Review

Vi kommer att analysera ett antal studier som finns i databasen PubMed. På grund av begränsad tillgång till vissa av dessa artiklar kunde en fullständig kvalitetsbedömning inte utföras.

Aktuella attityder

För att få en djupare förståelse för kostmodifieringens roll i behandlingen av IBS är det viktigt att titta på vad som hittills har fastställts tydligt och vad kliniker för närvarande rekommenderar. Det är också viktigt att notera att de flesta patienter får empiriska rekommendationer baserade på vårdgivarens erfarenhet snarare än individualiserade rekommendationer baserade på specifika riktlinjer. Kostkomponenter kan orsaka eller förvärra IBS-symtom i en fjärdedel av fallen. Fibertillskott har ofta rekommenderats trots begränsade kliniska bevis för att stödja dess användning. Olösliga fibrer kan i vissa fall till och med förvärra symtomen . Flera studier har bekräftat att en kost som är begränsad till fermenterbara, dåligt absorberade kolhydrater, sorbitol och andra sockeralkoholer är fördelaktig .

Begränsning av fermenterbara, dåligt absorberade kolhydrater, sorbitol och andra sockeralkoholer har lett till klinisk förbättring i flera studier, medan fibertillskott inte har visat någon genomgående fördel och till och med orsakat symtomförstärkning hos vissa patienter. Sammantaget verkar det som om det inte är bristen på ett nödvändigt ämne utan snarare ett överflöd av ett skadligt ämne som leder till kliniska symtom. Patienterna kan tycka att en sådan restriktiv diet är svår att hålla sig till; därför ska vi i den här granskningen försöka fastställa om den allmänt rekommenderade laktosfria dieten kan vara jämförbart effektiv. Eftersom enbart laktosundvikande är en betydligt enklare dietregim att följa och laktosfria mejeriprodukter är allmänt tillgängliga, skulle den laktosfria dieten, om den visar sig vara fördelaktig, vara ett rimligt alternativ till mer restriktiva dietregimer, särskilt i de fall där följsamhet kan vara ett problem. Vi kommer också att undersöka vilken effekt andra kolhydrater kan ha på utvecklingen av IBS-symtom och om det kan vara effektivt att begränsa enskilda kolhydrater.

Självrapporterad mjölkintolerans

Men medan en del av IBS-symtomen kan utvärderas objektivt (t.ex. diarré), är många andra mycket subjektiva. Dessutom tenderar patienter med IBS att inte ha några onormala fynd på något av de traditionellt använda diagnostiska testerna (t.ex. blodprov, koloskopi, biopsi). Därför används ofta patientens egen uppfattning av sjukdomen för att vägleda behandlingen. IBS-patienter klagar ofta över laktosintolerans eller, oftare, mjölkintolerans. Flera studier har genomförts för att bedöma om den upplevda intoleransen kan mätas objektivt. Saberi-Firoozi et al. undersökte 1 978 personer över 35 år i Shiraz i södra Iran för att fastställa förekomsten av symtom på IBS och laktosintolerans. Totalt 562 personer rapporterade laktosintolerans, och prevalensen var betydligt högre hos kvinnor, personer som tog NSAID eller paracetamol och personer som rapporterade IBS-symtom. De rekommenderade antingen ett försök med laktosundvikande eller ett test för laktosmalabsorption för patienter som misstänks ha IBS . Newcomer och McGill fann att laktasbrist var en ovanlig orsak till IBS bland icke-judiska kaukasiska patienter med nordvästeuropeisk bakgrund . I flera studier har man försökt att korrelera den rapporterade mjölkintoleransen med objektiva fynd vid väteandningstestning. Vernia et al. jämförde förekomsten av laktosmalabsorption hos patienter som fått diagnosen IBS med förekomsten hos patienter med självrapporterad mjölkintolerans. Studien omfattade 503 patienter som uppfyllde Romkriterierna för IBS och 336 personer som rapporterade mjölkintolerans. Ett väteandningstest användes för att objektivt bedöma laktosabsorptionen. Patienter med IBS visade sig inte vara betydligt mer benägna att få ett positivt testresultat (337 patienter med IBS testade positivt jämfört med 240 patienter med rapporterad mjölkintolerans). De drog slutsatsen att det fanns en betydande överlappning mellan de två tillstånden, vilket tyder på att väteandningstest bör utföras som en del av den diagnostiska utredningen av IBS och att laktosmalabsorption kan vara kliniskt irrelevant hos många patienter med måttlig mjölkkonsumtion . Vernia et al. genomförde också en fall-kontrollstudie där man analyserade resultaten av väteandningsprov efter en belastning av laktos hos IBS-patienter med självrapporterad mjölkintolerans. Patienter med diagnosen IBS utan självrapporterad mjölkintolerans som matchades med avseende på ålder och kön användes som kontroller. Slutsatsen av studien var att självrapporterad mjölkintolerans inte hjälper till att identifiera laktosmalabsorberare. De hävdar att laktos är ansvarig för symtomen hos en undergrupp av IBS-patienter; de kan dock endast identifieras genom att symtomen uppträder under testet . Yang et al. jämförde laktosabsorptionen hos friska frivilliga, som användes som kontroller, och patienter med en diarrédominerande form av IBS (D-IBS). De fann att risken för laktosintolerans var relaterad till den intagna laktosdosen och tarmgasproduktionen. Risken var ökad hos patienter med D-IBS. Självrapporterad laktosintolerans var förknippad med undvikande av mejeriprodukter, medan objektiva resultat av väteandningstest inte var det. Det bör noteras att alla fall diagnostiserades på samma sjukhus (Sir Run Run Shaw Hospital i Hangzhou, Kina) . En studie utförd av Gupta et al. i norra Indien visade också att även om patienter med IBS är mer benägna att rapportera symtom efter intag av laktos, var nivåerna av väte i utandningsluften likartade med dem hos friska personer . En annan studie av Rana et al. utförd på samma population visade att patienter med D-IBS har en högre förekomst av laktosintolerans. Studien omfattade dock endast 25 patienter och 25 kontroller . Farup et al. fann att IBS och laktosmalabsorption var orelaterade sjukdomar i en norsk population och att mjölkrelaterade symtom och symtom efter laktosintag var opålitliga prediktorer för laktosmalabsorption. De föreslog att exakta symtombaserade kriterier skulle kunna öka den diagnostiska noggrannheten vid laktosmalabsorption . Varjú et al. utförde en metaanalys med hjälp av en systematisk litteratursökning fram till den 24 april 2018 och fann också att laktosintolerans, men inte laktosmalabsorption, var vanligare bland patienter med IBS jämfört med friska kontroller. De ansåg att IBS var en möjlig bidragande faktor till laktosintolerans hos personer med laktosmalabsorption .

En hel del kliniskt relevant information kan erhållas från dessa studier. De pekar tydligt på en hög förekomst av både laktosintolerans och IBS i den allmänna befolkningen. Studierna visar också tydligt att patienternas uppfattning om laktosintolerans ofta inte korrelerar med fynden på väteandningstestet. Det fanns också få bevis för att objektiv laktasbrist var vanligare bland IBS-patienter jämfört med friska kontroller. Efter laktosintag rapporterade IBS-patienterna fler symtom, men utandningstestet gav inte en signifikant högre andel positiva resultat. Endast en av studierna pekade på ett samband mellan IBS och resultat av väteutandningsprov. En av de största begränsningarna i de analyserade studierna är att de flesta artiklarna var geografiskt begränsade, vilket ger upphov till frågor om resultatens generaliserbarhet. Med hänsyn till bristen på tydliga patofysiologiska mekanismer bakom IBS, det faktum att olika populationer kan ha unika egenskaper hos mikrobiomet i sina matsmältningskanaler och den möjliga förekomsten av genetiska skillnader mellan grupper, kan resultat som förklarar IBS-symtom i en population inte nödvändigtvis vara universellt tillämpbara. För att minska den möjliga snedvridningen valde vi därför artiklar från ett antal olika geografiska regioner. Det är viktigt att notera att många av de kliniska fynden av IBS är mycket subjektiva, vilket gör att alla studier som analyserar IBS-symtom är utsatta för bias. Prevalensen av både IBS och laktasbrist i den allmänna befolkningen är hög; därför är det rimligt att anta att antalet personer som lider av båda tillstånden samtidigt och oberoende av varandra är betydande. De objektiva studier som utförts med väteandningstestet som guldstandard för att diagnostisera laktosmalabsorption har funnit en diskrepans mellan förekomsten av symtom på laktosintolerans och positiva testresultat, vilket tyder på att det kan finnas andra faktorer som är ansvariga för förekomsten av kliniska symtom hos vissa patienter. Laktasaktiviteten varierar mellan individer och det gör även mängden laktos som intas. Det är möjligt att den något lägre laktasaktiviteten i kombination med en högre laktosbelastning i vissa fall kan överväldiga enzymaktiviteten och leda till kliniska symtom. Den enda studie som fann en skillnad i prevalensen av laktosmalabsorption mellan IBS-patienter och friska kontroller omfattade endast 25 fall och 25 kontroller, vilket kan förklaras av ett fel på grund av urvalsstorleken. Det är också värt att notera att patienterna vanligtvis rapporterar ”mjölkintolerans” snarare än laktosintolerans i sig. En undergrupp av patienter kan vara intoleranta mot ett annat ämne än laktos som regelbundet finns i mjölk. Ett möjligt sätt att lösa frågan skulle kunna vara att genomföra en randomiserad klinisk prövning för att jämföra svaret på en laktosfri respektive mjölkfri diet hos patienter med IBS och självrapporterad mjölkintolerans. Det skulle sannolikt också vara fördelaktigt att genomföra fler epidemiologiska studier, inklusive en analys av skillnaderna i konsumtion av mejeriprodukter mellan olika populationer samt laktosinnehållet i dessa produkter.

Malabsorption av andra kolhydrater och bakteriell överväxt

Med tanke på att mycket restriktiva dieter mest konsekvent har lett till klinisk förbättring, är det värt att fråga sig om en annan kolhydrat än laktos, t.ex. fruktos, kan vara ansvarig för de kliniska symptomen. Brist på något av matsmältningsenzymerna skulle kunna leda till malabsorption av ett osmotiskt aktivt eller gasproducerande ämne, vilket skulle kunna orsaka IBS-symtom. Bakteriell överväxt har också föreslagits som en möjlig förklaring till vissa av IBS-fynden. Man har också trott att tarmbakterier (om överväxten finns) skulle kunna störa väteandningstestet och orsaka falskt positiva resultat hos patienter med IBS. Även om det inte skulle vara realistiskt att testa varje patient för eventuell malabsorption av ett så stort antal ämnen och för bakterieöverväxt, skulle det kunna bidra till att förklara åtminstone en del av IBS-patologin om man fann några samband. Rana och Malik hävdar att andningsprov är ett viktigt steg i IBS-utredningen för att utvärdera inte bara laktosmalabsorption utan även kolhydratmalabsorption och bakteriell överväxt . Corlew-Roath och Di Palma fann att kolhydratmaldestion är lika vanligt hos patienter med och utan IBS, men att patienter utan IBS reagerade bättre på kostförändringar . Wang et al. rapporterade att bakterieöverväxt i tunntarmen hade en begränsad inverkan på väteandningsprov och att majoriteten av patienterna med positiva prov hade laktosmalabsorption . En studie av Zhu et al. föreslog att väteproduktion och bukspänning inte var korrelerade med subjektiv uppblåsthet, vilket sannolikt tyder på att symtomen på IBS kan tillskrivas visceral överkänslighet .

Tillsammantaget tyder dessa studier också tydligt på att det inte finns något signifikant samband mellan malabsorption och IBS. Studierna har inte heller funnit någon tydlig koppling mellan bakteriell överväxt och IBS, och man har inte funnit några bevis för att det skulle orsaka falskt positiva resultat av väteandningstest. Det är dock viktigt att notera att av patienterna med kolhydratmaldestion visade de utan IBS ett bättre svar på behandlingen. Inte ens symtom som uppblåsthet korrelerade med objektiv bukspänning. Resultaten i dessa studier följer i stort sett den trend man sett i studier som undersöker laktosens roll. Förekomsten av malabsorption verkar inte vara signifikant högre hos patienter med IBS än hos friska kontroller. Den mest sannolika förklaringen till den kliniska presentationen är att patienter med IBS som rapporterar om matintolerans är mer känsliga för vissa utlösande faktorer i kosten än att de lider av verklig malabsorption. Det är också mycket troligt att IBS-symtom har flera utlösande faktorer, medan patienter som är intoleranta mot en enda kolhydrat endast har en enda utlösande faktor i kosten. Detta skulle kunna förklara skillnaden i reaktion på kostförändringar, vilket Corlew-Roath och Di Palma har rapporterat. Studien av Zhu et al. ger sannolikt svar på många av de frågor som tagits upp tidigare. Överkänslighet mot normala stimuli skulle kunna förklara variationen i de kliniska fynd som är förknippade med IBS. Det skulle också bekräfta att ursprunget till IBS är mer likt ursprunget till sjukdomar som fibromyalgi, jämfört med organiska sjukdomar i mag-tarmkanalen. Att hitta den patofysiologiska mekanismen bakom den uppblåsta känslan utan objektiv distension skulle kunna bidra till att förklara många av de neurologiska eller psykologiska aspekterna av sjukdomen.

Effekt av kostförändring

I fall av äkta födoämnesintolerans leder undvikande av utlösande faktorer i kosten till klinisk förbättring. Som tidigare nämnts brukar kostförändring empiriskt rekommenderas till patienter som nyligen fått diagnosen IBS. Om IBS åtminstone delvis orsakas av malabsorption eller intolerans mot vissa livsmedel kan man förvänta sig en klinisk förbättring vid kostförändring. Om det är en enzymbrist som ligger bakom den kliniska presentationen borde också enzymtillskott vara fördelaktigt. Vi har tittat på ett antal studier som försökt besvara dessa frågor. Lisker et al. genomförde en dubbelblind cross-over-studie för att jämföra hur bekräftade laktosmalabsorberare reagerade på laktas och placebo. De fann inget samband mellan symtomens svårighetsgrad och laktasbehandling, vilket tyder på att IBS-symtomen var oberoende av laktosmältning . I en annan studie försökte man jämföra hur laktasbristande patienter med IBS reagerade på acidophilusmjölk med vanlig mjölk. Motiveringen var att acidophilusmjölk kunde ”korrigera obalansen i floran” och förse patienterna med bakteriell laktas. Studien visade att patienter med laktasbrist var lika intoleranta mot acidofilusmjölk som mot vanlig mjölk. Campbell et al. föreslog att tarmbakterier kan producera giftiga metaboliter till följd av anaerob nedbrytning av kolhydrater och andra livsmedel i tunntarmen, vilket kan påverka signalmekanismerna och förklara matintolerans och IBS-symtom.

Totalt sett har varken laktostillskott eller acidophilusmjölk lett till klinisk förbättring. Campbell et al. drog slutsatsen att det kan finnas andra toxiska metaboliter som är ansvariga för de kliniska fynden vid IBS. Dessa resultat följer i stort sett det mönster som tidigare setts. Om IBS orsakades av laktasbrist som presenterar sig som laktosmalabsorption skulle laktastillskott förväntas leda till klinisk förbättring, vilket är fallet för patienter med laktosintolerans som en oberoende klinisk enhet. Acidophilus-mjölk tillförde tarmen ytterligare bakterieflora samt bakteriellt laktas. Avsaknaden av klinisk respons i någon av studierna tyder på att objektiv laktasbrist inte är ansvarig för de kliniska fynden i samband med IBS, vilket följer resultaten av de studier som utförts med hjälp av väteandningsprov . Campbell et al:s förslag att toxiska metaboliter kan vara förknippade med IBS-symtom och skulle kunna ge ytterligare ett lager av förståelse för IBS-mekanismerna utöver enbart visceral överkänslighet. Fler studier måste genomföras för att försöka identifiera de ämnen som produceras i tarmen hos IBS-patienter, eventuellt inklusive kemiska studier av avföringen.