Behandling

De allmänna principerna för behandling av ätstörningar är att man ska ha ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt. Helst bör behandlingsteamet bestå av en läkare, en psykiatriker, en dietist och en terapeut. Utbildning och medverkan av familjen och andra stödnätverk är avgörande. Konsekvens i behandlingsplanen och belöning av beteendeförändringar har också visat sig vara effektivt. Kognitiv beteendeterapi, interpersonell terapi och familjeterapi har alla prövats och visat sig vara effektiva. Kognitiv beteendeterapi har dock mest evidens att tillgå.1,2

Här ska vi försöka gå igenom främst evidensen för läkemedelsbehandling vid behandling av ätstörningar.

Anorexia nervosa. Trots inledande löften har inget av de tillgängliga läkemedlen visat sig vara särskilt effektivt på egen hand vid behandling av anorexia nervosa. I APA:s riktlinjer anges att psykotropa läkemedel inte bör användas som enda eller primär behandling av anorexia nervosa, men de kan övervägas för att förebygga återfall hos patienter som återfått sin vikt eller för att behandla depression eller tvångssyndrom5.

Det har gjorts få kontrollerade prövningar, och de flesta har visat effekt endast för behandling av komorbida störningar som depression och tvångssyndrom.16 Det finns begränsade bevis för att antidepressiva läkemedel kan bidra till att bibehålla viktuppgång hos framgångsrikt behandlade patienter.17 Anxiolytiska läkemedel kan vara till hjälp före måltiderna för den anorektiska patienten som har ångest innan han/hon äter. Flera rapporter har publicerats där olanzapin (Zyprexa®, Eli Lilly) har använts framgångsrikt hos patienter med svår anorexia nervosa för att stimulera aptit och viktökning.

Bulimia nervosa. Bulimia nervosa har mer bevis för användning av läkemedel. Ett antal studier har bekräftat effekten av olika läkemedel.

Fluoxetin. Bevisen för användning av fluoxetin (Prozac®, Eli Lilly) vid behandling av bulimia nervosa finns i form av olika fallrapporter, systematiska studier och dubbelblinda, randomiserade placebokontrollerade studier. I en dubbelblind, placebokontrollerad studie av Halmi m.fl. tilldelades 382 patienter slumpmässigt fluoxetin eller placebo i en dos av 20 mg eller 60 mg dagligen i åtta veckor.9,10 Behandling med den lägre dosen fluoxetin resulterade i minskningar av binge eating och kräkningar jämfört med placebo (45 vs 33 % respektive 29 vs 5 %). De som fick 60 mg fluoxetin hade en ännu större förbättring med en 67-procentig minskning av binge eating och en 56-procentig minskning av kräkningar.

Andra läkemedelsklasser. Tricykliska antidepressiva medel, såsom desipramin (Norpramin®, Aventis), imipramin (Tofranil®, Ciba Geigy) och amitriptylin (Elavil®, Merck & Co.) har också visat sig vara effektiva.11-14 Monoaminoxidashämmare har också visat sig vara effektivare än placebo när det gäller att minska binging och kräkningar hos patienter med bulimia nervosa. På samma sätt var buspiron (Buspar®, Bristol Myers Squibb) också effektivt för att minska binging och kräkningar hos patienter med bulimia nervosa. Studier med litium visade dock inte att det var effektivt vid behandling av bulimia nervosa.15,16

Det antikonvulsiva topiramat (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) som administrerades i en dos på 25 till 600 mg dagligen i en randomiserad studie av 61outpatienter (53 kvinnor, 8 män) med binge eating disorder (inte bulimia nervosa) minskade signifikant bingefrekvensen och vikten jämfört med placebo (94 jämfört med 46 % minskning, 5,9 kg jämfört med 1,2 kg viktförlust, respektive). En stor andel av patienterna i både topiramat- och placebogrupperna fullföljde dock inte hela den 14 veckor långa behandlingen.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24 mg/dygn), ett antiemetiskt läkemedel, rapporteras också minska binge eating och självinducerade kräkningar i en liten placebokontrollerad studie på 29 patienter med bulimia nervosa.18

Binge eating disorders. Olika klasser av läkemedel har visat sig vara effektiva vid behandling av binge eating disorders. Dessa inkluderar SSRI,19 antiepileptika,17 och aptitnedsättande medel.20 Av alla dessa läkemedel är topiramat mest lovande.

Hospitalisering för ätstörningar. Society for Adolescent Medicine har publicerat riktlinjer för sjukhusvård. Enligt deras riktlinjer motiverar ett eller flera av följande kriterier sjukhusvård:21

1. Svår undernäring (vikt mindre än 75 procent av genomsnittlig kroppsvikt för ålder, kön och längd)

2. Dehydrering

3. Elektrolytstörningar (hypokalemi, hyponatremi, hypofosfatemi)

4. Hjärtrytmstörningar

5. Fysiologisk instabilitet (svår bradykardi , hypotoni , hypotermi , ortostatiska förändringar i puls eller blodtryck )

6. Hämmad tillväxt och utveckling

7. Sviktande behandling i öppenvården

8. Akut födoämnesvägran

9. Okontrollerbart ätande och uppstötande

10. Akut medicinsk komplikation av undernäring (e.g., synkope, kramper, hjärtsvikt, pankreatit etc.)

11. Akut psykiatrisk nödsituation (t.ex. självmordstankar, akut psykos)

12. Komorbida diagnoser som försvårar behandlingen av ätstörningar (t.ex, svår depression, tvångssyndrom, svår familjedysfunktion).

Riktlinjerna som publicerats av APA är likartade men betonar psykiatriska och beteendemässiga faktorer tillsammans med medicinska faktorer.22

Valet mellan medicinsk eller psykiatrisk sjukhusvistelse baseras på tillgängliga resurser, medicinskt tillstånd och patientens ålder. Oavsett om det är en psykiatrisk enhet eller en medicinsk enhet måste sjukhusenheten ha erfarenhet av att behandla denna speciella population och bör ha riktlinjer och protokoll på plats. Ett omtänksamt och erfaret team bestående av en läkare, en psykiatriker, sjuksköterskor, en dietist och en terapeut är mycket viktigt för varje framgångsrik behandling av ätstörningspatienter. Patienten bör stanna kvar på sjukhuset tills hans eller hennes fysiska tillstånd stabiliseras, det mentala tillståndet förbättras och en vårdplan finns på plats. Tyvärr tillåter inte alltid det administrerade vårdsystemet detta. En studie undersökte resultaten efter sjukhusvistelse och fann att de ätstörningspatienter som stannade kvar på sjukhuset tills de hade återfått adekvat vikt (90-92 % av den ideala kroppsvikten) hade ett bättre resultat jämfört med dem som inte återfick adekvat vikt.23 Dessa resultat stödjer argumentet för en adekvat längd på sjukhusvistelsen för en framgångsrik behandling av ätstörningar.