Hälsovaskulära sjukdomar är en av de främsta orsakerna till sjuklighet och en av de främsta bidragande orsakerna till dödlighet i världen.1 Även om CVD-dödligheten har minskat i ekonomiskt utvecklade länder har man under de senaste decennierna observerat uppkomsten av en CVD-epidemi i utvecklingsländerna2 . Den absoluta bördan av CVD-dödlighet är hög i de ekonomiska utvecklingsländerna, och en stor del av denna börda i utvecklingsländerna finns i Kina.1 Under de kommande 20 åren beräknas CVD-morbiditet och -dödlighet i Kina öka både i absoluta tal och som andel av den totala sjukdomsbördan.3 Epidemin av CVD i de ekonomiska utvecklingsländerna har till stor del uppstått på grund av den ekonomiska tillväxten och de därmed sammanhängande sociodemografiska förändringarna under de senaste decennierna. Under denna period har sjukdomsbördan till följd av infektionssjukdomar minskat, men förändringar i livsstil och kost har lett till en ökad förväntad livslängd och en kraftigt ökad börda av CVD och andra kroniska sjukdomar.2,4,5

Hög kolesterolhalt i blodet är en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för CVD i västerländska6,7 såväl som i asiatiska8,9 befolkningar. Det finns dock få uppgifter om befolkningens nivåer av serumkolesterol i utvecklingsländerna.10-13 Syftet med denna studie var (1) att tillhandahålla aktuella och tillförlitliga uppgifter om befolkningsnivåerna för totalkolesterol och lipoproteinkolesterol i den allmänna vuxna befolkningen i Kina och (2) att uppskatta prevalens, medvetenhet, behandling och kontroll av hyperkolesterolemi i den allmänna vuxna befolkningen i Kina.

Metoder

Studiepopulation

The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterASIA) var en tvärsnittsstudie av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar som genomfördes under 2000-2001 i Kina och Thailand. InterASIA-studien använde en stratifierad provtagningsmetod i fyra steg för att välja ut ett nationellt representativt urval av den allmänna befolkningen mellan 35 och 74 år i Kina. Urvalet stratifierades efter landsbygd respektive stad och norr respektive söder. Det sista steget i urvalet stratifierades efter kön och åldersfördelning baserat på uppgifter från 1990 års folkräkning i Kina. Endast en deltagare valdes ut från varje hushåll, utan ersättning. Undersökningsområdena visas i figur 1.

Totalt 19 012 personer valdes slumpmässigt ut från 20 primära provtagningsenheter (gatudistrikt i stadsområden eller kommuner på landsbygden) och uppmanades att delta. Totalt 15 838 personer (7684 män och 8154 kvinnor) genomförde undersökningen och undersökningen. Den totala svarsfrekvensen var 83,3 % (82,1 % av männen och 84,5 % av kvinnorna, 82,2 % i städerna och 84,4 % på landsbygden). Analysen som redovisas i denna artikel begränsades till de 15 540 vuxna som var 35-74 år vid tidpunkten för undersökningen och som hade en serumkolesterolmätning.

Mätningar

Datainsamlingen genomfördes i undersökningscentraler på lokala hälsostationer eller samhällskliniker i deltagarnas bostadsområde. I några få fall kunde deltagarna inte komma till undersökningscentret, och intervjun och undersökningen genomfördes i deras hem. Under klinik- eller hembesöken administrerade utbildad forskningspersonal ett standardformulär med frågor om diagnos och behandling av högt kolesterol i blodet. Information om kännedom om, läkemedelsbehandling av, livsstilsförändring för och komplementär/alternativ medicin för hyperkolesterolemi inhämtades också.

Nattens fastande blodprover togs genom venipunktur för att mäta totalkolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider i serum. Blodproverna behandlades vid fältcentret och skickades med flyg till det centrala kliniska laboratoriet vid avdelningen för befolkningsgenetik vid Fuwai-sjukhuset vid Chinese Academy of Medical Sciences i Peking, där proverna förvarades vid -70 °C tills laboratorieanalyser kunde utföras. Detta laboratorium deltar i Lipid Standardization Program of the US Centers for Disease Control and Prevention. Totalt kolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider analyserades enzymatiskt på en Hitachi 7060 Clinical Analyzer (Hitachi High-Technologies Corp) med hjälp av kommersiella reagenser.14 Serumkontrollpooler erhölls från Solomon Park Research Laboratories. LDL-kolesterolnivåerna beräknades med hjälp av Friedewald-ekvationen för de deltagare som hade triglyceridnivåer <400 mg/dl: LDL-kolesterol=totalkolesterol-HDL-kolesterol-triglycerider/5.15

Total-, LDL- och HDL-kolesterolnivåerna i serum klassificerades på grundval av den tredje rapporten från expertpanelen för upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodkolesterol hos vuxna (ATP III).16 Medvetenhet om högt kolesterol i blodet definierades som självrapportering av någon tidigare diagnos av hyperkolesterolemi av sjukvårdspersonal bland den population som definierades ha högt kolesterol i blodet. Behandling av hyperkolesterolemi definierades som användning av farmakologisk behandling för att sänka kolesterolhalten i blodet under de senaste två veckorna. Deltagarna ansågs ha kontrollerade totalkolesterolkoncentrationer om deras totalkolesterol var <200 eller <240 mg/dL eller ha kontrollerade LDL-kolesterolkoncentrationer om deras LDL-kolesterol var <130 eller <160 mg/dL, beroende på det kolesteroltröskelvärde som användes för analysen.

Den institutionella granskningsnämnden vid Tulane University Health Sciences Center och etikkommittéer och andra relevanta tillsynsmyndigheter i Kina godkände InterASIA-studien. Informerat samtycke inhämtades från varje deltagare före datainsamling.

Statistisk analys

Medelnivåer av total-, LDL- och HDL-kolesterol och triglycerider fastställdes för den totala befolkningen och per åldersgrupp för män och kvinnor. Därefter fastställdes medelnivåer för män och kvinnor per region (stad och landsbygd samt norr och söder, separat) efter åldersstandardisering till den totala befolkningen i Kina år 2000. Prevalensuppskattningar av kategorierna totalkolesterol, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol beräknades för hela befolkningen och per åldersgrupp. Dessutom beräknades prevalensskattningar för män och kvinnor, för nord och syd samt för stads- och landsbygdsområden separat efter åldersstandardisering.

Alla beräkningar viktades för att representera den totala kinesiska vuxna befolkningen i åldern 35-74 år. Vikterna beräknades på grundval av data från Kinas folkräkning 2000 och InterASIA:s urvalsschema och tog hänsyn till flera av undersökningens särdrag, inklusive översampling för specifika ålders- eller geografiska undergrupper, bortfall av svar och andra demografiska eller geografiska skillnader mellan urvalet och den totala befolkningen. Standardfelen beräknades med en teknik som var lämplig för den komplexa undersökningsdesignen. Alla dataanalyser genomfördes med hjälp av programvaran STATA 7.0 (Statistics/Data Analysis).

Resultat

Medelvärden för serumkolesterolnivåer

Medelvärden för totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider var 186.1, 51,7, 109,5 respektive 128,1 mg/dl i den allmänna kinesiska befolkningen i åldern 35-74 år (tabell 1). Totalt sett var de åldersstandardiserade medelnivåerna av total-, HDL- och LDL-kolesterol något högre hos kvinnor än hos män, medan medelnivån av triglycerider var högre hos män än hos kvinnor. Total- och LDL-kolesterolnivåerna ökade med åldern fram till 65 år hos män men ökade kontinuerligt över hela åldersintervallet hos kvinnor. Åldersstandardiserade medelnivåer av total- och LDL-kolesterol var signifikant högre hos invånare som bodde i norra jämfört med södra Kina och i städer jämfört med landsbygden i Kina för både män och kvinnor. Den åldersstandardiserade genomsnittliga HDL-kolesterolnivån var högre hos både män och kvinnor som bodde i södra jämfört med norra Kina och var högre hos män men inte hos kvinnor som bodde på landsbygden jämfört med i städerna i Kina. Den åldersstandardiserade genomsnittliga triglyceridnivån var högre hos män som bodde i norra jämfört med södra Kina och var högre hos män och kvinnor som bodde i städerna jämfört med landsbygden i Kina.

Prevalens av hyperkolesterolemi

Den åldersstandardiserade prevalensen av gränsfall av högt totalkolesterol (200-239 mg/dL) och högt totalkolesterol (≥240 mg/dL) var 23,8 % respektive 9,0 % (tabell 2). Detta motsvarar 112 500 000 kinesiska vuxna i åldern 35-74 år med borderline högt totalkolesterol och 42 540 000 personer med högt totalkolesterol. Prevalensen av gränsvärde för högt och högt totalkolesterol var något vanligare hos kvinnor än hos män, hos invånare som bor i norra jämfört med södra Kina och i städer jämfört med landsbygdskina.

Den åldersstandardiserade prevalensen av borderline högt (130 till 159 mg/dL), högt (160 till 189 mg/dL) och mycket högt (≥190 mg/dL) LDL-kolesterol var 17,0 %, 5,1 % respektive 2,7 %, vilket motsvarar 80 122 000 personer, 24 329 000 personer respektive 12 822 000 personer i den allmänna vuxna kinesiska befolkningen i åldern 35-74 år (tabell 3). Prevalensen av gränsvärden för högt, högt och mycket högt LDL-kolesterol var något högre bland kvinnor än bland män, bland invånare i norra Kina jämfört med södra Kina och i städerna jämfört med landsbygden i Kina. Dessutom var den åldersstandardiserade prevalensen av lågt HDL-kolesterol (<40 mg/dL) 19,2 % i den allmänna vuxna befolkningen i åldern 35-74 år i Kina, vilket motsvarar 90 803 000 personer (tabell 4). Den åldersstandardiserade prevalensen av lågt HDL-kolesterol var högre hos män (22,1 %) än hos kvinnor (16,2 %) och hos invånare som bor i norra jämfört med södra Kina. Den åldersstandardiserade prevalensen av lågt HDL-kolesterol var högre hos män i städerna än på landsbygden. Däremot var den högre hos kvinnor på landsbygden än hos kvinnor i städerna.

Medvetenhet, behandling och kontroll av hyperkolesterolemi

Av alla deltagare som hade en förhöjd totalkolesterolkoncentration (≥200 mg/dL) eller som rapporterade att de använde kolesterolsänkande läkemedel, var andelen av dem som var medvetna om sitt tillstånd 8.8 % hos män och 7,5 % hos kvinnor, andelen som behandlades var 3,5 % hos män och 3,4 % hos kvinnor, och andelen som hade en total kolesterolkoncentration <200 mg/dL var 1,9 % hos män och 1,5 % hos kvinnor (figur 2). Vid en totalkolesterolkoncentration på ≥240 mg/dL var andelen medvetna, behandlade och kontrollerade individer hos män och kvinnor 21,3 % och 18,1 %, 14,0 % och 11,6 % respektive 11,3 % och 9,5 %.

Av alla deltagare som hade en förhöjd LDL-kolesterolkoncentration (≥130 mg/dL) eller som rapporterade att de använde kolesterolsänkande mediciner, 10.2 % respektive 8,9 % av männen och kvinnorna var medvetna om sitt tillstånd, 4,7 % respektive 4,6 % av männen och kvinnorna behandlades och 3,0 % respektive 2,5 % av männen och kvinnorna hade en LDL-kolesterolkoncentration <130 mg/dL (figur 3). Vid en LDL-kolesterolkoncentration ≥160 mg/dL var andelen medvetna, behandlade och kontrollerade individer hos män och kvinnor 21,8 % och 19,8 %, 15,6 % och 13,9 %, 12,1 % och 11,0 %.

Av dem som rapporterade att de använde kolesterolsänkande läkemedel var andelen deltagare som kontrollerade sin totala kolesterolkoncentration till <200 mg/dl 53,9 % hos män och 43,8 % hos kvinnor. Motsvarande skattningar för kontroll av totalkolesterol till <240 mg/dL var 81,0 % och 82,5 % för män respektive kvinnor. På motsvarande sätt var andelen deltagare som kontrollerade sitt LDL-kolesterol till <130 mg/dL bland dem som rapporterade att de använde kolesterolsänkande läkemedel 62,4 % av männen och 53,7 % av kvinnorna och 77,2 % av männen och 79,0 % av kvinnorna vid en LDL-kolesterolkoncentration <160 mg/dL.

Nonfarmakologiska interventioner

Av alla deltagare som hade en gränsfallshög eller hög totalkolesterolnivå (≥200 mg/dL) och var medvetna om detta tillstånd var 61,8 % engagerade i en terapeutisk livsstilsförändring, till exempel viktnedgång (36,3 %), motion (43,8 %) eller minskning av fett och kolesterol i kosten (56,6 %). En något högre andel av personer med LDL-kolesterol ≥130 mg/dL var engagerade i dessa terapeutiska livsstilsförändringar (tabell 5). Dessutom använde 13,5 % av personerna med totalkolesterol ≥200 mg/dL och 13,9 % av personerna med LDL-kolesterol ≥130 mg/dL för närvarande kompletterande/alternativa behandlingar.

Diskussion

Vår studie visar att medelnivåerna av total- och LDL-kolesterol och triglycerider i den allmänna kinesiska vuxenbefolkningen är högre än vad som tidigare rapporterats från regionala studier som genomförts i Kina10,13 . Vidare tyder vår studie på att 32,8 % av den kinesiska allmänbefolkningen i åldern 35-74 år, eller 155 040 000 personer, har ett gränslöst högt eller högt totalkolesterol (≥200 mg/dl), medan 24,8 %, eller 117 273 000 personer, i samma åldersintervall har en gränslöst hög, hög eller mycket hög nivå av LDL-kolesterol (≥130 mg/dl). Bland dem som har förhöjt totalkolesterol eller LDL-kolesterol är andelen patienter som är medvetna, behandlade och kontrollerade extremt låg. Denna studie dokumenterar en stor och ökande börda av högt kolesterol i blodet i den kinesiska befolkningen.

InterASIA är den första nationella studien som undersöker de genomsnittliga nivåerna av totalkolesterol och lipoproteinkolesterol och som uppskattar prevalens, medvetenhet, behandling och kontroll av hyperkolesterolemi i den allmänna vuxna befolkningen i Kina. Studien genomfördes i ett stort representativt urval av den kinesiska vuxna befolkningen där en hög svarsfrekvens uppnåddes. Standardprotokoll och -instrument tillsammans med strikta utbildningsprocesser för datainsamling och ett kraftfullt kvalitetssäkringsprogram användes för att säkerställa att de data vi samlade in var av hög kvalitet. Dessutom användes standardlaboratoriemetoder för mätning av serumlipider, och ett centralt kliniskt laboratorium utförde alla lipidanalyser. Av alla dessa skäl ger denna studie den mest tillförlitliga och aktuella informationen om förekomsten av hyperkolesterolemi i den vuxna befolkningen i Kina.

Våra resultat har viktiga konsekvenser för folkhälsan. Traditionellt sett har dödligheten i kranskärlssjukdom i Kina varit sällsynt och uppskattas vara endast ≈0,1 av dödligheten i västerländska befolkningar.17 En låg total kolesterolnivå i serum relaterad till ett lågt vanemässigt kostintag av fett och kolesterol anses vara den viktigaste bakomliggande orsaken till den låga dödligheten i kranskärlssjukdom i Kina.18 I InterASIA-studien noterade vi en relativt hög genomsnittlig nivå av serumkolesterol men en låg grad av kontroll av hyperkolesterolemi. Detta kan förklara den senaste tidens snabba ökning av dödligheten i kranskärlssjukdomar i Kina. Dessutom tyder våra resultat på att utan en nationell betoning på förebyggande, behandling och kontroll av hyperkolesterolemi kommer samhällsbördan av hjärt-kärlsjukdomar i Kina att fortsätta att öka inom den närmaste framtiden.

Under de senaste decennierna har nivån av serumkolesterol i befolkningen minskat i USA:s befolkning.19,20 Exempelvis minskade medelvärdet för totalkolesterol från 220 till 205 mg/dl (-7 %) mellan 1960-1962 och 1988-1991.19 Dessutom minskade medelvärdet för LDL-kolesterol från 136 till 128 mg/dl (-6 %) mellan 1976-1980 och 1988-1991. Jämfört med den amerikanska befolkningen är den åldersspecifika och åldersstandardiserade medelnivån för totalkolesterol och LDL-kolesterol fortfarande mycket lägre i den kinesiska befolkningen. Den aktuella studien visar att de genomsnittliga HDL-kolesterolnivåerna i den kinesiska och amerikanska befolkningen var liknande: 51,7 respektive 51,0 mg/dL.19 Till skillnad från mönstret i den amerikanska befolkningen observerade vi inte någon stor skillnad i HDL-kolesterolnivåerna hos män och kvinnor i den kinesiska befolkningen.

Ett fåtal regionala studier har undersökt serumkolesterolnivåerna i den kinesiska befolkningen.13,18 PRC-USA Collaborative Study in Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology, som genomfördes på 4280 kinesiska män och 4695 kvinnor i åldern 35-54 år 1983-1984, rapporterade att den åldersjusterade genomsnittliga totalkolesterolnivån i serum var högre i urbana prover än i prover från landsbygden och generellt högre i Peking än i Guangzhou.18 I en upprepad undersökning som genomfördes i samma populationer under 1993-1994 ökade den genomsnittliga totalkolesterolnivån i Guangzhou men minskade i Peking.13 Denna undersökning genomfördes dock i ett bekvämlighetsurval av arbetspopulationen snarare än i ett representativt urval av den allmänna befolkningen. En snabb ökning av den totala serumkolesterolnivån har också observerats hos invånare som bor i Shanghai i Kina.21 Skillnaderna i näringsintag via kosten mellan norr och söder samt mellan landsbygden och städerna i Kina kan bidra till de observerade regionala skillnaderna i serumlipidnivåerna.22

Den ekonomiska tillväxten och de därmed förknippade förändringarna i livsstil och kost kan bidra till ökningen av serumkolesterolet i den kinesiska befolkningen. I regioner med snabb ekonomisk tillväxt, som Guangzhou och Shanghai, har medelvärdet för serumkolesterol ökat dramatiskt.13,21 Under en tioårsperiod har t.ex. den totala serumkolesterolnivån för män och kvinnor i Guangzhou ökat med 13,9 % och 21,5 % i stadsområden respektive 18,9 % och 24,9 % i landsbygdsområden.13 Denna ökning förklaras delvis av fetma och en kost som innehåller mycket kolesterol och mättat fett.13

Andelen personer som var medvetna om, behandlade och kontrollerade för total- och LDL-kolesterol bland deltagare med hyperkolesterolemi var extremt låg i den kinesiska befolkningen. Den amerikanska National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000, rapporterade att bland män och kvinnor som hade en total kolesterolkoncentration i serum ≥200 mg/dL eller som rapporterade att de använde kolesterolsänkande läkemedel var 34,8 % och 35,4 % medvetna om att de hade hyperkolesterolemi, 14,0 % och 10,2 % stod under behandling och 7,5 % och 3,7 % hade en total kolesterolkoncentration <200 mg/dL, respektive20 . Vid användning av samma kriterier var andelen som var medvetna, behandlade och kontrollerade endast 8,8 % och 7,5 %, 3,5 % och 3,4 % respektive 1,9 % och 1,5 % hos kinesiska män och kvinnor.

Denna första nationella undersökning av serumkolesterolnivåer i Kina visade att de genomsnittliga total- och LDL-kolesterolnivåerna i serum var högre än vad som tidigare rapporterats från regionala studier. Dessutom var medvetenhet, behandling och kontroll av hyperkolesterolemi i den kinesiska befolkningen extremt låga. Förebyggande och behandling av hyperkolesterolemi bör bli en viktig del av en nationell strategi för att minska den stora och ökande bördan av CVD i Kina.

Footnotes