Från regeringstjänstemän till mainstream media och till och med kändisar har coronavirus 2019 (COVID-19) utropats som ”den stora utjämnaren”. Det är en sjukdom som överskrider rikedom, berömmelse, prestige eller ålder. Vi är alla i riskzonen. Uttalandet belyser vår sårbarhet som en del av ett samhälle som saknar immunitet mot det nya viruset. Men det är också ett felaktigt antagande att vi alla kommer att påverkas lika mycket av det. Historien har visat att så inte kommer att vara fallet.
Pandemier har den unika förmågan att förstärka befintliga ojämlikheter på hälsoområdet och drabba socialt missgynnade grupper oproportionerligt hårt, däribland rasistiska och etniska minoriteter och låginkomsttagare. Under H1N1-influensapandemin 2009 hade minoritetsgrupper högre andelar allvarliga infektioner som krävde sjukhusvistelser jämfört med grupper som inte tillhörde minoriteter.1 På samma sätt hade rasminoriteter under den ”spanska” influensapandemin 1918 både högre dödlighet av alla orsaker och högre dödlighet i influensa jämfört med kaukasier.2
Första uppgifter från COVID-19-härdar runt om i landet börjar berätta en liknande historia. I New York, som nu är epicentrum för utbrottet, har man i övervägande svarta och spansktalande stadsdelar sett ett högre antal fall och dödsfall. Spanska och svarta patienter står för närvarande för 34 % och 28 % av alla dödsfall i New York City trots att de bara utgör 29 % respektive 22 % av befolkningen. Samtidigt ligger dödsfallen bland vita på 27 % av alla fall trots att de utgör 32 % av befolkningen.3 Liknande resultat rapporteras även i andra delar av landet. Uppgifter från Michigan visar både högre andel fall (33 % jämfört med 24 %) och dödsfall (40 % jämfört med 30 %) bland svarta jämfört med vita, trots att svarta endast utgör 14 % av befolkningen.4
Den samstämmiga utgången av pandemier som sträcker sig över flera decennier avslöjar djupa underliggande sanningar om hälsoskillnader. Rasistiska och etniska minoriteter löper både högre risk att drabbas av COVID-19 och att drabbas av sämre resultat.
De viktigaste strategierna för att minimera spridningen av en pandemi är tidig upptäckt, isolering av bekräftade fall och social distansering. Över hela landet har delstater genomfört shelter-in-place-ordrar, där medborgarna uppmanas att stanna hemma och begränsa icke-essentiella tjänster. Dessutom uppmanas smittade personer att hålla karantän hemma om de mår tillräckligt bra för att göra det. Även om dessa åtgärder är nödvändiga för att ”plana ut kurvan” och minska överföringen av COVID-19 och belastningen på vårdinrättningar, skadar rekommendationerna oavsiktligt de socialt missgynnade.
Långvariga ojämlikheter har lett till att en större andel av rasistiska och etniska minoriteter befinner sig nära eller under den federala fattigdomsgränsen. Låginkomsttagare är mer benägna att arbeta inom tjänstesektorn i arbeten som minskar deras möjligheter att arbeta hemifrån och som historiskt sett saknar sjukfrånvaro.5 De är också oftare ensamstående familjer, och ett större beroende av deras inkomst kan leda till att de fortsätter med arbeten som gör att de löper större risk att drabbas av COVID-19.5 Omvänt leder statlig reglering som stoppar alla icke-essentiella tjänster till högre arbetslöshetssiffror bland denna befolkning, vilket framgår av den senaste tidens dramatiska ökning av antalet första arbetslöshetsanmälningar. Arbetslöshet kommer med en förlust av arbetsgivarbaserad sjukförsäkring vilket gör en befolkning med redan lägre försäkringsnivåer ännu mer sårbar.5, 6
Populationer med låga inkomster är mer benägna att bo trångt och är beroende av kollektivtrafik, vilket i båda fallen begränsar deras förmåga att lyckas med sociala avstånd.6 Minoritetsgrupper talar också oftare ett annat språk, vilket försvårar deras förmåga att få information och även fördröjer vården och minskar kvaliteten på den vård de får.5, 6
När de väl är smittade löper rasistiska och etniska minoriteter större risk att drabbas av en allvarligare sjukdom. Det är välkänt att komorbiditeter är förknippade med allvarligare influensasjukdom.6 De första studierna från Kina har visat ett liknande mönster med COVID-19. Hypertoni, diabetes, kranskärlssjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom och kronisk njursjukdom har alla förknippats med ökad dödlighet.7 Tidigare epidemiologiska studier har konsekvent visat att många av dessa sjukdomar är vanligare bland rasistiska/etniska minoriteter, vilket troligen bidrar till de sämre hälsoresultaten som COVID-19 ger upphov till.2
Den nuvarande pandemin belyser de hälsoklyftor som redan finns i våra samhällen. Åtgärder måste vidtas för att bättre förstå och mildra denna komplexa kris. För det första måste problemet identifieras bättre. Fram till helt nyligen har det rapporterats minimala omfattande demografiska uppgifter från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eller andra styrande organ om ras/etniska egenskaper hos patienter som är infekterade med COVID-19. Många människor, både inom det medicinska området och politiker, efterlyser nu mer öppenhet kring detta ämne.
När dessa uppgifter blir mer allmänt tillgängliga måste de utnyttjas strategiskt för att förbättra vården av dessa patienter. Särskilt bör de forma vår resursfördelning för att se till att det finns tillräcklig screening och behandling av COVID-19 i resursbegränsade miljöer som har högre andelar av rasistiska och etniska minoriteter.
För det sista, när ett vaccin blir tillgängligt, kan vaccinationsstrategier förvärra skillnaderna.6 Historiskt sett har rasistiska och etniska grupper haft suboptimala vaccinationsfrekvenser för influensa, särskilt bland unga vuxna.2, 6 Ett vaccinsvar på COVID-19 kan innefatta storskaliga vaccineringskliniker eller tillhandahållande genom primärvårdsbyråer. Båda skulle kräva att patienterna söker vaccinering och kan därför förvärra problemet och öka skillnaderna i vaccinationsfrekvenserna.2 Man måste använda sig av gräsrotsvaccineringskampanjer som möter människor i deras samhällen genom mobila hälsocentraler eller kliniker på otraditionella platser som härbärgen. Det kommer att vara viktigt att engagera lokala och pålitliga partner i både utveckling och genomförande av dessa program.
Hälsoskillnader har länge plågat vårt land och påverkat rasistiska och etniska minoriteter i hög grad. COVID-19 visar redan tecken på att förstärka dessa skillnader. COVID-19 utsätter alla i landet för risker, men det är inte ”den stora utjämnaren”. Den kommer även i fortsättningen att drabba de socialt missgynnade i första hand. Det är vårt ansvar som läkarkår att arbeta för att identifiera och förändra dessa resultat för våra patienter.