Konstnärlig framställning

Hieronymus Bosh (ca 1450-1516) var en nederländsk konstnär vars mest kända målning är ”De jordiska lustarnas trädgård”. Målningen illustrerar yttre och inre paneler . Den yttre panelen liknar världens skapelse, medan den inre består av tre paneler som föreställer Edens lustgård (vänstra panelen), människovärlden (mellersta panelen) och domedagen eller helvetet (högra panelen). Ett litet segment av den högra panelen illustrerar ett par öron på vilka en struktur som liknar en PAuS syns (figur 1) .

Figur1:Hieronymous Bosch, Garden of Earthly Delights, en förstorad sektion av den högra panelen i den inre delen (Hell). Det groteska örat har en struktur som påminner om en PauS (pil).

PAuS, preauricular sinus

Första medicinska beskrivningar

PauS beskrevs för första gången 1864 av C. F. Heusinger när han beskrev fyndet hos en patient som var karakteristisk för brachio-oto-renalt (BOR) syndrom . Han redogjorde för sitt fynd och hänvisade också till flera redan beskrivna fenomen som tycktes vara fristående från varandra, t.ex. det förberedande arbetet av Dzondi, som beskrev och definierade medfödda trakeala fistlar . Det är viktigt att notera att den auricula-enhet som Heusinger beskrev, även om den är morfologiskt identisk, är en separat enhet från de cervikala och andra brachialfistlar som beskrivits före hans observationer .

Efter Heusingers beskrivning beskrev även Rudolph Virchow (1821-1902) strukturen år 1864, även om han i sin artikel bara konstaterade att han ”Jag känner också till en sådan patient” . Virchow var dock den förste att postulera att PAuS är ett resultat av en defekt i den embryologiska sammansmältningen av svalgbågarna, ett påstående som vid den tiden var allmänt motsagt (figur 2).

Figur2:Klassisk representation av PAuS (pil).

PAuS, preauricular sinus

Sir James Paget publicerade också om ämnet 1878 och beskrev patienter med sådana fistlar som inte bara fanns på öronen utan även på halsen . Utifrån beskrivningen av sina patienter myntade han termen oto-branchial fistel (figur 3). Sir James Paget anpassade i stor utsträckning synpunkterna på Virchows teori om ursprunget till PAuS.

Figur3:Variant av PAuS på den aurikulära spiralen (pilen).

PAuS, preauricular sinus

Under den första delen av 1900-talet blev PAuS känd som ”naturliga öronhål” och ”fistula auris congenita”, och flera författare publicerade sig i ämnet, bland annat om dess arvsmönster . Fenomenet och dess transgenerationella arv möjliggjorde en omfattande uppsättning studier och teorier om dess orsak, som i stor utsträckning konvergerade mot Virchows ursprungliga uttalanden .

Ett av de viktigaste bidragen från den tidsperioden kom 1955 av Fourman och Fourman, som undersökte arvet av PAuS och konstruerade ett genealogiskt träd med fokus på arvet av strukturen . De drog slutsatsen att hälften av syskonen i den drabbade familjen har strukturen och postulerade därmed att sinus ärvs som en dominant egenskap, men med ”ofullständig penetrering” på grund av att den hoppar över i generationer eller individer .

Trots detta initiala intresse publicerades dock få eller inga artiklar efter slutet av 1940-talet, fram till ett litet uppsving under senare år, där strukturen återkommer under ett nytt namn – PAuS. Sedan dess har forskning om strukturen sällan bedrivits, och mekanismerna för dess transgenerationella nedärvning förblir allmänt bortglömda i litteraturen från 1930- och 1940-talen.

PAuS-associerade syndrom

Melnick-Fraser-syndromet

Syndromet beskrevs första gången 1864 av Heusinger . 1975 beskrev dock Melnick et al. en serie patienter med det, och 1980 beskrev Fraser et al. ytterligare en serie fall med syndromets kännetecken i en specialskola för döva . Tillståndet anses vara relativt sällsynt, med 250 nya fall av Melnick-Fraser som diagnostiserades i Japan 2014 . Melnick trodde först att det var en variant av BOR-syndromet, men senare utvidgade Melnick syndromet till en grupp av nästan identiska tillstånd som är beroende av närvaron eller frånvaron av olika kännetecken . Termen Melnick-Frasers syndrom myntades senare för att förenhetliga de separata syndromens kännetecken och för att helt skilja det från Fraser-syndromet, isolerade urogenitala missbildningar, och Frasier-Lynch-syndromet, familjär kolorektal polypos, som BOR ganska ofta hade förväxlats med som en term vid den tidpunkten. Således har Heusingers bidrag tyvärr blivit allmänt bortglömt.

Beckwith-Wiedemanns syndrom

Sjukdomen beskrevs ursprungligen 1963 av den amerikanske patologen John Beckwith som en kombination av exomphalos, makroglosie och gigantism, och kallas därför exomphalos-makroglosie-gigantism (EMG) syndrom (Poster: Beckwith, JB: Extreme Cytomegaly of the adrenal Fetal Cortex, Hyperplasia of the Kidneys and Pancreas, and Leydig-Cell Hyperplasia : Ett annat syndrom? Annual Meeting of Western Society for Pediatric Research, Los Angeles, CA, 11 november 1963). År 1964 beskrev dock den tyske barnläkaren Hans-Rudolph Wiedemann, oberoende av John Beckwith, också flera patienter med samma kännetecken för sjukdomen, men med symtom som binjurehyperplasi . Med tiden fick syndromet namnet Beckwith-Wiedemanns syndrom, och de diagnostiska kriterierna utvidgades till att omfatta PAuS, hyperplastiska njurar, mikrocefali, neonatal hypoglykemi och hepatoblastom som utvecklas senare i livet . Mutationer i 11p15 som involverar gener som insulinliknande tillväxtfaktor 2 (IGF-2), cyklinberoende kinashämmare 1C (CDKN1C), H19 och kaliumspänningsstyrd kanal underfamilj Q medlem 1 överlappande transkript 1 (KCNQ1OT1) har konstaterats hos sådana patienter . Arvsmekanismen är fortfarande odefinierad eftersom den exakta transgenerationella nedärvningen hos flera patienter med detta tillstånd inte kunde bestämmas, vilket gör att det betraktas som en sporadisk recessiv defekt. Beckwith-Wiedemanns syndrom och dess kännetecken är särskilt viktiga att urskilja hos patienter som avlats med in vitro-fertilisering eftersom incidensen i den populationen är mycket högre . Beckwith-Wiedemann anses vara ett sällsynt tillstånd med en incidens på 1 per 13 700 födda barn, vilket motsvarar totalt cirka 300 barn som föds med Beckwith-Wiedemann i USA årligen .

Lachiewicz-Sibley syndrom

Första gången beskriven 1985 av Lachiewicz et al. är detta ett av de mest sällsynta syndromen som någonsin beskrivits . Syndromet är mycket likt Melnick-Fraser, även om endast PAuS och hypoplastiska njurar med tidig proteinuri hittades hos ättlingar till brittiska och irländska invandrare som bosatte sig i Ohio på 1800-talet och senare i Nebraska. Vid tiden för den ursprungliga studien hade 12 av 130 levande släktingar PAuS och hypoplastiska njurar, 10 hade endast hypoplastiska njurar och 3 hade endast PAuS . Även om den exakta platsen för mutationen fortfarande är okänd, ärvs tillståndet autosomalt dominant.

Tjugoförsta århundradet

I dag är PAuS en vanlig klinisk enhet med väldefinierade kliniska behandlingsstrategier, även om den fortfarande är relativt lite utforskad. Vissa studier har identifierat ett genetiskt samband mellan PAuS och lokus 8q11.1-13.1; resultaten har dock inte reproducerats i stor utsträckning . Förutom denna enskilda studie har inga andra studier fokuserat på den genetiska orsaken till PauS eller associerat den med de tidigare nämnda genetiska syndromen, med genealogiska studier är få och långt ifrån alla .

Det kliniska förloppet har beskrivits väl, och behandlingsstrategier inklusive övervägande kirurgisk excision har varit väletablerade inom den moderna otorinolaryngologin och huvud- och halskirurgin . Numera genomgår patienter med PAuS, som inte är associerade med ett genetiskt syndrom, en säker interventionsprocess med få beskrivna komplikationer, medan patienter med genetiska syndrom genomgår samma kurativa metoder, och excisionen av PauS påverkar inte deras övergripande kliniska förlopp .