4. Diskussion
Metotrexat (MTX) är ett cytotoxiskt antifolatmedel som används för att behandla vissa typer av hematologiska cancerformer, solida tumörer och reumatoid artrit. HDMTX har många allvarliga toxiska effekter, såsom myelosuppression, lever-, njur- och lungsjukdomar (Bleyer, 1977). HDMTX, definierat som en MTX-dos på >1 g/m2, ges i kombination med doxorubicin och ett platinämne i de flesta osteosarkomprotokoll (Ferguson och Goorin, 2001).
Närvaron av en vätska från tredje rummet, t.ex. pleurautgjutningar eller ascites, är en viktig kontraindikation för administrering av HDMTX. Tredje rumsvätskor leder till en förlängd halveringstid för MTX i plasma och därefter till förlängd exponering för MTX, vilket ökar risken för toxicitet. Dränering av tredje rumsvätskor före HDMTX rekommenderas för att förhindra toxicitet (Fox, 1979).
Många läkemedelsinteraktioner kan äventyra säkerheten vid HDMTX-behandling genom att antingen fördröja MTX-eliminering eller förstärka dess biverkningar. En viktig läkemedelsinteraktion är samtidig användning av TMP-SMX med MTX; detta är en allvarlig interaktion som i vissa fall kan vara dödlig. TMP-SMX är en synergistisk fast kombination av trimetoprim och sulfametoxazol i förhållandet 1:5 respektive (Kielhofner, 1990). Både sulfametoxazol och trimetoprim är syntetiska folatantagonister. Det rekommenderas att undvika en sådan kombination eller att sluta med TMP-SMX minst tre dagar innan MTX påbörjas (Al-Quteimat och Al-Badaineh, 2013).
Kliniska bevis tyder på att samtidig användning av MTX (främst i höga doser) med protonpumpshämmare (PPI) såsom omeprazol, esomeprazol och pantoprazol kan minska clearance av metotrexat, vilket leder till förhöjda serumnivåer av metotrexat, vilket i sin tur potentierar risken för MTX-toxicitet. Att kombinera MTX med PPI:er som pantoprazol, i vårt fall, rekommenderas därför inte; vid behov bör H2-blockerare som ranitidin användas alternativt (Bezabeh et al., 2012).
NSAID:er kan minska njurperfusionen och orsaka en höjning av MTX-nivåer i serum med potential för toxicitet (Baxter, 2011). MTX är också starkt proteinbundet och kan trängas undan av NSAID (Kavanaugh och Broide, 2009).
Enligt en nyligen publicerad systematisk översikt tycks användningen av NSAID tillsammans med HDMTX vara säker, förutsatt att lämplig övervakning utförs. Användning av antiinflammatoriska doser av aspirin bör dock undvikas (Colebatch et al., 2012).
Många fallrapporter har indikerat minskning av MTX-clearance när NSAID används samtidigt. Ketoprofen, indometacin, salicylat, ibuprofen, naproxen och diklofenak visade sig ge olika nivåer av toxicitet hos patienter som behandlades med MTX (El-Sheikh et al., 2007). I det här fallet får patienten tramadol så det är rimligt att avbryta aspirin för att undvika denna interaktion.
HDMTX kan resultera i allvarlig toxicitet om det används olämpligt, så vissa försiktighetsåtgärder bör tillämpas för att främja säker och effektiv användning av HDMTX. Dessa försiktighetsåtgärder inkluderar följande: