KOMPETENSTERMINOLOGI

Tabellen förklarar innebörden av ordinationer om att inte återuppliva (DNR), att inte försöka återuppliva (DNAR) och att tillåta naturlig död (AND).3,4 Det är olika namn för samma sjukhusorder som lyder: ”Ring inte efter en kod och utför inte hjärt- och lungräddning när personens hjärta slutar att slå eller lungorna slutar andas”. Sjukhusordern ska motsvara en anteckning i journalen som dokumenterar diskussionen med patienten och familjen och beskriver de viktigaste punkterna i diskussionen, t.ex. patientens värderingar och önskemål om livskvalitet som ledde till beslutet. AHA:s definition av denna sjukhusorder är

En DNAR-order (Do Not Attempt Resuscitation) ges av en legitimerad läkare eller en alternativ auktoritet enligt lokala bestämmelser, och den måste vara undertecknad och daterad för att vara giltig. I många miljöer börjar ”Allow Natural Death” (AND) bli en föredragen term som ersätter DNAR, för att betona att ordern är till för att tillåta naturliga konsekvenser av en sjukdom eller skada och för att betona pågående vård i livets slutskede. DNAR-ordern bör uttryckligen beskriva de återupplivningsåtgärder som ska utföras i händelse av en livshotande nödsituation. I de flesta fall föregås ett DNAR-beslut av en dokumenterad diskussion med patienten, familjen eller den som fattar beslut i stället för patienten om patientens önskemål om återupplivningsåtgärder. Dessutom kan vissa jurisdiktioner kräva bekräftelse av ett vittne eller en andra behandlande läkare.1

DNR/DNAR/AND-ordrar skyddar och främjar patienternas autonomi så att människor kan klargöra att de vill ha eller inte vill ha hjärt- och lungräddning (dvs. att få en nödsituation kallad) om deras hjärta eller andning stannar under sjukhusvistelsen. Ordern skrivs efter en diskussion med den behandlande läkaren som minimerar missförstånd om vad ordern innebär och maximerar god kommunikation mellan patienter, familj och vårdpersonal. När den behandlande läkaren skriver ordern i journalen är det en kommunikationsmekanism för att säkerställa att de olika medlemmarna i vårdteamet på olika skift vet vad de ska göra när just den här patientens hjärta slutar slå eller lungorna slutar andas.

Ett vanligt missförstånd som patienter och familjer har är att hjärt- och lungräddning (att ringa en kod) kommer att hålla patienterna vid liv och leva som de gjorde innan koden. Tyvärr fungerar återupplivning på sjukhus i livets slutskede oftast inte bra. I en litteraturgenomgång rapporterade t.ex. Diem et al5 1996 att den långsiktiga överlevnaden låg på 6,5-15 % för dem som drabbats av hjärtstopp på sjukhus. Tribble6 gick 2008 igenom litteraturen och drog slutsatsen att ”…överlevnaden fram till sjukhusutskrivning ligger runt 15 % och överstiger sällan 20 %”. Peberdy et al7 granskade också 86 748 vuxna, konsekutiva händelser med hjärtstopp på sjukhus i National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation som erhållits från 507 medicinska/kirurgiska deltagande sjukhus från den 1 januari 2000 till den 1 februari 2007. De fann att överlevnaden till utskrivning var 14,7 % under natten jämfört med 19,8 % under dagen/kvällen. Naturligtvis beror framgången med HLR/ACLS på patientens specifika situation. Som Bishop et al8 konstaterade

In sanning är HLR/ACLS ett medicinskt ingrepp med rimlig framgång hos vissa typer av patienter med vissa typer av sjukdomar. Dessutom måste man komma ihåg att HLR/ACLS också har usel framgång hos vissa typer av patienter med vissa andra typer av sjukdomar.

Ett exempel på sjukdomar med usel framgång hos HLR/ACLS är cancer i slutstadiet. En metaanalys av 42 studier från 1966-2005 som omfattade 1 707 patienter av Reisfield et al9 fann att endast 2,2 % av cancerpatienterna vars hjärta stannade på intensivvården överlevde till sjukhusets utskrivning.

En del av diskussionen med en patient mot livets slut om huruvida man ska ha ett DNR/DNAR/AND-ordination innefattar den behandlande läkarens bedömning av chansen att HLR/ACLS skulle hjälpa patienten. Ytterligare metaanalyser som ger läkaren användbara överlevnadsdata för anfall på sjukhus och som kan informera patienter och deras familjer om realistiska överlevnadssiffror beroende på deras typ av sjukdom är bland annat de som gjorts av Ebell och Afonso10 och de Vos et al.11

Under många omständigheter, även när patienterna kan fatta egna beslut, är det viktigt att utbilda familjemedlemmarna om den tråkiga verkligheten när det gäller överlevnadssiffrorna vid återupplivning i avvaktan på klinisk status. Vanligtvis slussas familjemedlemmarna ut ur patientrummet under en återupplivningsinsats, vilket lämnar en något kall känsla inför den process som ofta leder till döden. Albarran et al12 intervjuade 21 personer som överlevt en återupplivning samt matchade kontroller och fann att sjukhuspatienterna rapporterade att de var positivt inställda till återupplivning som bevittnats av familjen; denna uppfattning tycks stärkas av dem som lyckats överleva en återupplivningsepisod. Läsare kanske håller med Albarran et al. om att läkare bör sträva efter att underlätta återupplivning med familjemedlemmar som vittnen genom att fastställa, dokumentera och genomföra patientens preferenser. Oavsett detta är det bra att i patient- och familjediskussioner införliva vad som sannolikt kommer att hända i praktiken om en kod kallas.

DNR/DNAR/ OCH sjukhusorder har begränsningar och ansvar oavsett vad de kallas. Dålig kommunikation om ordinationen bland patienten, familjen och vårdteamet är vanlig. Patienten och familjen kan ha den felaktiga uppfattningen att ordern kommer att innebära mindre vård och färre insatser utöver HLR och att ringa en kod. Familjemedlemmar som fattar ett beslut när patienten inte kan göra det kan känna sig skyldiga, förvirrade eller överväldigade. Surrogatbeslutsfattare bör använda sig av ett ersatt omdöme – vad patienten skulle ha velat – men ibland beslutar en surrogatperson mot patientens förmodade önskemål eftersom surrogatpersonen har värderingar som skiljer sig från patientens och inte kan ta på sig den rätta rollen. Surrogatbeslutsfattaren kan vilja ha meningslösa ingrepp mot läkarens inrådan. Dessa begränsningar löses inte genom att ändra namnet på ordern från DNR till DNAR eller AND.

Yuen et al13 argumenterar för att The Joint Commission ska skapa standarder som följande för diskussioner före beslutsfattande:

1. För att fastställa patientens vårdmål

2. Utbildning av beslutsfattaren om patientens sjukdomsförlopp, prognos, potentiella fördelar och bördor med HLR, och alternativ

3. Förmedla en rekommendation baserad på en medicinsk bedömning av sannolikheten att HLR kommer att lyckas och av dess fördelar eller bördor med tanke på patientens mål

4. Driva diskussioner som leds av den behandlande läkaren, som genomförs inom 72 timmar efter sjukhusvistelsen och återbesöks vid behov

5. Dokumentera innehållet i diskussionerna och motiveringen till slutsatserna i patientjournalen

Yuen och kollegors förslag är grundliga riktlinjer som sjukvårdspersonal kanske vill anta, som huspersonalen bör utbildas i och som få skulle argumentera mot.

Även om DNR/DNAR/AND-sjukhusordinationer har begränsningar är språket viktigt, och bättre stenografi hjälper till att klargöra vad som menas och inte menas. Svaren på nätet på artiklarna i New York Times14 och USA Today15 (utdrag i sidofältet) visar att det finns en uppdelning mellan dem som tror att användningen av AND-ordinationer kommer att göra processen bättre och dem som anser att användningen av dem är dumdristig och missriktad. Att ändra förkortningen för ingen HLR/ACLS från DNR till DNAR eller AND i sjukhuspolicyn bör bara vara ett av många tillvägagångssätt för sjukhusen för att förbättra kommunikationen kring det beslutsfattande som kulminerar i en order om ingen HLR.