I Addiction: A disorder of choice” argumenterar Gene Heyman för att narkotikamissbruk är ett resultat av naturliga processer som involverar frivilligt (dvs. operant) beteende, särskilt val. Detta tillvägagångssätt står i skarp kontrast till den rådande uppfattningen, åtminstone så som den har förkunnats av National Institute on Drug Abuse (NIDA) och National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), att narkotikamissbruk är en sjukdom, närmare bestämt: ”Missbruk är en kronisk, ofta återkommande hjärnsjukdom … som liknar andra kroniska, återkommande sjukdomar, t.ex. diabetes, astma eller hjärtsjukdomar….”. (NIDA, 2008). Under loppet av sju kapitel lägger Heyman fram sina argument genom att beskriva missbrukets och beroendets historia, samhällets reaktioner på det, fallbeskrivningar från missbrukare, narkotikamissbrukets epidemiologi, ”rationella” och ”irrationella” val, sambanden mellan hjärna och beteende samt metoder för behandling av narkotikamissbruk. Dessa beskrivningar ligger till grund för de viktigaste punkterna, nämligen att normala, till synes rationella valprocesser kan leda till dåliga resultat på lång sikt (t.ex. missbruk) och att en förståelse av sådana processer erbjuder en hållbar strategi för att förebygga och behandla narkotikamissbruk. Av särskilt intresse för läsare av denna tidskrift är att de beteendeprocesser som är inblandade har studerats och karakteriserats i stor utsträckning av dem som undersöker operanta val. Dessutom finns det i hela framställningen en mängd bevis som gör det svårt att försvara uppfattningen att narkotikamissbruk är en sjukdom, åtminstone i den normala betydelsen av det ordet. I denna recension försöker jag kortfattat beskriva och utvärdera några av Heymans huvudpunkter om hur normala valprocesser spelar en roll i drogberoende och lyfta fram hans argument som motverkar uppfattningen att ”missbruk är en hjärnsjukdom”.

Det första av de sju kapitlen ger en översikt över droganvändningens och missbrukets historia, samt information om dess nuvarande förekomst. Även om alkoholmissbruk har dokumenterats från tid till annan i århundraden är missbruk av andra droger ett relativt nytt fenomen. Heyman noterar att den första ”epidemin” i USA inträffade i slutet av 1800-talet, innan lagliga förbud infördes. Förutom de ständiga problemen med alkoholmissbruk var perioden känd för missbruk av opiater. En del av detta missbruk var koncentrerat till de rika ”opiumätarna” som missbrukade laudanum. Intressant nog var incidensen från den perioden, före de rättsliga sanktionerna, liknande den nuvarande. Missbruket omfattade dock även personer med lägre socioekonomisk status, främst i form av opiumrökning i ”opiumhålor”. Heyman argumenterar för att allmänhetens oro över narkotikamissbruket bland de lägre klasserna satte hjulen i rullning för regeringens åtgärder. Genomförandet av Harrison Act 1914 markerar en avgörande punkt i den offentliga reaktionen på narkotikaanvändning och -missbruk. Den lagen är tillämplig på skattelagstiftningen, och sedan dess har den federala reaktionen på narkotikamissbruk varit finansdepartementets, snarare än justitiedepartementets, ansvarsområde. Drug Enforcement Administration (DEA), efterföljaren till Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), är en del av finansdepartementet. Den organisationens och det straffrättsliga systemets verksamhet bidrar till att skapa den nuvarande situationen där samhälleliga påföljder tillämpas på dem som sägs lida av en sjukdom.

Som Heyman beskriver är de nuvarande kostnaderna för narkotikamissbruk enorma, inklusive kostnader för verkställighet och förlorad produktivitet, samt fängelsevistelser, som har ökat tio gånger sedan 1980. Det är viktigt att han påminner oss om att narkotikamissbruk är en beteendemässig, eller psykiatrisk, störning. Han påpekar också att narkotikamissbruk är den enda psykiatriska sjukdom som har två federala forskningsinstitut som ägnar sig åt den, nämligen National Institute on Drug Abuse (NIDA) och National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Utan att uttryckligen notera ironin påpekar han att sedan det officiella antagandet av ståndpunkten att narkotikamissbruk är en sjukdom, och sedan NIDA och NIAAA spenderade mycket stora summor forskningspengar, har förekomsten av narkotikamissbruk och narkotikaberoende antingen ökat eller förblivit oförändrad.

I samband med att Heyman uppskattar den nuvarande förekomsten av narkotikamissbruk förefaller han att överdriva fallet. Han hävdar utifrån citerad forskning att cirka 30 procent av de amerikanska vuxna någon gång i livet har uppfyllt diagnostiska kriterier för alkoholmissbruk eller alkoholberoende. En granskning av den forskning som citeras (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) verkar dock inte stödja denna uppskattning. Hasin et al. rapporterar till exempel en livstidsprevalens på cirka 18 % för missbruk och 12 % för beroende, två procentsatser som inte borde summeras. Oavsett vilka uppskattningar som är korrekta är dock det absoluta antalet nuvarande och tidigare missbrukare mycket stort. Hur stor denna population än är, bekräftar forskningen på ett tillförlitligt sätt att endast en relativt liten andel, 25 procent eller mindre, av dem som uppfyller kriterierna för narkotikamissbruk eller -beroende någonsin söker och får behandling. Detta faktum är en viktig faktor i de följande kapitlen.

I kapitel 2 presenteras epidemiologiska rön om narkotikamissbrukets utveckling och egenskaper. Först presenteras uppgifter som bekräftar det numera välkända faktum att narkotikamissbruk vanligtvis inte utvecklas till narkotikamissbruk. För de flesta missbruksdroger är det endast ca 2-3 % som går från tillfällig användning till narkotikamissbruk. Heyman påpekar dock med rätta att 3 % ger ett mycket stort absolut antal individer. Han pekar också på ett intressant undantag: amerikanska militärer som tjänstgjorde i Vietnam uppvisade en häpnadsväckande 40-procentig andel opiatberoende efter användning av opiater. Denna anomali ligger till grund för två slutsatser. För det första belyser den höga andelen opiatberoende bland Vietnamveteraner det faktum att det inte räcker att förstå en drogs verkan på neuronal nivå för att förklara fakta om narkotikamissbruk. Två, och detta kommer senare i boken, opiatberoende hos Vietnamveteraner kan få konsekvenser för studiet av beroende hos bredare befolkningsgrupper.

I kapitel 3 sammanfattar Heyman några fallbeskrivningar som rapporterats av nuvarande och före detta narkotikamissbrukare. Även om dessa redogörelser är mycket anekdotiska till sin karaktär och därför misstänkta med avseende på generalitet, använder Heyman dem senare i sina argument om de vanliga förloppen av narkotikamissbruk. Det finns inget tydligt sätt att avgöra i vilken mening något av fallen är typiskt, men de fyller åtminstone en användbar funktion. De illustrerar nämligen möjliga tidsmässiga banor för narkotikamissbruk. I synnerhet beskriver flera av fallen att narkotikamissbruket slutar någon gång i missbrukarens liv, vanligtvis i slutet av 20- eller början av 30-årsåldern. Därför lägger dessa fall en del inledande grundarbete om huruvida narkotikamissbrukare kan sluta, ett centralt ämne i kapitel 4, som har titeln ”Once and addict, always an addict?”

De inledande delarna av kapitel 4 tjänar till att dokumentera förekomsten av den rådande uppfattningen att narkotikamissbruk är livslångt, och Heyman sammanfattar forskning som stödjer detta påstående, och konstaterar att återfall efter behandling för missbruk av alla droger generellt sett inträffar med en hög frekvens. Vanligtvis kan återfallsfrekvensen överstiga 50 % inom sex månader efter det att den initialt framgångsrika behandlingen avslutats (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Här tar Heymans argument fart. Heyman håller med om att återfall i behandling är vanligt, men konstaterar att behandlingen i sig inte är vanlig. De flesta missbrukare går aldrig in i behandling, så vad händer med dem? För att besvara denna fråga analyserar Heyman de tillgängliga epidemiologiska uppgifterna om missbrukare i allmänhet och kommer fram till slutsatsen att majoriteten av alla narkotikamissbrukare så småningom upphör med sitt missbruk enligt vedertagna kriterier. Hans analys är övertygande och väl värd att läsa.

Heyman tar upp frågan om huruvida de som går in i behandling på något sätt skiljer sig från dem som inte gör det, och finner stöd för att de faktiskt är olika. Till exempel hade de cirka 15 procent av de återvändande Vietnamveteraner som sökte behandling en återfallsfrekvens på över 50 procent (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). Frågan verkar därför vara följande: Vad är annorlunda med den population som söker behandling? Även här föreslår Heyman en intressant möjlighet. Epidemiologiska bevis från en mycket stor undersökning (Regier et al., 1990) visar att narkotikamissbrukare som söker behandling, jämfört med dem som inte gör det, har mer än dubbelt så stor sannolikhet att uppvisa en komorbid psykiatrisk störning.

Heyman avslutar kapitel 4 med att erbjuda en hypotes om varför de flesta, inte på annat sätt psykiatriskt handikappade, narkotikamissbrukare så småningom upphör med sitt missbruk. Hans åsikt bygger till stor del på de fallbeskrivningar som presenterades i kapitel 3, och den är att ”…huruvida missbrukare fortsätter att använda droger eller slutar beror till stor del på deras alternativ”. (p.84). De biografiska beskrivningarna från återställda missbrukare pekar ofta på den roll som ekonomiska och familjeangelägenheter spelar, dvs. andra tillfälligheter än de som är direkt relaterade till att skaffa och ta droger, som viktiga faktorer för att de ska upphöra med sitt narkotikamissbruk. Det innebär att övergången från missbruk till återhämtning bygger på valmöjligheter. Detta väcker naturligtvis frågan om hur valet kan leda till problemet överhuvudtaget, om valet faktiskt är vägen till återhämtning. Den frågan tas upp i kapitel 6 och 7.

I kapitel 5 tar Heyman upp sjukdomsmodellen mer ingående genom att undersöka de argument och uppgifter som stöder detta perspektiv. För det första pekar de som stöder att narkotikamissbruk är en sjukdom på den påvisade betydelsen av genetiska faktorer för missbruk. Heyman erkänner de genetiska bidragen, men påpekar att genetiskt inflytande inte är en sund grund för att dra slutsatsen att narkotikamissbruk är en sjukdomsprocess. Han noterar till exempel att det finns ett genetiskt samband för religiöst val mellan identiska tvillingar som vuxit upp åtskilda (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Utifrån detta skulle få dra slutsatsen att religiöst val är en sjukdom.

En andra klass av argument finner sin grund i studier av neurala förändringar i samband med drogmissbruk. Det finns nu ett överflöd av bevis som visar att hjärnaktivitet och neuronala funktioner är annorlunda hos narkotikamissbrukare än hos icke-missbrukare (t.ex. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Utifrån dessa resultat är den gemensamma slutsatsen: ”Att missbruk är knutet till förändringar i hjärnans struktur och funktion är det som gör det, i grunden, till en sjukdom”. (Leshner, 1997, s. 45) Logiken i detta uttalande är uppenbarligen felaktig, vilket Heyman är snabb att påpeka. Varje bestående förändring i beteendet kommer att vara förknippad med förändringar i det centrala nervsystemet eftersom nervsystemet deltar i beteendet. Man skulle lika gärna kunna dra slutsatsen, säg att läsning är en sjukdom eftersom läsarnas hjärnor nödvändigtvis skiljer sig från icke-läsares hjärnor.

Som en sista punkt i kapitlet beseglar Heyman ödet för den numera misskrediterade uppfattningen att tvångsmässigt, ofrivilligt sug är ett kännetecken för narkotikamissbruk: både att det är ett pålitligt kännetecken och att det på något sätt tyder på att en sjukdom har utvecklats. ”Craving” har strukits från DSM som ett diagnostiskt kännetecken för narkotikamissbruk, men det åberopas fortfarande som relevant, särskilt när det gäller återfall. Men som Heyman påpekar, om de flesta narkotikamissbrukare lider av cravings när de slutar, så kan cravings inte vara så viktigt för att producera återfall eftersom ungefär tre fjärdedelar av dem som är beroende slutar permanent. Heyman sammanfattar också goda empiriska bevis som tyder på att rapporter om sug och faktiskt droganvändande kan vara okorrelerade. Han noterar dock att frågan kvarstår om varför någon frivilligt skulle engagera sig i ett beteende som oavbrutet narkotikasökande, med tanke på dess skadliga effekter. Han lägger därmed grunden för kapitel 6, som är bokens hörnsten.

I kapitel 6 argumenterar Heyman för möjligheten att normala valprocesser ligger till grund för narkotikamissbruk. Det vill säga, han argumenterar för att även om människor inte väljer att bli narkotikamissbrukare, så gör de val som leder till missbruk. Han hävdar att val alltid innebär att man väljer det bättre aktuella alternativet, och att droger under vissa omständigheter har fördelar jämfört med andra utfall i och med att de ger omedelbar njutning, att deras negativa effekter är fördröjda, att de inte är särskilt utsatta för mättnad och att de kan undergräva värdet av andra alternativ. Dessa fördelar väcker naturligtvis frågan: Varför är inte alla människor drogmissbrukare? Heymans viktigaste svar på denna fråga är att människor skiljer sig åt när det gäller hur de utformar en sekvens av val. Med tydliga exempel visar han på ett övertygande sätt att den totala nyttan av en serie val kan maximeras genom att inte välja det omedelbart (lokalt, enligt honom) bättre alternativet. En viktig förebyggande åtgärd är därför att inte låta läkemedelsanvändning ske lokalt utan genom en rad valmöjligheter, dvs. globalt. Även om hans argument är övertygande på denna punkt visar det också på den största svagheten i hans utläggning. Det finns nämligen ingen tydlig förklaring av exakt vad inramning är och hur den kommer till stånd. Heyman konstaterar att ”…globala val kräver både eftertanke och förutseende….”. (p. 158). Reflektion och förutseende verkar vara typer av beteenden, och det sägs relativt lite om exakt vad dessa aktiviteter är och hur de kan utvecklas och upprätthållas. Ligger de till grund för rationella val? Är de inte val i sig själva?

Trots den minimala uppmärksamhet som ägnas åt detaljerna i inramningen uppmuntrar Heymans åsikt starkt till ett grundforskningsprogram som är särskilt inriktat på hur man kan generera en global snarare än lokal inramning av valen – enligt min mening ett av de viktigaste bidragen i den här boken. Ett sådant program skulle kunna vara till klar nytta för att förebygga och behandla narkotikamissbruk – ännu en illustration av hur grundforskning som inte är direkt inriktad på översättning kan ge viktiga insikter som så småningom leder till effektiva praktiska åtgärder.

Efter att ha argumenterat för att narkotikamissbruk är ett operant val som har gått snett fokuserar Heyman i sitt sista kapitel på behandling och förebyggande av narkotikamissbruk. Han börjar med ytterligare ett angrepp på en av sjukdomsmodellens grundpelare, närmare bestämt den alltför förenklade idén att dopaminaktivitet i hjärnan ger en adekvat förklaring till narkotikamissbruk. Alla förstärkande konsekvenser, inte bara droger, är förknippade med förändringar i hjärnans dopaminaktivitet. Det vill säga, när vi väljer saker förändras dopaminaktiviteten, oavsett vad det är vi väljer, så dessa förändringar kan inte i sig själva vara det som är avgörande för utvecklingen och upprätthållandet av narkotikamissbruk. Att säga att dopaminaktivitet är viktigt för att ta droger är helt enkelt den neurofarmakologiska motsvarigheten till att säga att droger fungerar som förstärkare, något som har varit känt i årtionden.

I det här kapitlet undersöker Heyman också faktorer som är relaterade till förekomsten av narkotikamissbruk och finner flera som stöder hans åsikt att narkotikamissbruk är ett resultat av normala valprocesser. Han noterar till exempel att narkotikamissbrukare tenderar att vara ogifta, vilket innebär att närvaron av en äktenskapspartner, det vill säga en potent källa till sociala konsekvenser, ger alternativ som effektivt kan konkurrera med andra alternativ som droger. I ytterligare en salva mot sjukdomsmodellen konstaterar Heyman att äktenskap inte skyddar mot flera andra psykiatriska sjukdomar, bland annat schizofreni, depression och tvångssyndrom (Robins & Regier, 1991). Att äktenskap kan vara skyddande för narkotikamissbruk stämmer överens med hans åsikt att alternativa källor till konsekvenser för val är avgörande.

I den sista delen av kapitlet försöker Heyman argumentera för betydelsen av vad han kallar förnuftsregler för att förebygga narkotikamissbruk. Argumentet är inte särskilt övertygande. Ingen koppling görs mellan valprocesser och regelefterlevnad, så det är inte klart hur det viktigaste argumentet om valens roll vid drogmissbruk kopplas till förekomsten av regelefterlevnad. Heyman hävdar att de flesta människor inte blir narkotikamissbrukare för att de följer etablerade samhällsregler. Ett problem med detta antagande är att man bortser från varför människor följer dessa regler. Det konstaterade misslyckandet för ”Just say no”-rörelsen när det gäller att bekämpa narkotikamissbruk (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) tyder verkligen på att det inte är särskilt effektivt att få människor att ange regler och säga att de kommer att följa dem. Dessutom är det också lättsinnigt att påstå att de långsiktiga fördelarna med att följa regler på något sätt förstärker regelefterlevnaden. Fördröjningarna är i allmänhet alldeles för långa för att man skall kunna åberopa förstärkning som den operativa beteendeprocessen. Heyman är naturligtvis inte ensam om att misslyckas med att ge en redogörelse för hur regelefterlevnad, oavsett om den är rationell eller irrationell, utvecklas. Detta förblir ett av de stora olösta mysterierna kring mänskligt beteende.

För att sammanfatta är Heymans bok provocerande på två viktiga sätt. För det första utvecklar den ett mycket övertygande argument för att drogmissbruk inte bör betraktas som en sjukdom. De flera bevislinjer han presenterar ackumuleras och kompletterar varandra och bygger upp ett praktiskt taget överväldigande argument till förmån för hans påstående. Forskningsfinansierings- och behandlingsorganen bör åtminstone inte ”lägga alla sina ägg” i sjukdomskorgen. För det andra lägger Heyman fram ett rimligt förslag om att narkotikamissbruk kan betraktas som ett exempel på valmönster som är lämpliga på kort sikt, lämpliga i den meningen att de är förutsägbara utifrån vad som är känt om val. Dessa mönster är dock inte lämpliga i global, långsiktig, rationell mening. Detta synsätt erbjuder flera möjliga vägar för att komma till rätta med narkotikamissbruk. En är helt enkelt att använda alternativ som är kraftfullare när det gäller att styra valet än de alternativ som används när narkotikamissbruk förekommer, så att grunderna för valet, t.ex. generaliserad matchning, kan verka för att bromsa narkotikamissbruket i stället för att främja det. Detta tillvägagångssätt är vad som kännetecknar många av de relativt framgångsrika behandlingsmetoder som nu används. Ett andra tillvägagångssätt, som är mindre känt, har att göra med att ”omformulera” valet så att långsiktiga konsekvenser får effekt. Exakt vad ”inramning” av beteende innebär och hur ett sådant beteende kan främjas är dock oförklarat. Sådana gåtor ger möjlighet till ytterligare forskning för att karakterisera och förstå vad ”inramning” är och i vilken utsträckning det är relaterat till narkotikamissbruk. Med tanke på narkotikamissbrukets uppenbara svårighet är alternativa vägar till förståelse som de som föreslås i Addiction: A disorder of choice är definitivt värda ytterligare forskning.