Vad är psoriasis?

Psoriasis är en kronisk inflammatorisk hudsjukdom som kännetecknas av tydligt definierade, röda och fjällande plack (förtjockad hud). Den klassificeras i flera subtyper.

Vem får psoriasis?

Psoriasis drabbar 2-4 % av män och kvinnor. Den kan börja i vilken ålder som helst, även i barndomen, med toppar av insjuknande vid 15-25 år och 50-60 år. Den tenderar att kvarstå livslångt och fluktuerar i omfattning och svårighetsgrad. Den är särskilt vanlig hos kaukasier men kan drabba människor av alla raser. Ungefär en tredjedel av patienterna med psoriasis har familjemedlemmar med psoriasis.

Vad orsakar psoriasis?

Psoriasis är multifaktoriell. Den klassificeras som en immunmedierad inflammatorisk sjukdom (IMID).

Genetiska faktorer är viktiga. En individs genetiska profil påverkar deras typ av psoriasis och dess svar på behandling.

Genomövergripande associationsstudier rapporterar att histokompatibilitetskomplexet HLA-C*06:02 (tidigare känt som HLA-Cw6) är förknippat med psoriasis i tidig ålder och guttate psoriasis. Detta stora histokompatibilitetskomplex är inte förknippat med artrit, nageldystrofi eller sen psoriasis.

Teorier om orsakerna till psoriasis måste förklara varför huden är röd, inflammerad och förtjockad. Det står klart att immunfaktorer och inflammatoriska cytokiner (budbärarproteiner) som IL1β och TNFα är ansvariga för de kliniska dragen hos psoriasis. Aktuella teorier utforskar TH17-vägen och frisättning av cytokinet IL17A.

Vad är de kliniska kännetecknen för psoriasis?

Psoriasis visar sig vanligen med symmetriskt fördelade, röda, fjällande plack med väldefinierade kanter. Skalet är vanligtvis silvervitt, utom i hudveck där placken ofta verkar glänsande och de kan ha en fuktig skalande yta. De vanligaste platserna är hårbotten, armbågar och knän, men alla delar av huden kan drabbas. Placken är vanligtvis mycket ihållande utan behandling.

Den är oftast mild men kan vara svår hos vissa patienter, vilket leder till klåda och lichenifiering (förtjockad läderartad hud med ökade hudmarkeringar). Smärtsamma hudsprickor eller sprickor kan förekomma.

När psoriasisplacken försvinner kan de lämna bruna eller bleka märken som kan förväntas blekna under flera månader.

Hur klassificeras psoriasis?

Vissa kännetecken på psoriasis kan kategoriseras för att hjälpa till att bestämma lämpliga utredningar och behandlingsvägar. Överlappning kan förekomma.

• Främre debutålder < 35 år (75 %) vs sen debutålder > 50 år
• Akut t.ex. guttate psoriasis vs. kronisk plackpsoriasis
• Lokaliserad t.ex. hårbotten, palmoplantar psoriasis vs generaliserad psoriasis
• Små plack < 3 cm vs stora plack > 3 cm
• Tunna plack vs tjocka plack
• Nagelpåverkan vs ingen nagelpåverkan

Typer av psoriasis

Typiska mönster av psoriasis.

Post-Streptokock akut guttate psoriasis

• Utbredda små plack
• Ofta försvinner efter flera månader

Guttate psoriasis

Small plackpsoriasis

• Ofta sen debutålder
• Placks < 3 cm

Chronisk plackpsoriasis

• Persistent och behandlings-
• Plaques > 3 cm
• För det mesta drabbar det armbågar, knän och nedre delen av ryggen
• Skala från mild till mycket omfattande

Chronisk plackpsoriasis

Instabil plackpsoriasis

• Snabb utbredning av befintliga eller nya plack
• Koebnerfenomen: Nya plack på platser med hudskador
• Inducerat av infektion, stress, droger eller läkemedelsavvänjning

Flexural psoriasis

• Affekterar kroppens veck och könsorgan
• Glatt, väl
• Koloniseras av candida-gäst

Flexural psoriasis

Psoriasis på skalpen

• Ofta är det första eller enda stället som drabbas av psoriasis. av psoriasis

Scalp psoriasis

Sebopsoriasis

• Överlappning av seborrhoisk dermatit och psoriasis
• Avverkar huvudet, ansikte, öron och bröst
• Koloniseras av malassezia

Sebopsoriasis

Palmoplantar psoriasis

• Handflator och/eller sulor
• Keratodermi
• Påfrestande sprickbildning

Palmoplantar psoriasis

Nagelpsoriasis

• Pitting, onycholys, gulfärgning och rågbildning
• Associerat med inflammatorisk artrit

Nagelpsoriasis

Erythrodermisk Psoriasis (sällsynt)

• Kan föregås av en annan form av psoriasis
• Akut och kronisk form
• Kan leda till systemisk sjukdom med temperaturdysreglering, elektrolytobalans, hjärtsvikt

Erythrodermisk psoriasis

Generaliserad pustulos och lokaliserad palmoplantär pustulos klassificeras inte längre inom psoriasisspektrum.

Hur varierar de kliniska dragen i olika hudtyper?

Plaque psoriasis är den vanligaste formen av psoriasis i alla rasgrupper. Icke-kaukasiska personer tenderar att ha mer omfattande hudpåverkan än kaukasiska personer. Asiatiska befolkningar rapporteras ha den högsta procentandelen av involvering av kroppsytan. På färgad hud är placken vanligtvis tjockare med mer uttalad silverskala och klåda. Det kan vara svårare att se hur rosa de tidiga fläckarna är, vilket resulterar i en låg PASI-bedömning. De tjocka plackarna kan vara violetta eller mörka i färgen. Plackpsoriasis försvinner vanligen för att lämna hyperpigmentering eller hypopigmentering i hud av färg, vilket ytterligare påverkar livskvaliteten även efter att sjukdomen har försvunnit.

Andra typer av psoriasis uppvisar varierande frekvenser i olika hudtyper. Palmoplantar psoriasis rapporteras vara vanligast i den indiska befolkningen. Icke-kaukasiska personer är mer benägna att presentera pustulös och erytrodermisk psoriasis än kaukasiska personer, medan flexural psoriasis uppges förekomma i lägre grad hos hud med hudfärg.

Plaque psoriasis hos färgad hud

Faktorer som förvärrar psoriasis

• Streptokocktonsillit och andra infektioner
• Skador som skärsår, skrubbsår, solbränna (koebneriserad psoriasis)
• Solexponering i 10 % (solexponering är oftare fördelaktigt)
• Fetmakt
• Rökning
• Överdriven alkohol
• Stressfylld händelse
• Mediciner som litium, Betablockerare, antimalarialäkemedel, icke-steroida antiinflammatoriska medel och andra
• Stopp av orala steroider eller starka topiska kortikosteroider.

Hälsotillstånd i samband med psoriasis

Patienter med psoriasis har större sannolikhet än andra personer att ha andra hälsotillstånd som anges här.

• Inflammatorisk artrit ”psoriasisartrit” och spondyloarthropati (hos upp till 40 % av patienter med tidig begynnande kronisk plackpsoriasis)
• Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom och ulcerös kolit)
• Uveit (inflammation i ögat)
• Celiakisjukdom
• Metabola syndrom: fetma, högt blodtryck, hyperlipidemi, gikt, kardiovaskulära sjukdomar, typ 2-diabetes
• Lokaliserad palmoplantär pustulos, generaliserad pustulos och akut generaliserad exanthematös pustulos

Hur diagnostiseras psoriasis?

Psoriasis diagnostiseras med hjälp av de kliniska dragen. Vid behov stöds diagnosen av typiska hudbiopsifynd.

Bedömning av psoriasis

Den medicinska bedömningen omfattar en noggrann anamnes, undersökning, frågor om psoriasisens inverkan på det dagliga livet och utvärdering av komorbida faktorer.

Validerade verktyg som används för att utvärdera psoriasis är bland annat:

• Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
• Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index (SAPASI)
• Physicians/Patients Global Assessment (PGA)
• Body Surface Area (BSA)
• Psoriasis Log-based Area and Severity Index (PLASI)
• Simplified Psoriasis Index
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)
• SKINDEX-16

Svårighetsgraden av psoriasis klassificeras som mild hos 60 % av patienterna, måttlig hos 30 % och svår hos 10 %.

Utvärdering av komorbiditeter kan omfatta:

• Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE) eller Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST)
• Body Mass Index (BMI, dvs. längd, vikt, midjeomkrets)
• Blodtryck (BP) och elektrokardiogram (EKG)
• Blodsocker och glykosylerat hemoglobin
• Flipidprofil, Urinsyra

Behandling av psoriasis

Allmänt råd

Patienter med psoriasis bör se till att de är välinformerade om sitt hudtillstånd och dess behandling. Det finns fördelar med att inte röka, undvika överdriven alkoholkonsumtion och hålla optimal vikt.

Topisk behandling

Mild psoriasis behandlas i allmänhet enbart med topiska medel. Vilken behandling som väljs kan bero på kroppens plats, psoriasisens omfattning och svårighetsgrad.

• Mjukgörande medel
• Koltjärapreparat
• Dithranol
• Salicylsyra
• Vitamin D-analog (calcipotriol)
• Topiska kortikosteroider
• Kombination calcipotriol/betametasondipropionatsalva/gel eller skum
• En kalcineurinhämmare (takrolimus, pimecrolimus)

Fototerapi

De flesta psoriasiscentra erbjuder fototerapi med ultraviolett strålning (UV-strålning), ofta i kombination med aktuella eller systemiska medel. Typer av fototerapi inkluderar

• Smalbandig UVB
• Bredbandig UVB
• Fotokemoterapi (PUVA)
• Målinriktad fototerapi

Systemisk terapi

Måttlig till svår psoriasis motiverar behandling med ett systemiskt medel och/eller fototerapi. De vanligaste behandlingarna är:

• Metotrexat
• Ciklosporin
• Acitretin

Andra läkemedel som ibland används för psoriasis är bland annat:

• Mykofenolat
• Apremilast
• Hydroxyurea
• Azathioprin
• 6-merkaptopurin

Systemiska kortikosteroider undviks bäst på grund av risk för allvarliga tillbakadragna skov av psoriasis och biverkningar.

Biologiska läkemedel

Biologiska läkemedel eller riktade terapier är reserverade för konventionell behandlingsresistent svår psoriasis, främst på grund av kostnaden, eftersom biverkningarna är gynnsamma jämfört med andra systemiska medel. Dessa inkluderar:

• Tumörnekrosfaktorhämmare (anti-TNFα) infliximab, adalimumab och etanercept
• Interleukin (IL)-12/23-antagonisten ustekinumab
• IL-17-antagonister som secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
• Guselkumab
• Tildrakizumab
• Risankizumab.

Många andra monoklonala antikroppar undersöks för behandling av psoriasis.

Orala medel som verkar genom proteinkinasvägarna undersöks också. Flera JAK-hämmare (Janus kinas) undersöks för psoriasis, inklusive tofacitinib och TYK2-hämmaren (tyrosinkinas 2) BMS-986165; båda befinner sig i fas III-studier för psoriasis.