Anestetisk sedation vid gastrointestinal endoskopi

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Snabba framsteg har gjorts inom gastrointestinal endoskopi (gastroskopi, koloskopi, ERCP och relaterade tekniker) under de senaste trettio åren. Gastrointestinal endoskopi, som tidigare huvudsakligen var diagnostisk, har utvecklats så att terapeutiska ingrepp ofta utförs samtidigt. Detta kan förhindra behovet av större operationer. Säker och effektiv sedering har varit en viktig faktor i utvecklingen av terapeutisk endoskopi. Det är dock inte alla patienter som behöver sedering vid endoskopiska ingrepp. Vissa patienter är ganska bekväma med ingen sedering eller endast minimal sedering, beroende på ingreppets typ och varaktighet.

Patienterna har vanligtvis tre stora farhågor före endoskopi – resultatet av ingreppet (kan det vara cancer?), komplikationer i samband med ingreppet och, viktigast av allt, frågan ”Doktorn, hur mycket kommer jag att känna av ingreppet?” eller ”Kommer det att göra ont?”. Med modern sedering och noggrann övervakning kommer det stora flertalet patienter att känna sig bekväma under ingreppet.

För endoskopin

Det är mest troligt att du får din endoskopi på en dagkirurgisk enhet på ett offentligt eller privat sjukhus. Under ingreppet kommer en anestesiolog eller sedationist (läkare eller sjuksköterska som är utbildad i sedering och återupplivning) att vara närvarande under hela ingreppet för att övervaka din medvetandenivå, ditt kardiorespiratoriska tillstånd och för att ge dig rätt mängd bedövning för att du ska känna dig bekväm under hela ingreppet.

För ingreppet kommer du att träffa läkaren som ger dig sederingen. Du kommer att bli ombedd (av läkaren eller sjuksköterskan) att ange din sjukdomshistoria, inklusive anledningen till att du ska göra testet, om du har hjärt- eller lungsjukdom (inklusive astma, angina eller hjärtsvikt), lever- eller njursjukdom, gastrointestinal blödning eller andra blödningsproblem, eller anemi. Narkosläkaren vill försäkra sig om att du har fastat (dvs. inte ätit eller druckit något) under det antal timmar som krävs före ingreppet. En kort fysisk undersökning kan utföras. Om du är uttorkad kan intravenös vätska ges. Läkaren vill veta vilka allergier du har och få en förteckning över dina mediciner.

Det är dags att ställa eventuella frågor om sederingen. En intravenös kanyl eller nål kommer att placeras på baksidan av handen eller underarmen. Detta är för administrering av intravenösa lugnande läkemedel.

Under endoskopin

När du rullas in i procedurrummet kommer du att anslutas till övervakningsutrustning, vilket är viktigt när lugnande medel ska användas. Övervakningen upptäcker tidiga tecken på försämrad lung- eller hjärtfunktion till följd av lugnande medel, vilket möjliggör tidig korrigering och därmed maximerar patientsäkerheten. För flera år sedan övervakade narkosläkaren patienten genom att kontrollera hudfärg, puls och andningsfrekvens. Modern utrustning, i kombination med noggrann klinisk observation, kan göra det mycket bättre än så.

Du kommer också att få en mask eller någon typ av syretillförselsystem för att öka syrenivån i luften som du andas – detta är numera standard vid endoskopiska ingrepp. Syrgasen kommer att fortsätta under hela ingreppet. När du sover kan du vara medveten om sug i munnen eller halsen, vilket används för att avlägsna oönskade sekret.

Pulsoximetri

Pulsoximetrar är de viktigaste monitorer som har utvecklats under de senaste femton åren. De bör användas i varje rum för endoskopiingrepp och finnas tillgängliga i uppvakningsrummen.

Pulsoximetern mäter den differentiella absorptionen av rött och infrarött ljus av syresatt och syrefattigt hemoglobin. En ljusemitterande diod, som sitter i en fingertoppssond, skickar en ljusvåg genom vävnaderna och övervakar de reflekterade våglängder som kommer tillbaka när blodet passerar genom kapillärerna. Pulsen och syrehalten (mättnad) av hemoglobin i blodet kan mätas. Alla friska patienter har en syremättnad på över 96 % när de andas rumsluft. Om syremättnaden i blodet sjunker larmar maskinen och narkosläkaren vidtar åtgärder för att korrigera situationen för att undvika en nödsituation.

Blodtrycks- och EKG-övervakning

Dessa åtgärder används också ofta när lugnande medel ges, särskilt hos äldre patienter eller patienter som har en hjärthistoria. EKG är användbart för att upptäcka avvikelser i hjärtrytmen (arytmier) och otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln (kardiell ischemi).

En typisk utskrift från en patientmonitor visas nedan. Den översta avläsningen är ett EKG, den nedre avläsningen är pulsfrekvensen. Monitorn visar också kontinuerligt pulsfrekvensen, den senaste blodtrycksregistreringen och syremättnaden.

Sedativa och anestetiska medel som används vid endoskopi

I den ideala situationen ska patienten vara lätt sederad (dvs. sömnig men fortfarande kunna väckas), smärtfri och samarbetsvillig, oförmögen att minnas ingreppet och fri från ångest och rädsla.

Det ideala läkemedlet för sedering vid endoskopi har följande egenskaper:
– Anxiolytisk (minskar ångest)
– Amnestisk (minskar minnet av ingreppet)
– Analgetisk (tar bort smärta)
– Snabbt insättande av verkan
– Förutsägbara sedativa effekter, i proportion till dosen
– Säker över ett brett dosintervall
– Vattenlöslig och fri från smärta eller irritation vid injektion
– Snabb återhämtning utan baksmälla

Ingen enskild substans har alla dessa egenskaper, och därför används vanligen två eller till och med tre läkemedel. Sedering uppnås ofta med hjälp av en bensodiazepin, i kombination med en opioid för smärtlindring och ett barbituratliknande hypnotiskt medel om djupare sedering krävs.

Alla medel som används orsakar en mild tillfällig nedsättning av lungfunktionen och vissa milda tillfälliga effekter på hjärtat, särskilt när de används i kombination. Detta förstärker behovet av adekvat övervakning genom direkt observation och övervakningsutrustning.

Benzodiazepiner

Dessa orsakar sedering men har ingen effekt på smärta. Den ursprungliga bensodiazepinen som användes inom dagkirurgi och endoskopi var diazepam. Plasmaeliminationshalveringstiden för diazepam har dock uppskattats till mellan 24 och 57 timmar, och dess nedbrytningsmetaboliter har också sedativa egenskaper. Detta innebär att det tar lång tid att återhämta sig från effekterna, som ofta varar till nästa dag. Det är därför ett olämpligt medel för dagprocedurer.

Ett nyare lugnande medel, kallat MIDAZOLAM, är nu mycket vanligt förekommande. Detta är en korttidsverkande bensodiazepin med användbar minnesförlust för händelser under ingreppet (det orsakar inte minnesförlust för händelser före eller efter ingreppet). Halveringstiden för eliminering i plasma är en tiondel av diazepams halveringstid, och därför elimineras det mycket snabbt från blodet. Dessutom är nedbrytningsprodukterna (metaboliterna) kortlivade och har inga lugnande egenskaper. Doserna varierar från 1 mg till cirka 10 mg.

Midazolam har få biverkningar och om de inträffar är de mycket sällan allvarliga. Depression av andningen är den viktigaste. Andra inkluderar kliande näsa, utslag, yrsel, ångest, irritabilitet, livliga drömmar, ryckiga rörelser. Midazolam ska inte användas till patienter med myasthenia gravis, akut glaukom och patienter som är kända för att vara allergiska mot denna läkemedelsklass. Det ska användas med försiktighet hos patienter med allvarliga lungsjukdomar, särskilt kronisk obstruktiv luftvägssjukdom.

Graviditet: Även om midazolam inte anses orsaka missbildningar hos foster hos människa ska det undvikas under de första 3 månaderna av graviditeten om inte de potentiella fördelarna överväger riskerna.
Lactation: Midazolam utsöndras i bröstmjölk och bör undvikas hos ammande mödrar. Alternativt kan en bröstpump användas och mjölken kasseras under de första timmarna efter ingreppet.

Opioider

Dessa är för smärtlindring. Den kortverkande opioiden fentanyl (eller dess släkting alfentanil) används ofta i kombination med midazolam. Effekten av fentanyl varar i cirka trettio minuter och ger god smärtlindring. Den viktigaste biverkningen är andningsdepression. Andningsfrekvensen och andningsdjupet minskar inom cirka en minut efter att läkemedlet injicerats. En sänkning av pulsen (bradykardi) kan också förekomma. Doseringen ligger i intervallet 1 – 1,5 ug/kg, med lägre doser hos äldre eller vid nedsatt njur- eller leverfunktion. Lägre doser kan krävas hos patienter med lung- och hjärtsjukdomar och hos patienter som står på de nyare MAO-läkemedlen av typ 2 (en typ av antidepressiva läkemedel). Fentanyl är kontraindicerat hos patienter som tar de äldre MAOI-läkemedlen av typ 1.

Graviditet: Säker användning av fentanyl har inte fastställts under de tre första månaderna av graviditeten, och därför ska det endast användas när de potentiella fördelarna överväger de eventuella riskerna.
Lactation: Det är inte känt om fentanyl utsöndras i bröstmjölk och fentanyl bör undvikas hos ammande mödrar, eller så bör försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra att barnet får fentanyl (se ovan).

Propofol och andra hypnotiska medel

Barbiturater har använts i många år för att söva människor i början av en operation (ofta kallat ”induktion”). Propofol är ett nyare icke-barbiturat kortverkande anestesiinduktionsmedel som på grund av sin snabba verkan och korta återhämtningsperiod lämpar sig utmärkt för sedering vid endoskopi. Det förstärker de sedativa effekterna av de andra analgetiska och hypnotiska medlen och orsakar djup sedering, beroende på dosen.

Sammanfattningsvis är propofol ett ”starkare” läkemedel än midazolam när det gäller att åstadkomma sedering, vilket gör det mycket användbart, men det krävs en högre grad av övervakning. Propofol orsakar smärta i armen vid injektion hos cirka 30 % av patienterna, men detta går över inom någon minut.

Graviditet: Propofol ska inte användas under graviditet.
Lactation: Propofol bör inte användas hos ammande mödrar.

Upphävande av sedering

Normalt är återhämtningen från effekterna av ovanstående medel gradvis och behaglig. Specifika antagonister för bensodiazepinerna och för opioidnarkotika finns dock tillgängliga för användning i nödsituationer och (sällan) elektivt – dessa reverserar effekterna av ovanstående läkemedel mycket snabbt.
Flumazenil är en specifik bensodiazepinreceptorantagonist som verkar inom några sekunder. Naloxon är en opioidantagonist som reverserar de respiratoriska och analgetiska effekterna av opioider.

Efter endoskopin

I vanliga fall återfår du medvetandet precis när du rullas till uppvakningsområdet. Du kan kopplas till samma monitorer som användes i operationsområdet. Du kommer under denna tid att övervakas noga av erfaren sjuksköterska som ofta kontrollerar ditt blodtryck och dina vitala tecken. Detta är en tid för att slappna av och gradvis vakna upp. En efterlängtad kopp te och en lätt måltid kan komma att serveras ungefär en timme efter ditt ingrepp. Ofta är det klokt att bara äta lätt resten av dagen efter ett endoskopiskt ingrepp.

Du kommer att vara lämplig för utskrivning när du är klarvaken, har fått lite mat och kan resa dig upp, klä på dig och gå runt utan att vara ostadig. En annan person bör följa med dig hem. Du får inte köra bil eller använda maskiner under resten av dagen.

Håll dig i minnet:

För återstoden av den dagen (och ibland nästa, om du fortfarande känner dig trött och ostadig),

inte –

• föra ett motorfordon
• använda maskiner som kräver omdöme eller skicklighet
• dricka alkohol
• koka (på grund av risken för brännskador)
• ta lugnande medel. medicinering om den inte har ordinerats av din läkare
• underteckna juridiska dokument
• ta viktiga ekonomiska beslut
• vara den enda personen som ansvarar för barn eller andra beroende personer.