Mänsklig omskärelse är det äldsta kända kirurgiska ingreppet hos människan, med historiska dokument och arkeologiska bevis som visar att det går tillbaka till de gamla egyptierna under det 23:e århundradet före Kristus. I Israel är omskärelse av nyfödda män rutinmässig praxis. Enligt judisk lag är omskärelse den fysiska representationen av det förbund mellan Gud och Abraham som beskrivs i Gamla testamentet och som krävs för att män ska kunna ingå i den judiska tron. Nyfödda pojkar omskärs i en traditionell ceremoni som kallas brit milah, där penisens förhud avlägsnas av en religiös person, känd som en mohel, på den åttonde dagen efter födseln. De flesta mohelim är inte medicinskt utbildade, även om utbildning och certifiering finns tillgänglig genom Israels hälsoministerium . Ingreppet utförs som en festlig händelse, under rena men inte sterila förhållanden och ofta i närvaro av familj och vänner.

I detta nummer av IMAJ dokumenterar dr Naimer fallet med en 8 dagar gammal nyfödd som fick blödningskomplikationer efter en rutinmässig traditionell omskärelse och som därefter fick kirurgisk behandling på ett närliggande sjukhus. Efter att ha lyckats lösa blödningen utförde kirurgen en hudtransplantation. Dr Naimer noterar att hudtransplantatet resulterade i ett ärr på patientens ljumske och hävdar att även om den första operationen för att åtgärda blödningen var potentiellt livräddande, var det ytterligare ingreppet onödigt och vårdslöst.

Neonatal manlig omskärelse är generellt sett ett säkert ingrepp, med en total komplikationsfrekvens i Israel på endast 0,34 % . Som med alla andra operationer upplever dock patienterna en viss risk. Den komplikation som dr Naimer har dokumenterat är ett sådant sällsynt fall. Komplikationer till följd av manlig omskärelse är vanligtvis små, ofta handlar det om blödning, blödning eller lokal infektion, och de kan nästan alltid åtgärdas.

I Israel ökar antalet omskärelser av nyfödda som utförs som medicinska ingrepp med lokalbedövning. En prospektiv studie av omskärelserelaterade komplikationer hos manliga spädbarn tyder på att även om negativa händelser var sällsynta totalt sett, var komplikationer betydligt mer sannolika när ingreppen utfördes av mohelim som rituella ceremonier än när de utfördes som medicinska ingrepp .

För övrigt har forskning i USA, där omskärelse av nyfödda huvudsakligen utförs som ett medicinskt ingrepp, visat att risken för urinvägsinfektioner hos spädbarn är mer än tio gånger lägre bland omskurna män än bland oomskurna män , men studier i Israel har rapporterat den motsatta trenden. Risken för urinvägsinfektioner bland omskurna nyfödda män i Israel är mer än tre gånger högre än bland oomskurna nyfödda män i USA . I ytterligare analyser tillskrivs den förhöjda risken för urinvägsinfektioner hos spädbarn i Israel de metoder som vanligtvis används vid rituell omskärelse. I två studier konstaterades att i jämförelse med manliga spädbarn som hade omskurits av en läkare hade manliga spädbarn som hade omskurits av en mohel 2,8 respektive 4,3 gånger högre risk att drabbas av urinvägsinfektion . Den ökade risken för urinvägsinfektion hos män som genomgår rituell omskärelse kan ha samband med tekniken för att uppnå homeostas under ingreppet. Mohelim applicerar vanligtvis lindade gasbindor runt penisskaftet, vilket kan motverka urinflödet och leda till en urinvägsinfektion. Dessa förband kan sitta kvar i flera timmar, och det har visats att risken för urinvägsinfektion är positivt korrelerad med hur länge förbanden bärs . Under medicinska ingrepp använder läkare ett lätt lokalt tryck med kalcium-natriumalginatfibrer som sönderfaller inom några timmar. Dessa resultat tyder starkt på att även om rituella metoder sannolikt inte orsakar negativa händelser, utförs omskärelser säkrast och mest effektivt som medicinska ingrepp.

Och även om efterfrågan på omskärelse i vissa miljöer främst drivs av religiösa, kulturella eller estetiska skäl, har det under de senaste åren blivit tydligt att ingreppet har långsiktiga medicinska fördelar. Tre nyligen genomförda randomiserade studier i Afrika visade att medicinsk omskärelse minskar förvärvet av humant immunbristvirus bland män med 51-60 %, genital herpes med 28-34 % och högrisk humant papillomvirus, som kan leda till peniscancer, med 32-35 %. Långtidsanalyser har också visat att dessa förebyggande fördelar ökar med tiden. Kvinnor skulle också indirekt gynnas av manlig omskärelse genom en minskad risk för överföring från deras manliga partner . En studie som bedömde fördelarna för kvinnor visade att kvinnliga partners till omskurna män hade en minskad risk för bakteriell vaginos, Trichomonas vaginalis-infektion och högrisk humant papillomvirus, som orsakar livmoderhalscancer . Manlig omskärelse ger dessa medicinska fördelar genom att avlägsna hiv-målceller (T-celler och dendritiska celler) som finns i förhudens slemhinna och genom att avlägsna förhuden som kan hysa bakterier och virus som orsakar sexuellt överförbara infektioner .

Observationsstudier av manlig omskärelse i USA har visat på liknande minskningar av förekomsten av sexuellt överförbara infektioner, vilket tyder på att effektivitetsuppskattningarna från dessa försök kan tillämpas i sammanhang utanför Afrika . Manlig omskärelse har också kopplats till andra medicinska fördelar, inklusive en tiofaldig minskning av risken för urinvägsinfektioner hos spädbarn och möjliga minskningar av risken för chancroid, syfilis, fimos och balanit . Som ett resultat av dessa övertygande bevis har Världshälsoorganisationen och FN:s gemensamma program för hiv/aids rekommenderat att frivillig medicinsk manlig omskärelse ska ingå som en del av en strategi för hiv-prevention i regioner med hög hiv-incidens .

En nyligen genomförd analys av de omfattande ekonomiska och hälsomässiga konsekvenserna av manlig omskärelse i USA har visat att ingreppet är ett kostnadsbesparande ingrepp för att minska förekomsten av urinvägsinfektioner hos spädbarn och potentiella sexuellt överförbara infektioner bland män och deras kvinnliga partner . Dessa ekonomiska bevis stöder ytterligare värdet av omskärelse som ett effektivt medicinskt verktyg med breda sociala och hälsomässiga fördelar.

I ljuset av de senaste bevisen från randomiserade prövningar som visar att manlig omskärelse har betydande hälsofördelar för män och deras kvinnliga partner är det uppenbart att samordning mellan medicinska och religiösa samfund skulle vara värdefull för att tillgodose judiska mäns religiösa och kulturella intressen samtidigt som man säkerställer säkerheten och effektiviteten hos ett i sig medicinskt ingrepp. Erfarenheter från Afrika söder om Sahara av att utöka program för omskärelse av män tyder på att personer utan tidigare medicinsk bakgrund kan utbildas för att framgångsrikt och effektivt utföra ingreppet. Därför kan effektiva program för att underlätta och reglera den medicinska utbildningen av mohelim i Israel vara särskilt värdefulla.