Bacillus subtilis är en grampositiv, aerob, sporbildande jordbakterie som är allestädes närvarande i miljön. De gynnsamma effekterna av B. subtilis sporer på balansen i tarmmikrofloran är skälet till dess allmänna användning som probiotiskt preparat vid behandling eller förebyggande av tarmsjukdomar. B. subtilis-sporer finns tillgängliga i Italien som ett farmaceutiskt preparat för oral användning. Varje dos innehåller en blandning av 109 sporer av fyra olika antibiotikaresistenta derivat av ATCC 9799 (Enterogermina; distribueras av Sanofi Winthrop, Milano, Italien) (1, 4) per injektionsflaska. Den patogena potentialen hos B. subtilis beskrivs i allmänhet som låg eller obefintlig (2). Uppgifterna om den allmänna betydelsen av infektioner orsakade av B. subtilis är ofullständiga, eftersom de flesta mikrobiologiska laboratorier har som praxis att kassera dessa stammar eller rapportera dem som kontaminanter. I Världshälsoorganisationens dödsorsaksstatistik finns inte heller några uppgifter om B. subtilis-infektioner, eftersom de, även om de rapporterades, skulle vara ”osynliga” på internationell jämförande nivå på grund av den kodning som används för klassificering av dödsorsaker (2a). I litteraturen rapporteras endast ett fåtal fall av infektioner orsakade av B. subtilis (3, 6-8, 10) och endast en retrospektiv studie beskriver isoleringen av antibiotikaresistenta stammar av B. subtilis (6).
Subjektet i vår rapport är en 73-årig man med kronisk lymfatisk leukemi (leukocytantal, 46 000/mmc med 4 % segmenterade former, 92 % lymfocyter och 4 % monocyter) som togs in på sjukhus på grund av hög feber (40 °C), mental förvirring och diarré (under hela sjukhusvistelsen hade patienten ingen central linje på plats). Behandling före sjukhusvistelsen (över en månad) med B. subtilis-sporer (Enterogermina) (EG) avbröts när patienten togs in på sjukhuset. Vid fysisk undersökning uppvisade patienten hepatosplenomegali och flera lungförtjockningar syntes på lungröntgen. Han hade trög mentalisering och tal men inga fokala neurologiska brister. Blododododlingar som utfördes i tre exemplar (dag 1) var positiva för B. subtilis. Behandling med imipenem (dag 1 till 16) löste uppenbarligen den infektiösa episoden, även om mild feber kvarstod, möjligen på grund av den lymfoproliferativa sjukdomen. Efter två veckors sjukhusvistelse presenterade sig patienten återigen med hög feber och mental förvirring. Blododododlingar upprepades (dag 16 och 19) och B. subtilis förekom i båda odlingarna. Kombinerad antibiotikabehandling (ceftazidim, amikacin och vankomycin, för vilka båda stammarna var mottagliga) inleddes tillsammans med intravenöst administrerade immunglobuliner, och febern sjönk snabbt. Trots detta visade patienten en progressiv försämring av sitt mentala tillstånd, fortfarande utan fokala neurologiska tecken. I detta skede upptäcktes lymfoida celler i cerebrospinalvätskan (cerebrospinalvätskan odlades inte), och patienten avled inom några dagar (dag 25), troligen på grund av engagemang i det centrala nervsystemet.
De B. subtilis-stammar som isolerades under feberepisoderna dag 1 och 19 uppvisade resistens mot penicillin, erytromycin, rifampicin och novobiocin. Isolatet från blodkulturen dag 16 skiljde sig åt och var mottagligt för rifampicin och novobiocin och resistent mot kloramfenikol. På grund av det ovanliga resistensmönstret mot antimikrobiella medel (5) jämfördes de tre isolaten med de B. subtilis-stammar som isolerats från EG. Stammar som isolerades dag 1 och 19 uppvisade en antibiotikaresistensprofil som var identisk med den för det rifampin- och novobiocinresistenta EG-isolatet (EG-RN), medan den stam som isolerades dag 16 uppvisade en resistensprofil som var identisk med den för den kloramfenikolresistenta EG-stammen (EG-CM). Stammarnas typning med hjälp av antibiogrammet bekräftades av två andra bevis. Biokemiska profiler (API 50CH och API 20E; bioMérieux) skiljer det rifampin- och novobiocinresistenta kliniska isolatet och EG-RN-stammen (gelatinasnegativ) från det kloramfenikolresistenta kliniska isolatet och EG-CM-stammen (gelatinaspositiv). Tekniken med slumpmässigt amplifierat polymorfiskt DNA (9) bekräftade tydligt klonskillnaden och visade tydliga DNA-amplifieringsmönster för de kloramfenikolresistenta stammarna och för de rifampin- och novobiocinresistenta stammarna (fig. 1).