Till redaktören: Även om tvångssyndrom (OCD) vid mental retardation tidigare ansågs vara sällsynt,1 har den senaste forskningen i tillräcklig utsträckning skingrat denna uppfattning. Prevalensen av rituellt beteende rapporteras vara 3,5 % hos personer med mild till djupgående mental retardation2 och 40 % hos personer med svår till djupgående mental retardation.3 Vid Downs syndrom varierar prevalensen av tvångsbeteende från 0,8 %4 till 4,5 %.5 Noterbart är att en stor del av denna litteratur rapporterar om tvångstankar eller ritualer, och sällan har tvångstankar beskrivits. Vi rapporterar fallet med en flicka med mild mental retardation med sexuella tvångstankar.

Fallbeskrivning. Mary, en 17-årig flicka med diagnostiserad lindrig mental retardation (IQ = 53), presenterades i september 2009 med en sex månaders historia av progressivt tillbakadragna beteenden, dålig personlig hygien, bristande intresse för hushållsarbete, irritabilitet och aggression riktad mot sin mamma. Det fanns ingen historia av feber med utslag, anfall eller läkemedelsanvändning. Den personliga anamnesen visade på försenad språkinlärning, även om hon hade uppnått en tillfredsställande talnivå före den aktuella sjukdomen. Hon kunde utföra aktiviteter i det dagliga livet självständigt och hjälpte sin mamma med hushållsarbete. Hon avbröt sin skolgång efter femte klass på grund av inlärningssvårigheter.

Fysiska undersökningsfynd var oemotsägliga. Undersökningen av det mentala tillståndet (MSE) avslöjade en agiterad och förvirrad tonårsflicka som uppvisade fientlighet mot sin mor. Inget hallucinatoriskt beteende observerades. Hon lades in på sjukhus och hennes lever- och njurfunktion, blodglukos, elektrolyter och hematologiska index befanns vara inom normala intervall. Datortomografi (CT) av huvudet och elektroencefalografi (EEG) visade inga avvikelser. En provisorisk diagnos av ospecificerad icke-organisk psykotisk störning ställdes (ICD-10). Hon ordinerades risperidon 3 mg/d och trihexifenidyl 4 mg/d, vilket minskade hennes aggression. Vid uppföljande MSE var hon lugn men var ovillig att låta sig intervjuas. Hon skrevs ut efter 2 veckor.

Vid uppföljning en vecka senare rapporterade hennes föräldrar en förbättring av aggressionen men inte av den personliga hygienen och interaktionen. Den här gången var Mary samarbetsvillig och erkände att hon hade haft repetitiva, obekväma och ihållande tankar på att röra vid manliga könsorgan i 6 månader. Hon betraktade dem som ”dåliga” och försökte motstå dem. I sällsynta fall rörde hon dock vid sin fars könsorgan medan han sov. Under ett sådant försök blev hon bevittnad av sin mor, som tillrättavisade henne. Även om Mary aldrig upprepade handlingen utvecklade hon irritabilitet och fientlighet mot sin mor. Hon avslöjade att hon var generad över att avslöja dessa tankar för sin mor eller för oss under sjukhusvistelsen. Det fanns inga ytterligare tvångstankar, tvångstankar eller psykotiska symtom. Hennes diagnos reviderades till OCD, övervägande tvångstankar. Hennes poäng på Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) var 19, vilket motsvarar måttligt nedsatt funktionsförmåga.6

Efter diskussion och informerat samtycke från Mary och hennes föräldrar avbröt vi risperidon och trihexifenidyl samtidigt som vi höll utkik efter återkommande beteendeproblem och inledde klomipramin på 25 mg/d, vilket ökades till 75 mg/d under två veckor. Bedömningar genomfördes oberoende av författarna både initialt och vid uppföljningar. Efter 4 veckor sjönk hennes Y-BOCS-poäng till 10 och hon rapporterade en betydande minskning av tvångstankarna medan hennes föräldrar rapporterade en förbättring av hennes humör, interaktion och egenvård. Hennes Y-BOCS-poäng var 4 vid vecka 8, vilket inte förändrades nämnvärt vid efterföljande uppföljningar. Hon förblev frisk under de följande 10 månaderna, varefter hon slutade komma.

En genomgång av litteraturen visar att tvångsmässiga eller rituella fenomen är de dominerande presentationerna av tvångssyndrom vid psykisk utvecklingsstörning.2,3,7 Denna observation kan delvis bero på studiedesignen där tonvikten ligger på observerbart repetitivt beteende snarare än på inre konflikter när det gäller att diagnostisera tvångssyndrom2,7 , och delvis på den underliggande intellektuella funktionsnedsättningen, som förhindrar bildandet och uttrycket av tvångstankar.7 Det aktuella fallet tillsammans med andra fallrapporter som beskriver blandade tvångstankar och tvångstankar vid lindrig mental retardation8,9 illustrerar dock att en del av dessa individer kan ha tillräckliga kognitiva resurser för att bilda tvångstankar och erkänna deras orimlighet. Denna rapport är särskilt anmärkningsvärd eftersom den rapporterar sexuella tvångstankar som den enda presentationen av OCD vid mental retardation, vilket hittills inte har beskrivits.

Trots den initiala diagnosen ospecificerad icke-organisk psykos uppvisade vår patient inte hallucinationer, vanföreställningar eller tankestörningar under hela sjukdomsförloppet. Det är tänkbart att risperidon, som gavs initialt, lugnade henne för att möjliggöra en utvärdering. Dessutom tyder det faktum att hon svarade helt och hållet på behandling med enbart klomipramin och förblev välmående, på att hon led av en primär tvångssjukdom snarare än tvångssyndrom med komorbiditet med psykos. Därför krävs en noggrann bedömning hos patienter med mental retardation för vilka aggression kan vara sekundär till underliggande tvångstankar.