Tack för möjligheten att få svara på Reichmanns brev där han genomför en avkastning på investeringar (ROI) och säger: ”När en farmakoekonomisk jämförelse utförs och fakta sammanställs är det svårt att föreställa sig hur författarna kan dra slutsatsen att Makena bör användas. Den enda förklaringen är den överbetonade och ogrundade oron för ansvar.”
Syftet med vår artikel var att förklara den dubbla kontrovers som skapats av FDA och KV Pharmaceutical Company (KV). Den första är den unika situation som skapades när FDA godkände hydroxiprogesteron som ett särläkemedel och samtidigt tillät beredningsapotek att bereda den kommersiellt tillgängliga produkten. Oavsiktligt leder den första kontroversen till den andra – som handlar om huruvida enskilda organisationer bör lägga till Makena i sina formulär, med tanke på att tillägget eller avslaget inte baseras på förekomsten av en alternativ terapi med ett annat läkemedel utan på förekomsten av samma läkemedel som ett alternativ till ett dramatiskt lägre pris.
Mr Reichmanns analys av avkastningen på investeringar är bristfällig, eftersom den inte tar hänsyn till patientstödsprogram, kuponger och företagsrabatter. Till exempel betalar oförsäkrade patienter med årliga bruttohushållsinkomster på mindre än 60 000 dollar ingenting för läkemedlet inom ramen för ett stödprogram. I vilket fall som helst är en ROI-analys onödig, eftersom man lätt kan identifiera det mer kostnadseffektiva alternativet utan någon beräkning. Även om kostnadsbegränsning är en viktig faktor när det gäller att avgöra om ett läkemedel bör användas i stället för ett annat, bör andra faktorer beaktas. Den ursprungliga kontroversen kan tyckas vara läkemedelskostnaden. Men bortom kostnadsfrågan ligger frågor som vi inte har några svar på.
Mr Reichmanns åsikt bygger på en sammanfattning av fakta i sex punkter, av vilka vi ifrågasätter minst fyra punkter:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stöder användning av sammansatt 17P vid lämplig klinisk indikation. Följande uttalande från ACOG innebär inte stöd:1
Signifikanta kvalitetsproblem kan finnas för sammansatta medel, särskilt när sterilitet är viktigt (t.ex. injicerbara medel och inhalationsmedel). … läkare och patienter bör iaktta försiktighet vid förskrivning och användning av produkter som i stort sett inte har testats med avseende på säkerhet och effekt.
2. FDA stöder användningen av sammansatta 17P. Efter publiceringen av vår artikel släppte FDA ett dokument med frågor och svar för att förtydliga sitt uttalande från den 15 juni,2 där man hävdar:
Om det finns ett FDA-godkänt läkemedel som är medicinskt lämpligt för en patient bör den FDA-godkända produkten förskrivas och användas. Makena godkändes på grundval av en bekräftande visning av säkerhet och effekt. … När ett FDA-godkänt läkemedel är kommersiellt tillgängligt rekommenderar FDA därför att läkare förskriver det FDA-godkända läkemedlet snarare än ett sammansatt läkemedel, såvida inte den förskrivande läkaren har fastställt att en sammansatt produkt är nödvändig för den aktuella patienten och skulle ge en betydande skillnad för patienten jämfört med den FDA-godkända kommersiellt tillgängliga produkten.
Även detta uttalande tyder knappast på stöd.
Trots Livsmedelsverkets uttalande lämnade KV den 5 juli 2012 in en stämningsansökan mot Livsmedelsverket för att det påstods ha upphävt Makenas lagstadgade 7-åriga marknadsexklusivitet för särläkemedel i strid med 1983 års lag om särläkemedel genom att ge ett de facto-godkännande av sammansatta versioner av 17P som var avsedda att användas för samma indikation som Makena var godkänd för.3 Exklusiviteten enligt Orphan Drug Act kan endast begränsas under tre omständigheter: (a) när tillräckliga mängder inte är tillgängliga (dvs. tillgång), b) när FDA återkallar statusen som särläkemedel och c) när exklusivitetsinnehavaren ger sitt samtycke.4
KV verkar ha ekonomiska problem; företaget ansökte nyligen om konkurs.5 Även om företaget vinner, har det redan lämnats in en ANDA-ansökan (Abbreviated New Drug Application) för generiskt injicerbart 17P, vilket skulle möjliggöra off-label-användning för samma indikation som Makena.
3. Komponerat 17P är i stort sett likvärdigt och lättillgängligt var som helst i USA. Flera delstater erkänner att komponerat 17P kanske inte är tillgängligt. Kentuckys Department of Medicaid Services tillåter godkännande av Makena om det ”inte finns tillgång till ett apotek som kan blanda 17P”.6
4. Society for Maternal-Fetal Medicine har inte funnit några problem med användning av sammansatt 17P. Detta strider mot de senaste erkännandena från denna grupp att det finns inneboende skillnader mellan FDA-godkända Makena- och sammansatta 17P-formuleringar och att sammansatta formuleringar tillverkas under mindre strikta förhållanden med en större risk för mänskliga misstag.7
Vid återgång till kommentaren om överdriven betoning av ansvarsskyldighet noterar vi att beredningsapotekens skadeståndsklausuler inte kommer att rädda situationen. Det är inte troligt att en försäkring för medicinsk felbehandling kommer att täcka sammansatta läkemedel när det finns en FDA-godkänd produkt i dess ställe. I en undersökning (om än sponsrad av KV) av 401 förlossningsläkare ansåg 39 % att yrkesansvaret var något eller mycket viktigt för deras beslut att inte förskriva sammansatt 17P, och 46 % instämde i påståendet att det finns ett större yrkesansvar när man förskriver sammansatt 17P när en FDA-godkänd produkt finns tillgänglig.8
Sjukhusapotekens och läkares ansvar när de använder ett sammansatt läkemedel när en FDA-godkänd version finns tillgänglig kanske inte alla läsare uppskattar det fullt ut. I American Society of Health-System Pharmacists riktlinjer9 står det:
Apotekschefen måste ta fullt ansvar för patientresultat från alla läkemedelsrelaterade aktiviteter som utförs på eller för organisationens arbetsplatser, oavsett om de utförs av organisationens eller entreprenörers personal på eller utanför arbetsplatsen.
Om patienterna inte är medvetna om att deras läkare använder icke-kommersiella produkter när kommersiella produkter finns tillgängliga, kan den rättsliga prövningen bli betydande, särskilt om det uppstår ohälsa eller dödsfall till följd av en kontaminerad eller felaktigt koncentrerad produkt. Därför bör alla risker förklaras, och informerat samtycke bör inhämtas från den patient som använder en sammansatt 17P-produkt. Om det inte vore för denna unika situation där det finns en FDA-godkänd produkt skulle författarna till P&T-artikeln (som båda är apotekare) för övrigt också förespråka sammansättning av 17P.
Händelser som har inträffat, inklusive en stämning mot FDA, visar att vi inte har råd att ha en förenklad syn på den nuvarande situationen. Det finns nu en större kontrovers – utöver frågan om huruvida läkemedlet ska läggas till i sjukhusens formulär – nämligen den om att balansera kostnaderna för och tillgängligheten till Makena mot det starka allmänna intresset av att bevara incitamenten för utveckling av särläkemedel. Kanske är det dags att ändra lagen om särläkemedel, eftersom prisutnyttjande enligt denna lag har blivit rutin.