genom extrapolering. Dessutom hade endast 9 % av patienterna i studiekohorten med kronisk njursjukdom diabetes, vilket är en viktig begränsning av studien. Dessutom behövs det fortfarande information om användningen av cystatin C under graviditet, efter njurtransplantation och hos pediatriska patienter.

För att kunna införliva resultaten från Shlipak et al. i praktiken krävs tillgång till laboratorier som rutinmässigt mäter cystatin C (jämfört med internationella standarder) och beräkning av det cystatin C-baserade eGFR med hjälp av CKD-EPI:s cystatin C-ekvation från 2012. Riktlinjer för behandling av kronisk njursjukdom som utarbetats av arbetsgruppen för 2012 års njursjukdom: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) rekommenderar användning av cystatin C-baserat eGFR hos patienter med njurfunktionsområden där det kreatininbaserade eGFR har minskad precision.9,10 I riktlinjerna föreslås mätning av cystatin C hos patienter med ett kreatininbaserat eGFR på 45 till 60 ml per minut per 1,73 m2 kroppsyta, men som inte har andra manifestationer av kronisk njursjukdom, t.ex. mikroalbuminuri. Den ökade användningen av cystatin Ce-utvärdering hos sådana patienter och de aktuella resultaten från Shlipak et al. kommer förmodligen att få kliniska laboratorier att införliva denna njurbiomarkör. Framtida studier kommer att behövas för att definiera cystatin C:s roll hos patienter med ett kreatininbaserat eGFR på 60-74 ml per minut per 1,73 m2 som inte har andra manifestationer av kronisk njursjukdom men som har samtidiga sjukdomar, t.ex. diabetes, hjärtsvikt eller högt blodtryck.

Varför har tekniken för att bestämma eGFR betydelse? I studien av Shlipaket al, hade de 42 % av personerna med ett kreatininbaserat eGFR på 45-59 ml per minut per 1,73 m2 som hade ett cystatin C-baserat eGFR på mer än 60 ml per minut per 1,73 m2 en relativ minskning på 34 % av risken att avlida av någon orsak, jämfört med personer där eGFR inte omklassificerades.Detta är viktigt eftersom tidigare prognostiska studier som behandlade dödlighet vanligtvis inkluderade ett ökat antal äldre deltagare med kroniska sjukdomar som gör det kreatininbaserade eGFR mindre tillförlitligt än det cystatin C-baserade eGFR.Därför visar studien av Shlipak et al. effektivt att det cystatin C-baserade eGFR erbjuder det bästa sättet att förutsäga dödlighet och end-stagerenal sjukdom i olika populationer.