DISCUSSION
Intrakraniell hypotoni kan uppstå spontant. Förvärvad eller sekundär intrakraniell hypotension är mindre vanligt men har rapporterats efter spinalprocedurer. Guerin P et al. rapporterade att incidensen av incidentell durotomi under ryggkirurgi var 3,84 % hos patienter som genomgick ryggkirurgi vid en enda ryggkirurgisk enhet5). I en studie som undersökte de medicinsk-juridiska aspekterna av ryggkirurgi granskades 146 fall av felbehandlingar och tillfällig durotomi var den näst vanligaste komplikationen i dessa fall4). Studien har visat att potentiellt allvarliga problem som pseudomeningocele, CSF-fistelbildning, meningit och araknoidit med efterföljande kronisk smärta alla är relaterade till duralavbrott och CSF-läckage efter ryggkirurgi.
Duralavbrott som uppkommer under kirurgi kan behandlas med primär reparation när de upptäcks. Goda kliniska långtidsresultat noterades hos alla patienter med durotomi som reparerats vid identifiering och är jämförbara med långtidsresultat hos patienter som genomgått liknande kirurgiska ingrepp men utan durotomi. Cammisa et al.1) rapporterade dock att incidensen av kliniskt signifikant durotomi som inträffade under operationen men som inte identifierades vid tidpunkten var 0,28 %, och patienterna hade efterföljande kirurgisk reparation av duraldefekter på grund av misslyckande av konservativ behandling. I en studie som undersökte tillfällig durotomi under ryggradskirurgi och dess behandling använde ryggradskirurgen, förutom primär reparation, dränering, sängvila, hydrering och antibiotika som behandling7). Såvitt vi vet har det dock inte funnits några tidigare studier som jämfört effekterna av epiduralt blodplåster för behandling av incidentell durotomi med andra behandlingar.
Epiduralt blodplåster har använts under de senaste fem decennierna vid behandling av postdural punkteringshuvudvärk (PDPH) och har visat sig vara fördelaktigt. Mekanismen genom vilken ett epiduralt blodplåster (EBP) lindrar PDPH är inte känd. Teorin om ”plugg” för symtomlindring föreslår att det blod som injiceras under EBP bildar en gelatinös plugg, som förseglar det durala hålet och förhindrar ytterligare CSF-läckage till epiduralrummet. I avsaknad av fortsatt förlust återställer regenerering av CSF CSF-trycket och lindrar huvudvärken3). Hypotesen om ”tryckplåster” betonar effekten av injicerat blod eller annan vätska (kristalloid eller kolloid) på tryckdynamiken i CNS. Den injicerade vätskan ökar det epidurala trycket som i sin tur höjer det subaraknoidala CSF-trycket genom att komprimera dura8).
Den optimala volymen blod som måste injiceras är kontroversiell, men de rekommenderade volymerna har ökat med tiden. Crawfords första erfarenhet av att använda 6-15 ml gav en misslyckandefrekvens på 30 % medan senare erfarenheter med 20 ml gav en 96 % framgångsfrekvens, så 20 ml blev den rekommenderade volymen och har sedan dess ofta citerats som en ”målvolym” för att förbättra plåstrens effektivitet2). Effekterna av EBP vid intrakraniell hypotoni är dock mestadels fokuserade på postduralpunktion under CSF-tappning eller spontan intrakraniell hypotoni. Det finns endast ett fåtal rapporter om EBP efter en tillfällig duralremiss under ryggkirurgi.
EBP har visat sig vara effektivt hos patienter med spontan duralremiss. Även patienter med ganska stor mängd CSF-läckage och patienter med allvarliga komplikationer som intrakraniella hematom har behandlats effektivt med EBP, så vi har övervägt EBP för postoperativ incidentell durotomi på grund av sådana bevis. Två försök med EBP som lindrade symtom och förbättring visades också i cisterongrafi. Effekterna av EBP vid postoperativ intrakraniell hypotoni kan inte diskuteras efter en framgångsrik klinisk prövning, men ytterligare prövningar och studier kan utgöra grunden för EPB-behandling i sådana fall.
När incidentell durotomi uppmärksammades postoperativt har konservativ behandling eller kirurgisk korrigering varit det terapeutiska valet. Kirurgisk korrigering kan övervägas när det inte finns något svar på konservativ behandling. EBP är som mindre invasivt terapeutiskt alternativ. Men eftersom det inte har funnits någon rapport om indikation för EBP enligt graden av duralskada eller storleken på peudomeningocele, behövs ytterligare forskning.
I vårt fall genomgick patienten en L4-5 ryggkirurgi på en lokal ortoped, men duralskadan uppmärksammades inte vid den tidpunkten. Efter intagningen på vårt sjukhus diagnostiserades han med intrakraniell hypotoni orsakad av en tillfällig durotomi under operationen. Det fanns ingen signifikant upplösning av symtomen efter konservativ behandling, inklusive fem dagars sängvila och hydrering. Efter två ingrepp med epiduralblodplåster blev patienterna asymptomatiska.