Fråga någon vad de tycker om idén om ”Medicare for All” – det vill säga ett nationellt sjukförsäkringssystem för alla amerikaner – och du kommer troligen att få höra en av två åsikter: Den ena är att det låter bra och att det skulle kunna lösa landets trasiga hälsovårdssystem. Eller två, att det skulle bli undergången för vårt lands (trasiga) sjukvårdssystem.
Vad du troligen inte kommer att höra? En kortfattad, faktabaserad förklaring av vad Medicare for All faktiskt skulle innebära och hur det skulle kunna påverka dig.
Det är ett ämne som är särskilt relevant just nu. Mitt i det amerikanska presidentvalet 2020 har Medicare for All blivit en viktig stridsfråga i det demokratiska partiets primärval. Från senatorerna Bernie Sanders och Elizabeth Warrens omfamnande av en enda betalande sjukvård till den tidigare vicepresidenten Joe Biden och senator Amy Klobuchars omfamnande av reformer av Affordable Care Act (ACA), hur man bäst förbättrar sjukvården i Amerika är en fråga som splittrar väljarna.
Det kan också bli förvirrande och svårt att analysera skillnaderna mellan olika politiska åtgärder för att kunna bedöma hur de skulle kunna påverka ditt dagliga liv om de införs. Den andra frågan i detta splittrade politiska klimat: Kommer någon av dessa planer att genomföras i ett Washington D.C. som har definierats mer av partipolitiska skillnader och politisk passivitet?
För att försöka förstå Medicare for All och hur dagens politik påverkar USA:s sätt att se på sjukförsäkringen har vi bett hälso- och sjukvårdsexperter att svara på dina mest angelägna frågor.
- Vad är den övergripande planen?
- Hur, exakt, skulle Medicare for All fungera?
- Hur skulle kostnaderna för olika inkomstklasser kunna se ut?
- Kommer du att kunna behålla din läkare?
- Kommer privata försäkringar fortfarande att vara tillgängliga?
- Kommer redan existerande tillstånd att omfattas?
- Kommer Medicare for All att lösa alla problem i vårt sjukvårdssystem?
- Vad sägs om att Medicare for All blir verklighet? Hur skulle övergången ske?
- Hur kommer Medicare for All att finansieras?
- Kommer vårdkvaliteten att sjunka?
- Hur troligt är det att Medicare for All kommer att införas?
Vad är den övergripande planen?
En av de största missuppfattningarna om Medicare for All är att det bara finns ett förslag på bordet.
”I själva verket finns det ett antal olika förslag”, förklarade Katie Keith, JD, MPH, forskarfakultetsmedlem vid Georgetown Universitys Center on Health Insurance Reforms.
”De flesta människor tenderar att tänka på de mest långtgående Medicare for All-förslagen, som beskrivs i lagförslag som sponsras av senator Bernie Sanders och representant Pramila Jayapal. Men det finns ett antal förslag som skulle utvidga de offentliga programmens roll inom hälso- och sjukvården”, sade hon.
Och även om alla dessa planer tenderar att grupperas ihop, ”finns det viktiga skillnader mellan de olika alternativen”, tillade Keith, ”och som vi vet inom hälso- och sjukvården spelar skillnaderna och detaljerna verkligen roll.”
Enligt Kaiser Family Foundation är Sanders och Jayapals lagförslag (S. 1129 och H.R. 1384) har många likheter, t.ex:
- omfattande förmåner
- skattefinansierad
- en ersättning för alla privata sjukförsäkringar, liksom det nuvarande Medicare-programmet
- livslångvarig registrering
- ingen premier
- alla statligt licensierade, certifierade vårdgivare som uppfyller berättigade standarder kan ansöka
Andra lagförslag sätter en något annorlunda prägel på en enda betalande sjukförsäkring. De kan till exempel ge dig rätt att välja bort planen, erbjuda denna sjukvård endast till personer som inte är berättigade till Medicaid, eller göra den berättigad för personer som endast är mellan 50 och 64 år.
När det gäller den pågående demokratiska presidentvalsprimärvalen, av ett fält som ursprungligen omfattade nästan 30 kandidater, erbjöd stödet för Medicare for All något av ett lackmustest för vem som skulle betraktas som ”progressiv” i stil med Sanders och vem som skulle falla mer på sidan av att bygga vidare på det befintliga system som Obama-administrationen lagt fram.
Utav de återstående kandidaterna i det demokratiska fältet är Warren den enda toppkandidaten som omfattar ett fullständigt genomförande av en Medicare for All-plan under en hypotetisk första mandatperiod. Utanför toppskiktet finns Tulsi Gabbard, kongressledamot från Hawaii, som också omfattar en strategi för Medicare for All.
Warrens plan har i stort sett samma mål som Sanders lagförslag. Hon har förespråkat ett gradvis införande av detta system. Under de första 100 dagarna av sitt presidentskap skulle hon använda verkställande befogenheter för att tygla de höga kostnaderna för försäkringar och receptbelagda läkemedel samtidigt som hon skulle införa en väg för människor att välja ett statligt Medicare-system om de så önskar. Hon säger att hon i slutet av sitt tredje år vid makten skulle förespråka att anta lagstiftning för en fullständig nationell övergång till ett Medicare for All-system, enligt Warrens kampanjwebbplats.
Så här långt i denna valcykel har det funnits meningsskiljaktigheter om hur dessa planer skulle genomföras. Andra toppkandidater kanske till exempel inte förespråkar en sträng Medicare for All-politik som den som Warren och Sanders förespråkar. I stället fokuserar denna andra grupp av kandidater på att bygga vidare på och utöka den täckning som tillhandahålls av ACA.
Den tidigare borgmästaren i South Bend, Indiana, Pete Buttigieg, har förespråkat vad hans kampanj kallar ”Medicare för alla som vill ha det”, vilket innebär att ACA kompletteras med ett offentligt alternativ. Detta innebär att ett statligt stödt offentligt Medicare-alternativ skulle finnas vid sidan av valet att behålla sin privata sjukförsäkringsplan, enligt kandidatens webbplats.
De andra toppkandidaterna stöder ett eventuellt arbete mot detta mål. Biden kampanjar för att förbättra ACA med det potentiella målet att införa ett offentligt alternativ längre fram. Detta stegvisa tillvägagångssätt delas också av Minnesotas senator Amy Klobuchar och New Yorks tidigare borgmästare Michael Bloomberg.
John McDonough, DrPH, MPA, professor i folkhälsopraktik vid avdelningen för hälsopolitik och förvaltning vid Harvard T.H. Chan School of Public Health och chef för ledningsutbildning och fortbildning av yrkesverksamma, sade att eftersom diskussionerna om Medicare for All har utformats som en ”för eller emot-debatt” av medieanalytiker och politiska handikappare den här cykeln, har stämningen blivit särskilt stridbar.
Det är något som McDonough säkert är bekant med, med tanke på att han tidigare arbetade med utvecklingen och antagandet av ACA som senior rådgivare för nationella hälsoreformer till den amerikanska senatens kommitté för hälsa, utbildning, arbete och pensioner.
”De andra frågorna på bordet i de demokratiska debatterna är inte lika lätta att dela upp, och det bidrar till att förklara den här frågans framträdande roll i det övergripande intresset för en reform av hälsovårdssystemet”, säger han till Healthline.
Källor:
Källor: https://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/
Hur, exakt, skulle Medicare for All fungera?
När det gäller den nuvarande lagstiftningen på bordet som Sanders och Jayapals lagförslag, ”är den enklaste förklaringen att dessa lagförslag skulle flytta USA från vårt nuvarande hälso- och sjukvårdssystem med flera betalare till vad som är känt som ett system med en enda betalare”, förklarade Keith.
Inom nuet betalar flera olika grupper för sjukvården. Det inkluderar privata sjukförsäkringsbolag, arbetsgivare och staten, genom program som Medicare och Medicaid.
Enkla betalare är en paraplyterm för flera tillvägagångssätt. I huvudsak innebär single-payer att dina skatter skulle täcka sjukvårdskostnader för hela befolkningen, enligt en definition av begreppet från Journal of General Internal MedicineTrusted Source. Målet är ett enda offentligt finansierat hälsovårdssystem, som i Kanada, Storbritannien och Australien.
Redan nu betalar flera grupper för sjukvården i USA. Det inkluderar privata sjukförsäkringsbolag, arbetsgivare och staten, genom program som Medicare och Medicaid.
Det system vi har just nu placerar USA:s hälso- och sjukvårdssystem på en egen ö, långt ifrån sina jämnåriga på den globala scenen.
För exempel rapporterar Commonwealth Fund att USA rankas sist ”när det gäller mått på kvalitet, effektivitet, tillgång till vård, jämlikhet och förmågan att leva ett långt, hälsosamt och produktivt liv”. Detta jämförs med sex andra stora industriländer – Australien, Kanada, Tyskland, Nederländerna, Nya Zeeland och Storbritannien. En annan tvivelaktig ära för USA? Systemet här är det överlägset dyraste.
”Med Medicare for All skulle vi bara ha en enda enhet – i det här fallet den federala regeringen – som betalar för sjukvården”, säger Keith. ”Detta skulle till stor del eliminera de privata sjukförsäkringsbolagens och arbetsgivarnas roll när det gäller att tillhandahålla sjukförsäkringar och betala för hälso- och sjukvård.”
Det nuvarande Medicare-programmet skulle inte precis försvinna.
”Det skulle också utökas så att det omfattar alla och skulle inkludera mycket mer robusta förmåner (t.ex. långtidsvård) som för närvarande inte täcks av Medicare just nu”, säger Keith.
Hur skulle kostnaderna för olika inkomstklasser kunna se ut?
Trots vad vissa konspirationsteorier på nätet varnar för, ”skulle det enligt lagförslagen från Sanders och Jayapal praktiskt taget inte finnas några kostnader för sjukvårdsrelaterade utgifter”, sade Keith. ”Lagförslagen skulle förbjuda självrisker, medförsäkringar, egenavgifter och överraskande medicinska räkningar för hälso- och sjukvårdstjänster och varor som omfattas av Medicare for All.”
Du kan behöva betala en del egenavgifter för tjänster som inte täcks av programmet, ”men förmånerna är expansiva, så det är inte klart att det skulle hända ofta”, säger Keith.
Det är helt och hållet förbjudet att dela på alla kostnader i Jayapals lagförslag. Sanders lagförslag tillåter mycket begränsade kostnader på upp till 200 dollar per år för receptbelagda läkemedel, men det gäller inte för individer eller familjer med en inkomst under 200 procent av den federala fattigdomsnivån.
Andra förslag, såsom Medicare for America Act från Reps. Rosa DeLauro (D-Conn.) och Jan Schakowsky (D-Ill.), skulle inte medföra några kostnader för låginkomsttagare, men personer med högre inkomster skulle betala mer: upp till 3 500 dollar i årliga kostnader för enskilda personer eller 5 000 dollar för en familj.
Källa: Gary Claxton et al. Health Aff 2018; 37: Published online
Kommer du att kunna behålla din läkare?
Detta är en svår punkt för många människor – och varför inte? Det kan ta tid att hitta en läkare som man litar på, och när man väl gör det vill man inte gå ifrån den relationen.
Den goda nyheten är att ”Medicare for All-förslagen bygger i allmänhet på det nuvarande leverantörssystemet, så läkare och sjukhus som redan accepterar Medicare kan troligen fortsätta att göra det”, säger Keith.
Det som ännu inte står klart är om alla leverantörer kommer att välja att delta i programmet eftersom de för närvarande inte kommer att vara skyldiga att göra det.
”Lagförslagen innehåller ett alternativ för ”privat betalning” där leverantörer och individer kan komma fram till ett eget arrangemang för att betala för hälso- och sjukvård, men detta skulle vara utanför programmet Medicare for All, och de skulle behöva följa vissa krav innan de gör det”, förklarade Keith.
Kommer privata försäkringar fortfarande att vara tillgängliga?
Varken Sanders och Jayapals lagförslag, eller förslag som Warrens, skulle tillåta privata sjukförsäkringar att fungera på samma sätt som nu.
I själva verket skulle de nuvarande lagförslagen från Sanders och Jayapal ”förbjuda arbetsgivare och försäkringsbolag att erbjuda försäkringar som täcker samma förmåner som skulle tillhandahållas inom ramen för Medicare for All-programmet”, sade Keith. ”Med andra ord skulle försäkringsbolagen inte kunna erbjuda en täckning som skulle duplicera fördelarna och tjänsterna i Medicare for All.”
Med tanke på att den genomsnittliga kostnaden för arbetsgivarbaserad familjehälsovård 2018 ökade med 5 procent till nästan 20 000 dollar per år, kanske det inte är någon dålig sak.
Antalet amerikaner utan sjukförsäkring ökade också 2018 till 27,5 miljoner människor, enligt en rapport som utfärdades i september av U.S. Census Bureau. Detta är den första ökningen av antalet oförsäkrade personer sedan ACA trädde i kraft 2013.
Ett alternativ Medicare for All skulle kunna ge täckning för ett betydande antal av dem som för närvarande inte har råd med hälso- och sjukvård enligt det nuvarande systemet.
Genom sitt förslag ”Medicare för alla som vill ha det” säger Buttigieg att samexistensen av ett offentligt alternativ tillsammans med privata försäkringsbolag skulle tvinga de stora försäkringsbolagen att ”konkurrera om priset och få ner kostnaderna.”
Detta har genererat frågor från kritiker av Buttigieg’s tillvägagångssätt, som säger att om man låter den nuvarande försäkringsbranschen fungera ungefär som den har gjort tidigare, så sker det egentligen inte mycket ”reform”. Wendell Potter, tidigare försäkringsdirektör och numera förespråkare för Medicare för alla, undersökte nyligen detta på en populär Twittertråd och skrev följande: ”Detta kommer att glädja mina gamla kompisar i försäkringsbranschen, eftersom Petes plan bevarar det system som ger dem enorma vinster samtidigt som miljoner människor går i konkurs.”
Kommer redan existerande tillstånd att omfattas?
Ja. Enligt Affordable Care Act kan ett sjukförsäkringsbolag inte vägra att ge dig täckning på grund av ett hälsoproblem som du redan har. Det inkluderar cancer, diabetes, astma och till och med högt blodtryck.
För ACA fick privata försäkringsbolag lov att avvisa potentiella medlemmar, ta ut högre premier eller begränsa förmåner baserat på din sjukdomshistoria.
Medicare for All-planer kommer att fungera på samma sätt som ACA.
Kommer Medicare for All att lösa alla problem i vårt sjukvårdssystem?
”Det ärliga, om än något otillfredsställande svaret i detta skede är ”Det beror på”, säger Keith.
”Detta skulle vara ett helt nytt, mycket ambitiöst program som skulle kräva en hel del förändringar i det sätt på vilket sjukvården betalas i USA. Det är troligt att det kommer att få åtminstone vissa oavsiktliga konsekvenser och andra kostnader i form av högre skatter, åtminstone för vissa människor”, sade hon.
Men om lagförslagen fungerar lika bra i verkligheten som de ser ut på pappret? ”Människor skulle vara skyddade från kostnader som inte kan betalas av dem själva, t.ex. höga receptkostnader och överraskande sjukhusräkningar”, sade Keith.
Vad sägs om att Medicare for All blir verklighet? Hur skulle övergången ske?
Det beror på hur störande modellen är, säger Alan Weil, JD, MPP, chefredaktör för Health Affairs, en tidskrift för hälsopolitiska tankar och forskning.
”Om vi bokstavligen eliminerar alla privata försäkringar och ger alla ett Medicare-kort, skulle det troligen genomföras av åldersgrupper”, sade Weil.
Personer skulle ha några år på sig att övergå, och när det väl är din tur, ”skulle du flytta från privat täckning och in i den här planen”, sade Weil. ”Eftersom den stora majoriteten av leverantörerna tar emot Medicare nu är det konceptuellt sett inte så komplicerat.”
Men det nuvarande Medicare-programmet är verkligen det. Även om det täcker grundläggande kostnader betalar många människor fortfarande extra för Medicare Advantage, som liknar en privat sjukförsäkringsplan.
Om lagstiftarna bestämmer sig för att behålla detta kommer det att bli nödvändigt med öppen inskrivning.
”Du får inte bara ett kort skickat till dig, utan du kan också välja mellan fem planer”, säger Weil. ”Om man behåller den möjligheten, blir det ett lager av komplexitet.”
Arkitekterna av ett hälsovårdssystem med en enda betalare kommer också att behöva justera Medicare för att göra det lämpligt för personer som inte bara är 65 år eller äldre.
”Man måste ta fram faktureringskoder och betalningssatser och anmäla en massa barnläkare och vårdgivare som för närvarande inte är involverade i Medicare”, påpekade Weil. ”Det är mycket som måste hända bakom kulisserna.”
Katie Keith, JD, MPH
Hur kommer Medicare for All att finansieras?
Specifikationerna varierar lite från plan till plan. I Jayapals lagförslag skulle till exempel Medicare for All finansieras av den federala regeringen, med hjälp av pengar som annars skulle gå till Medicare, Medicaid och andra federala program som betalar för hälsovårdstjänster.
Men när man kommer till saken kommer finansieringen av alla planer att ske genom skatter.
Det kanske ändå inte är så hemskt som det låter.
Trots allt kommer ”du inte att betala premier”, påpekade Weil.
Och även om du kanske kan säga just nu att din arbetsgivare betalar en del av dina sjukvårdsförmåner, ”skulle ekonomer säga att det kommer ur din ficka”, sa Weil. ”Du betalar också kontorsbidrag och självrisker.”
Med förslagen om Medicare for All skulle en del av de pengar som du nu betalar till sjukförsäkringen flyttas över till skatterna.
Kommer vårdkvaliteten att sjunka?
”Det retoriska svaret på sjukförsäkringar med en enda betalare är att det är en statligt kontrollerad sjukvård. Det används sedan för att hävda att regeringen skulle fatta viktiga beslut om vilken vård du får och inte får, och vem du träffar”, sade Weil.
Men Medicare for All skulle faktiskt kunna ge dig fler valmöjligheter än en privat försäkring.
”Med Medicare kan du gå till vilken läkare som helst”, sade Weil. ”Jag har en privat försäkring och har mycket fler begränsningar när det gäller vem jag får träffa.”
Hur troligt är det att Medicare for All kommer att införas?
Sannolikt, men inte inom en snar framtid, gissar Weil.
”Jag tror att vi är politiskt splittrade på många olika sätt som land”, förklarade han. ”Jag tror inte att vår politiska process kan hantera förändringar av den här omfattningen.”
På samma sätt försöker vårdgivare, lagstiftare, beslutsfattare och försäkringsbolag fortfarande att förstå vad denna förändring skulle innebära.
På den andra sidan av optimismen betonar McDonough att Medicare for All skulle behöva utföra vad som ser ut som en herkulesuppgift i dagens värld – passera en splittrad amerikansk kongress.
Från hans perspektiv säger McDonough att ”finansiellt och administrativt skulle Medicare for All kunna uppnås, med erkännande av en viss betydande störning och förvirring som en viss säkerhet.”
Med tanke på den nuvarande färdplanen för någon form av sjukvårdsreform sade McDonough att om inte Demokraterna kontrollerar senaten med minst 60 röster skulle ”Medicare for All inte kunna uppnås 2021, inte ens med en president Sanders”.”
”Just nu, enligt opartiska opinionsundersökningar, är oddsen för att Demokraterna ska behålla majoriteten i den amerikanska senaten mindre än 50 procent”, tillade han.
När medborgarna tillfrågas i ämnet är de överens om att konceptet Medicare for All låter bra, sade Weil. ”Men när du börjar prata om störningar i täckningen och risken för att skatterna ska stiga börjar människors stöd försvagas”, sade han.
En Kaiser Family Foundation tracking poll som publicerades i november 2019 visar att allmänhetens uppfattning om Medicare for All skiftar beroende på vilka detaljer de hör. Till exempel stöder 53 procent av de vuxna totalt sett Medicare for All och 65 procent stöder ett offentligt alternativ. Bland demokrater, specifikt, stöder 88 procent ett offentligt alternativ medan 77 procent vill ha en fullskalig Medicare for All. När man tittar lite närmare på attityderna till sjukvårdsreformen blir de mer komplicerade.
När Medicare for All beskrivs som att det kräver mer skatter, men fortfarande eliminerar kostnaderna för egenavgifter och premier, sjunker stödet till mindre än hälften till 48 procent av de vuxna totalt sett. Den sjunker också till 47 procent när den beskrivs som en skattehöjning men en minskning av de totala sjukvårdskostnaderna. Även om det finns en växande känsla för att vårt nuvarande sjukvårdssystem inte är hållbart, ”lär man sig att navigera med det man har”, tillade Weil.
Med andra ord, du kanske föraktar din sjukförsäkring, men du förstår åtminstone hur hemsk den är.
Weil tror att det är troligt att ”element av påtryckningar” kommer att börja göra debatten om Medicare for All mindre relevant. Hälsovårdssystemen kommer till exempel att fortsätta att gå samman och köpa upp akutmottagningar. Priserna kommer att fortsätta att stiga.
Offentlig upprördhet kan med tiden tvinga regeringen att gå in och reglera hälso- och sjukvårdssystemet.
”Och när man väl har en konsoliderad, reglerad industri är det inte så annorlunda än en enda betalare”, påpekade han.
Och det kanske inte är så annorlunda som du fruktade – och mycket bättre för din hälsa (och din plånbok) – än du hoppades.
Tilläggsrapportering av Brian Mastroianni