se även p 332

Kroniska medicinska sjukdomar är konsekvent förknippade med en ökad förekomst av depressiva symtom och störningar.1,2 I vissa fall tycks depression vara ett resultat av specifika biologiska effekter av kronisk medicinsk sjukdom. Exempel på detta förhållande är sjukdomar i det centrala nervsystemet – såsom Parkinsons sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller multipel skleros – samt endokrina sjukdomar – såsom hypotyreos. I andra fall verkar sambandet mellan depression och kronisk sjukdom bero på beteendemekanismer; de aktivitetsbegränsningar som sjukdomen medför leder till att man gradvis drar sig tillbaka från givande aktiviteter.3 Varför bör primärvårdsläkare vara uppmärksamma på risken för depression hos sina patienter med kronisk sjukdom? Varför missar de det ibland? Och vad kan de göra för att hantera detta plågsamma psykiska hälsoproblem?

Depression ökar avsevärt den totala sjukdomsbördan hos patienter med kroniska sjukdomstillstånd. Jämfört med patienter utan depression upplevde patienter med depressiva symtom eller störningar i öppenvården försämrad livskvalitet4 och hade nästan dubbelt så många dagar med begränsad aktivitet eller missat arbete på grund av sjukdom.5 På samma sätt är depression förknippad med en 50- till 100-procentig ökning av användningen av och kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster.6

Depression har också kopplats samman med ökad sjukdomsrelaterad sjuklighet och dödlighet. Resultaten av befolkningsbaserade studier har visat ett blygsamt samband mellan depression och dödlighet av alla orsaker och ett starkare samband mellan depression och dödlighet till följd av hjärt- och kärlsjukdomar.7 Depression är tydligt förknippad med en sämre prognos och ett snabbare förlopp av kroniska sjukdomar, inklusive ischemisk hjärtsjukdom8 och diabetes.9 Även här kan samspelet mellan depression och kroniska medicinska sjukdomar förmedlas av antingen biologiska eller beteendemässiga mekanismer. Till exempel kan depression påverka förloppet av ischemisk hjärtsjukdom genom ökad trombocytaktivering eller av diabetes genom minskad glukostolerans. Den kan också påverka dessa sjukdomar genom minskad behandlingsföljsamhet och minskad fysisk aktivitet och genom ökad användning av tobak och alkohol.10

Närvaron av en kronisk medicinsk sjukdom kan minska sannolikheten för att läkare eller andra vårdgivare känner igen eller behandlar depression. Kraven på hantering av kroniska sjukdomar kan tränga undan oro för depression från besöksagendan. Vårdgivarna kanske inte heller ser bortom en kronisk medicinsk sjukdom för att förklara ospecifika symtom, såsom trötthet eller dålig koncentration. Även när de känner igen symtom på depression kan de skjuta upp behandlingen och tro att ”vem som helst skulle vara deprimerad” i en sådan situation.

Somatiska symtom återspeglar dock ofta en kombination av medicinska och psykologiska faktorer, och förekomsten av en tydlig medicinsk förklaring till dessa symtom utesluter inte att depression kan vara en bidragande faktor.11 Patienterna bör få lämplig behandling oavsett om det finns en uppenbar medicinsk eller psykologisk utlösande faktor till deras depression.

Om symptomen på depression – t.ex. trötthet eller förändringar i aptiten – kan överlappa manifestationer av den medicinska sjukdomen kan användningen av standardiserade screeningverktyg eller diagnostiska kriterier för depression hos patienter med kronisk sjukdom leda till överdiagnostisering av depression. Denna oro har lett till att man har utvecklat depressionsmått, t.ex. Geriatric Depression Scale12 , som omfattar färre somatiska symtom. Det verkar dock som om underdiagnostisering av depression är ett viktigare problem än överdiagnostisering. Oro för noggrannheten hos screening eller diagnostiska mått bör inte störa ansträngningarna att förbättra tillgången till lämplig behandling.

Så vad är lämplig behandling? Överväg först om det är ett medicinskt problem eller en medicinering som orsakar de depressiva symtomen; att behandla problemet eller byta medicinering kan lindra symtomen. Kroniska sjukdomar som är kända för att efterlikna depression är bland annat sömnapné, sköldkörtelrubbningar och Cushings syndrom. Bland medicinska öppenvårdspatienter är dock prevalensen av allvarlig depression (6-10 %) större än prevalensen av ”medicinska efterapningar” av depression. Uttömmande försök att utesluta medicinska sjukdomar kan fördröja nödvändig behandling och förstärka stigmatiseringen av depression som något mindre än en ”riktig” sjukdom.

För det andra, inse att randomiserade försök har visat att både farmakologiska13,14,15 och psykosociala16 behandlingar av depression är effektiva för en rad olika kroniska medicinska tillstånd. Effektiv behandling av depression minskar depressiva symtom och förbättrar den dagliga funktionsförmågan. Behandling av depression har också visat sig ha en positiv effekt på biologiska indikatorer för sjukdomens svårighetsgrad eller progression, t.ex. nivån av glykosylerat hemoglobin vid diabetes15 eller trombocytaktivering vid ischemisk hjärtsjukdom.17 Med tanke på de tydliga fördelarna med att känna igen och behandla depression bör alla som vårdar personer med kroniska medicinska sjukdomar betrakta identifiering och behandling av depression som en klinisk prioritering.