Introduktion

Skador på korsbandet är relativt vanliga knäskador bland idrottare. De förekommer mest frekvent hos dem som utövar idrotter där det krävs svängningar (t.ex. fotboll, basketboll, nätboll, fotboll, handboll för europeiska lag, gymnastik och utförsåkning). De kan variera från lindriga (t.ex. små revor/försträckningar) till allvarliga (när ledbandet är helt sönderrivet). Både kontaktskador och skador utan kontakt kan förekomma, även om det är vanligast med rivningar och bristningar utan kontakt. Det verkar som om kvinnor tenderar att ha en högre förekomst av korsbandsskador än män, som är mellan 2,4 och 9,7 gånger högre hos kvinnliga idrottare som tävlar i liknande aktiviteter.

Kliniskt relevant anatomi

Korsbandet är ett band av tät bindväv som löper från lårbenet till skenbenet. Det anses vara en nyckelstruktur i knäleden, eftersom det motstår främre tibiala translations- och rotationsbelastningar.

ACL utgår från det posteromediala hörnet av den mediala aspekten av den laterala femurkondylen i den interkondylära notchen och förs in främre delen av tibias interkondylära eminens och smälter samman med det främre hornet av den mediala menisken. ACL löper anteriört, medialt och distalt över leden när den passerar från lårbenet till skenbenet. När det gör det vänder det på sig självt i en lätt utåtriktad (lateral) spiral.

Det finns två komponenter i ACL, det mindre anteromediala buntet (AMB) och det större posterolaterala buntet (PLB), som har fått sitt namn efter var buntarna går in i tibiaplattan. När knät är utsträckt är PLB stramt och AMB måttligt slappt. När knäet böjs antar dock ACL:s femorala infästning en mer horisontell orientering, vilket gör att AMB stramas åt och PLB luckras upp och därmed lämnar AMB kvar som begränsning för främre tibiabelastning.

Hänvisa till den här sidan för mer information om ACL:s biomekanik:

Anterior Cruciate Ligament (ACL) – Structure and Biomechanical Properties

Funktioner hos ACL

• Primärt hinder för främre tibialförskjutning: Räknar för 85 % av motståndet vid testet av främre lådan, när knäet hålls i 90 graders flexion.
• Sekundära begränsningar av tibialrotation & varus : valgusangulering vid full knäextension.
• Proprioceptiv funktion: Förekomst av mekanoreceptorer i ligamenten.

Skademekanismer

Skada utan kontakt

Tre huvudtyper av korsbandsskador beskrivs:

• Direkt kontakt: 30 % av fallen.
• Indirekt kontakt.
• Icke-kontakt: 70 % av fallen: genom att göra en felaktig rörelse.

Skademönster

Skador på främre korsbandet (ACL) är vanliga hos unga individer som deltar i sportaktiviteter som är förknippade med svängningar, inbromsningar och hopp.

Mest vanliga är de icke-kontaktskador som orsakas av krafter som genereras i idrottarens kropp. Medan de flesta andra idrottsskador innebär en överföring av energi från en extern källa. Ungefär 75 % av rupturerna uppkommer med minimal eller ingen kontakt vid skadetillfället. En ”cut-and-plant”-rörelse är den typiska mekanism som orsakar en korsbandsruptur, dvs. en plötslig förändring av riktning eller hastighet med foten stadigt placerad. Snabba inbromsningsmoment, inklusive sådana som också innebär att det drabbade benet planteras för att skära och ändra riktning, har också kopplats till korsbandsskador, liksom landning från ett hopp, svängningar, vridningar och direkt påverkan på framsidan av skenbenet.

Kvinnor är tre gånger mer benägna att få en korsbandsskada än män och tros bero på följande orsaker:

1. Mindre storlek och annorlunda form på den interkondylära skåran: En smal interkondylär skåra och en platåmiljö är riskfaktorer som predisponerar kvinnliga icke-idrottare med OA i knäet att få en korsbandsskada i åldern 41-65 år.
2. Bredare bäcken och större Q-vinkel: Ett bredare bäcken kräver att lårbenet har en större vinkel mot knäet, mindre muskelstyrka ger mindre stöd för knäet och hormonella variationer kan förändra ligamentens slapphet.
3. Större ligamentlaxitet: Unga idrottare med icke-modifierbara riskfaktorer som ligamentlaxitet löper särskilt stor risk för återkommande skador efter ACL-rekonstruktion (ACLR).
4. Skoens ytgränssnitt: De sammanlagda uppgifterna från de tre studierna tyder på att risken för skador är ungefär 2,5 gånger högre när högre nivåer av rotationsdragning förekommer vid gränssnittet mellan sko och yta.
5. Neuromuskulära faktorer.
6. Mekanismen för korsbandsskada kan skilja sig åt hos kvinnor, särskilt när det gäller knäets dynamiska positionering, eftersom kvinnor uppvisar större valgus-kollaps av LE främst i det koronala planet.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för korsbandsskador är bland annat miljöfaktorer (t.ex. hög friktion mellan skor och spelunderlag) och anatomiska faktorer (t.ex. smal femoral intercondylär notch). Skadan kännetecknas av ledinstabilitet, vilket är förknippat med både akut dysfunktion och långsiktiga degenerativa förändringar som osteoartrit och meniskskador. Instabilitet i knäet leder till minskad aktivitet, vilket kan leda till dålig knärelaterad livskvalitet. Riskfaktorerna för ACL-skador har betraktats som antingen interna eller externa för en individ. Externa riskfaktorer omfattar typ av tävling, skor och underlag samt miljöförhållanden. Interna riskfaktorer omfattar anatomiska, hormonella och neuromuskulära riskfaktorer.

Externa riskfaktorer

Tävling i matcher kontra träning

Väldigt lite är känt om effekten av typ av tävling på risken för att en idrottare ska drabbas av en korsbandsskada. Myklebust et al rapporterade att idrottare löper större risk att drabbas av en korsbandsskada under en match än under träning. Detta resultat introducerar hypotesen att tävlingsnivån, sättet som en idrottare tävlar på, eller någon kombination av de två, ökar en idrottares risk att drabbas av en korsbandsskada.

Sköer och spelunderlag

Och även om en ökning av friktionskoefficienten mellan sportsko och spelunderlag kan förbättra dragkraft och idrottsprestationer, har det också potential att öka risken för skador på korsbandet. Lambson et al fann att risken för att drabbas av en korsbandsskada är större hos fotbollsatleter som har fotbollsskor med ett större antal klackar och ett därmed sammanhängande högre torsionsmotstånd vid gränssnittet mellan fot och gräsmatta. Olsen et al rapporterade att risken att drabbas av en korsbandsskada är större hos kvinnliga handbollsspelare som tävlar på konstgjorda golv som har ett högre vridmotstånd vid gränssnittet mellan fot och golv än hos dem som tävlar på trägolv. Detta förhållande fanns inte för manliga idrottare.

Skyddsutrustning

Det finns en viss kontrovers om användningen av funktionella stöd för att skydda det korsbandsskadade knäet. Kocher et al studerade professionella skidåkare med ACL-deficienta knän och fann en större risk för knäskador hos dem som inte bar en funktionell bälte än hos dem som bar en bälte. McDevitt et al utförde en randomiserad kontrollerad studie av användningen av funktionella hängslen hos kadetter vid de amerikanska militära akademierna som genomgick en korsbandsrekonstruktion. Vid 1-årsuppföljningen påverkade inte användningen av funktionell tandställning frekvensen av ACL-transplantationsskador på nytt. Det fanns endast tre skador bland dem i gruppen utan hängslen och två skador i gruppen med hängslen dock.

Meteorologiska förhållanden

För idrotter som spelas på natur- eller konstgräs är det mekaniska gränssnittet mellan foten och spelytan starkt beroende av de meteorologiska förhållandena. Mycket lite är dock känt om effekten av dessa variabler på en idrottares risk att drabbas av en korsbandsskada. Orchard et al rapporterade att ACL-skador utan kontakt som uppstod under australisk fotboll var vanligare under perioder med låg nederbörd och hög avdunstning. I detta arbete presenteras hypotesen att meteorologiska förhållanden har en direkt effekt på det mekaniska gränssnittet (eller dragkraften) mellan skon och spelytan, och att detta i sin tur har en direkt effekt på sannolikheten för att en idrottare ska drabbas av en korsbandsskada.

Interna riskfaktorer

Anatomiska riskfaktorer

Abnormal hållning och justering av de nedre extremiteterna (t.ex. höft, knä och fotled) kan predisponera en individ för korsbandsskador genom att bidra till ökade värden för korsbandsbelastning. Justering av hela nedre extremiteten bör därför beaktas vid bedömning av riskfaktorer för korsbandsskada. Tyvärr är det mycket få studier som har studerat inriktningen av hela nedre extremiteten och fastställt hur den är relaterad till risken för korsbandsskada. Det mesta av det som är känt har kommit från undersökningar av specifika anatomiska mått.

Biomechanics of Injury

Då 60-80 % av korsbandsskadorna inträffar i situationer utan kontakt, verkar det troligt att lämpliga förebyggande insatser är motiverade. Skärande eller sidestep-manövrer är förknippade med dramatiska ökningar av varus-valgus- och internrotationsmomenten. Korsbandet utsätts för större risk med både varus- och internrotationsmoment. Den typiska korsbandsskadan inträffar när knät är externt roterat och i 10-30° flexion när knäet placeras i ett valgusläge när idrottaren startar från den planterade foten och internroterar i syfte att plötsligt ändra riktning (se figuren nedan). Markreaktionskraften faller medial till knäleden under en skärande manöver och denna extra kraft kan beskatta ett redan spänt korsband och leda till brott. På samma sätt är knäet vid landningsskador nära full extension. Aktiviteter med hög hastighet, t.ex. klippning eller landningsmanövrer, kräver excentrisk muskelverkan av quadriceps för att motstå ytterligare flexion. Man kan anta att kraftig excentrisk muskulatur i quadriceps kan spela en roll i samband med att korsbandet bryts. Även om detta normalt sett skulle vara otillräckligt för att riva korsbandet, kan det vara så att tillägget av valgusposition i knäet och/eller rotation skulle kunna utlösa en korsbandsruptur.

Kontaktfri korsbandsmekanism

Högrisk ”dynamisk valgus”-knäställning, som är en kombination av inre rotation och abduktion av höften i kombination med flexion av knäet vid islaget.

Attleten kan vara ur balans, hållas av en motståndare, undvika kollision med en motståndare eller ha antagit en ovanligt bred fotställning. Dessa störningar bidrar till denna skada genom att de får idrottaren att plantera foten så att den främjar en ogynnsam inriktning av de nedre extremiteterna, vilket kan förvärras av otillräckligt muskelskydd och dålig neuromuskulär kontroll.

Trötthet och koncentrationssvårigheter kan också vara en faktor. Man har insett att ogynnsamma kroppsrörelser vid landning och svängning kan förekomma, vilket leder till vad som har blivit känt som ”Functional Valgus” eller ”Dynamic Valgus”-knäet, ett mönster av knäkollaps där knäet faller medialt i förhållande till höften och foten. Detta har av Irland 1999 kallats ”Position of No Return”, eller kanske borde det kallas ”Injury Prone Position” eftersom det inte finns några bevis för att man inte kan återhämta sig från denna position. Interventionsprogram som syftar till att minska risken för korsbandsskador bygger på träning av säkrare neuromuskulära mönster vid enkla manövrer som skärning och landning i hopp.

En hypotes om hur korsbandsskador utan kontakt uppstår är följande: När valgusbelastning tillämpas blir det mediala kollaterala ligamentet spänt och lateral kompression uppstår. Denna kompressionsbelastning, liksom den främre kraftvektor som orsakas av quadriceps kontraktion, orsakar en förskjutning av lårbenet i förhållande till skenbenet där den laterala lårbenskondylen förskjuts bakåt och skenbenet förskjuts framåt och roterar internt, vilket resulterar i en korsbandsruptur. När korsbandet har slitits är det primära hindret för skenbenets främre translation borta. Detta leder till att den mediala femoralkondylen också förskjuts bakåt, vilket resulterar i extern rotation av tibia. Valgusbelastning är en nyckelfaktor i mekanismen för korsbandsskada och samtidigt roterar knät internt. En mekanism med quadricepsdragning kan också bidra till korsbandsskador liksom extern rotation.

Potentiella neuromuskulära obalanser kan vara relaterade till komponenter i skademekanismen. Kvinnor har mer quadricepsdominerande neuromuskulära mönster än män. Hamstringrekryteringen har visat sig vara betydligt högre hos män än hos kvinnor. Förhållandet mellan hamstrings och quadriceps toppmoment tenderar att vara större hos män än hos kvinnor. På grund av den sannolika skademekanismen rekommenderas att idrottare undviker knävalgus och landar med större knäböjning.

Låg extremitets valgusbelastning (knäabduktion) och främre tibialtranslation är sannolikt inblandade i mekanismen. Framtida forskning bör kombinera flera forskningsmetoder för att validera resultaten, t.ex. videoanalys, kliniska studier, rörelseanalys i laboratorium, kadaversimulering och matematisk simulering.

Skadegrader

En korsbandsskada klassificeras som en stukning av grad I, II eller III.

Grad I stukning

• • Ligamentets fibrer är utsträckta, men det finns ingen reva.
  • Det finns en liten ömhet och svullnad.
  • Knäet känns inte instabilt eller ger efter vid aktivitet.
  • Ingen ökad slapphet och det finns en fast slutkänsla.

Grad II stukning

• • Fibrerna i ligamentet är delvis rivna eller ofullständigt rivna med blödning.
  • Det finns en liten ömhet och måttlig svullnad med viss funktionsförlust.
  • Leden kan kännas instabil eller ge efter vid aktivitet.
  • Förstärkt anterior translation men det finns fortfarande en fast slutpunkt.
  • Påfrestande och smärtan ökar vid Lachmans och anterior drawer stress test.

Grad III sprain

• • Fibrerna i ligamentet är helt sönderrivna (rupturerade); själva ligamentet är helt sönderrivet i två delar.
  • Det finns ömhet, men begränsad smärta, särskilt i förhållande till hur allvarlig skadan är.
  • Det kan finnas en liten eller stor svullnad.
  • Ligamentet kan inte kontrollera knäets rörelser. Knäet känns instabilt eller ger efter vid vissa tillfällen.
  • Det finns även rotationsinstabilitet vilket indikeras av ett positivt pivot shift test.
  • Ingen slutpunkt är uppenbar.
  • Haemartros uppstår inom 1-2 timmar.

En ACL-avulsion inträffar när ACL slits bort från antingen lårbenet eller skenbenet. Denna typ av skada är vanligare hos barn än hos vuxna. Uttrycket främre korsbandsbristande knä avser en grad III-försträckning där det finns en fullständig rivning av korsbandet. Det är allmänt accepterat att ett trasigt korsband inte läker.

Klinisk presentation

• Förekommer antingen efter en skärande manöver eller efter att ha stått, landat eller hoppat med ett ben.
• Det kan förekomma en hörbar knäppning eller spricka vid skadetillfället.
• En känsla av initial instabilitet som senare kan maskeras av omfattande svullnad.
• Episoder av att ge efter, särskilt vid svängande eller vridande rörelser. Patienten har ett trickknä och förutsägbar instabilitet.
• En riven korsbandsskada är extremt smärtsam, särskilt omedelbart efter att skadan uppstått.
• Svullnad i knäet, vanligtvis omedelbar och omfattande, men kan vara minimal eller fördröjd.
• Begränsad rörlighet, särskilt en oförmåga att sträcka ut knäet helt och hållet.
• Möjlig utbredd mild ömhet.
• Ömhet på ledens mediala sida som kan tyda på broskskada.

Associerade skador

Skador på korsbandet förekommer sällan isolerat. Förekomsten och omfattningen av andra skador kan påverka hur ACL-skadan hanteras.

Meniskaläsioner

Över 50 % av alla korsbandsrupturer har associerade meniskskador. Om de ses i kombination med en medial meniskbristning och en MCL-skada kallas det för O’Donohue’s Triad som har tre komponenter:

• Ruptur av främre korsbandet (ACL)
• Ruptur av det mediala kollateralligamentet (MCL)
• Meniskskadan

Skada på det mediala kollateralligamentet

Associerad skada på MCL (grad I-III) är särskilt problematisk på grund av att det finns en tendens till att utveckla stelhet efter denna skada. De flesta ortopediska kirurger behandlar först en MCL-skada med en knäskena med begränsad rörelse under en period på sex veckor, under vilken tid idrottaren genomför ett omfattande rehabiliteringsprogram. Först därefter skulle en ACL-rekonstruktion utföras eller behandlas.

Benkontusioner och mikrofrakturer

Subkortikala trabekulära benskador (benbrott) kan uppstå på grund av det tryck som utövas på knäet vid traumatiska skador och är särskilt förknippade med ACL-ruptur. Associerade skador på meniskerna och MCL tenderar att öka progressionen av benkontusion. De fokala signalavvikelser i subchondral benmärg som ses på MRT (ej påvisbara på röntgenbilder) tros representera mikrotrabekulära frakturer, blödning och ödem utan att intilliggande kortikaler eller ledbrosk bryts sönder. Benkontusioner kan förekomma isolerat från ligament- eller meniskskador.

Ockulta benförändringar har rapporterats hos 84-98 % av patienterna med korsbandsruptur. Majoriteten av dessa har lesioner i det laterala kompartmentet, som involverar antingen den laterala femurkondylen, den laterala tibiaplattan eller båda. Det är osannolikt att själva benbrottet orsakar smärta eller nedsatt funktion. Även om majoriteten av de beniga lesionerna försvinner kan permanenta förändringar kvarstå. Det råder förvirring i litteraturen om hur länge dessa benförändringar kvarstår, men det har rapporterats att de kan kvarstå på MRT i flera år. Rehabiliteringen och den långsiktiga prognosen kan påverkas hos patienter med omfattande ben- och associerade ledbroskskador. Vid allvarliga benbrott har det rekommenderats att vänta med att återgå till full viktbärande status för att förhindra ytterligare kollaps av det subchondrala benet och ytterligare försämring av ledbroskskadan.

Kondralskada

Hollis et al föreslog att alla patienter efter en traumatisk korsbandsbristning fick en kondralskada vid tidpunkten för det första islaget med efterföljande longitudinell kondralnedbrytning i de delar som inte påverkats av den ursprungliga benkontusionen, en process som accelereras vid uppföljningen efter 5 till 7 år.

Tibial Plateau Fractures

Tibial Plateau Fracture

En Tibial Plateau Fracture är en benfraktur eller ett brott i benets kontinuitet som inträffar i proximala tibia och påverkar knäleden, stabiliteten och rörligheten. Tibiaplattan är ett kritiskt viktbärande område som ligger på övre tibia och består av två lätt konkava kondylar (mediala och laterala kondylar) som skiljs åt av en interkondylär eminens och de sluttande områdena framför och bakom den.

Den kan delas in i tre regioner:

1. Den mediala tibiaplattan (den del av tibiaplattan som ligger närmast kroppens centrum och innehåller den mediala kondylen),
2. den laterala tibiaplattan (den del av tibiaplattan som ligger längst bort från kroppens centrum och innehåller den laterala kondylen).
3. Den centrala tibiaplattan (ligger mellan de mediala och laterala plattorna och innehåller den interkondylära eminensen).

Dessa frakturer orsakas också av varus- eller valguskrafter i kombination med axial belastning på knäet och förekommer oftast tillsammans med korsbandsskador, sällan ensamma. Frakturen på laterala tibiaplattan kallas också Segondfraktur och förekommer oftast i samband med en korsbandsskada.

Skada i det posterolaterala hörnet

Stabiliteten i knäets posterolaterala hörn tillhandahålls av kapsulära och icke kapsulära strukturer som fungerar som statiska och dynamiska stabilisatorer, inklusive det laterala kollaterala ligamentet (LCL), popliteusmuskeln och -senan inklusive dess fibulära insättning (popliteofibulära ligamentet) samt den laterala och posterolaterala kapseln. Skador i denna region, som leder till posterolateral rotationsinstabilitet, är vanligen förknippade med samtidiga ligamentskador på andra ställen i knäet. Höggradiga posterolaterala hörnskador är vanligen förknippade med ruptur av ett eller båda korsbanden. Om man inte åtgärdar instabiliteten i de posterolaterala hörnstrukturerna ökar krafterna vid ACL- och PCL-transplantatställena, vilket i slutändan kan leda till att korsbandsrekonstruktionen misslyckas. (Se även: Knäets roterande instabilitet)

Popliteacysta

Popliteacystor, som ursprungligen kallades Bakers cysta, bildas när en bursa svullnar upp med synovialvätska, med eller utan en klar upprinnelse. Presentation varierar från asymtomatisk till smärtsam, begränsad knärörelse. Behandlingen varierar beroende på symtom och etiologi.
Popliteacystor har beskrivits som en sammankoppling mellan knäleden och slemsäcken till följd av lokal vätskemekanik. Wolfe och Colloff konstaterade att ”det finns två krav för att en cysta ska kunna bildas: den anatomiska kommunikationen och en kronisk effusion som öppnar denna potentiella kommunikation”. Patofysiologin bakom cystbildningen har tillskrivits trauma, artrit och infektion. Sansone et al. fann att 44 av 47 studerade popliteacystor var associerade med intraartikulära lesioner. Läsionerna omfattar mediala menisk- och främre korsbandsbrott, synovit, kondrala lesioner och total knäplastik. Intraartikulära trauman, artrit och infektioner resulterar i knäutgjutningar som leder till bildning av popliteacystor.
Popliteacystor har hittats i det posterolaterala och posteromediala låret, mellan muskeln gastrocnemius och den djupa fascianan samt mellan musklerna soleus och gastrocnemius. De flesta förekommer i den posteromediala popliteala fossa mellan gastrocnemius och den djupa fascianan, som i den aktuella studien. Synovialvätska produceras av synovialkapseln genom ett rikt nät av fenestrerade mikrokärl. Drivkraften för den kontinuerliga produktionen av synovialvätska är den fysiologiska osmotiska gradienten mellan mikrovaskulaturen i synovium och det intraartikulära utrymmet. Det osmotiska trycket i det intraartikulära utrymmet drar vätska från mikrovaskulaturen enligt Starlingkrafterna. I ett normalt knä minimeras den intraartikulära volymen och trycket av det osmotiska sug som utövas av synovialmatrisen. Synovialvätskan dras sedan tillbaka till venerna och lymfkärlen i synovien, varifrån den pumpas ut av knäets ledrörelse. Ett patologiskt knä, i samband med trauma, artrit eller infektion, innebär en ökning av synovialvätskans volym och tryck. En utgjutning uppstår när bortförandet av synovialvätska släpar efter det mikrovaskulära läckaget.

I vanliga fall finns det hos en vuxen patient en underliggande intraartikulär sjukdom. Hos barn kan cystan isoleras och knäleden vara normal. En Bakercyste är mindre vanlig i en pediatrisk ortopedisk population än i en vuxen population. Hos barn verkar det som om Bakercystan sällan är förknippad med ledvätska, meniskbristning eller bristning av främre korsbandet. Sansone et al. bekräftade att popliteacystor är förknippade med en eller flera sjukdomar som upptäcks med MRT. De vanligaste skadorna var meniskskador (83 %), som ofta involverade det bakre hornet av den mediala menisken, kondralskador (43 %) och revor i det främre korsbandet (32 %).

Diagnostiska förfaranden

En exakt diagnos kan ställas med följande förfaranden:

Fysisk bedömning som omfattar följande tester:

• Lachman-test.
• Anterior Drawer Test of the Knee.
• Pivot shift.

1. Röntgenbilder

Radiografier av knäet bör utföras när man misstänker en korsbandsruptur, inklusive AP-vy (anterior till posterior) vy, lateral vy och patellofemoral projektion. Den stående AP-vyn i viktbärande läge ger ett sätt att utvärdera ledutrymmet mellan femur och tibia. Den gör det också möjligt att mäta indexet för notch bredd som ger viktiga prediktiva värden för korsbandsbrott. Patellasenen och höjden mäts på lateral röntgenbild. En tunnelvy kan också vara till hjälp. Merchant’s radiograph view visar inte bara ledutrymmet mellan femur och patella utan hjälper också till att avgöra om patienten har patellofemoral malalignment. Förekomsten av följande faktorer bör noteras från röntgenbilden:

Notch Width: X-ray

• Notch width index.
• Osteokondral fraktur.
• Segondfraktur.
• Benbrott.

Notch width index är förhållandet mellan bredden av den interkondylära notchen och bredden av det distala lårbenet i nivå med poplitealrännan mätt på ett tunnelbildsröntgen av knäet. Det normala förhållandet för den interkondylära notchen är 0,231 ± 0,044. Indexet för den interkondylära notchens bredd är större för män än för kvinnor. Man fann att idrottare med ACL-skador utan kontakt hade ett notch width index som var minst 1 standardavvikelse under genomsnittet, vilket innebär att en person med en ACL-skada har större sannolikhet att ha ett litet notch width index jämfört med det normala. Det mäts med hjälp av en linjal som placeras parallellt med ledlinjen. Den smalaste delen av notch i höjd med linjalen mäts. Vid mer kroniska ACL-skador kan det förekomma sporring eller hypertrofi av den interkondylära eminensen eller osteofytbildning av patellarfacetet.

Detta är också en av orsakerna till att kvinnor är mer benägna att drabbas av korsbandsskador jämfört med män. Man har också sett att värdet av den inre vinkeln på den laterala kondylen av femur var betydligt högre hos kvinnliga idrottare med korsbandsskada jämfört med dem utan. Värdet på bredden av den interkondylära skåran var statistiskt sett mindre hos idrottsutövare med korsbandsskada jämfört med idrottsutövare utan korsbandsskada. Man såg också att den inre vinkeln på den laterala femurkondylen är en bättre prediktiv faktor för korsbandsskador hos unga kvinnliga handbollsspelare jämfört med bredden på den interkondylära notchen.

I mer kroniska korsbandsskador kan det förekomma interchondral eminens sporring eller hypertrofi, osteofytbildning i patellafacetet eller förträngning av ledutrymmet med marginella osteofyter. Det är särskilt viktigt hos skelettmässigt omogna patienter att få en vanlig röntgenbedömning. Detta beror på att det ofta förekommer ligamentavulsion i denna åldersgrupp.

ACL Complete tear- MRI

2. MRI

MRI har den fördelen att den ger en klart definierad bild av knäets alla anatomiska strukturer. Ett normalt korsband ses som ett väldefinierat band med låg signalintensitet på sagittalbilden genom den interkondylära skåran. Vid en akut skada på korsbandet ser kontinuiteten i ligamentfibrerna ut att vara störd och ligamentsubstansen är dåligt definierad, med en blandad signalintensitet som representerar lokalt ödem och blödning.

MRI kan diagnostisera korsbandsskador med en noggrannhet på 95 % eller bättre. MRT avslöjar också eventuella associerade meniskbristningar, chondralskador eller benstötningar.

Procentuell fördelning av benbrott

Ett benbrott förekommer vanligen i samband med en ACL-skada i mer än 80 % av fallen. Den vanligaste platsen är över den laterala femurkondylen. Benmärket orsakas troligen av att den bakre delen av den laterala tibiaplattan och den laterala femoralkondylen har stötts mot varandra vid förskjutning av leden vid skadetillfället. Närvaron av benstötning tyder på att ledbrosket har drabbats av ett trauma genom impaktion. Patienter med benbrott är mer benägna att senare utveckla artros. Bone bruise kan ses tydligast på MRT.

3. Instrumenterad laxitetstestning/artrometrisk utvärdering av knäet

Ett komplement till de kliniska specialtesterna vid bedömning av anterior translation är användningen av instrumenterad laxitetstestning. Den mest använda arthrometern är KT1000 (Medmetric, San Diego, Kalifornien). Arthrometern ger en objektiv mätning av tibias främre translation som kompletterar Lachman-testet vid ACL-skada. Den kan vara särskilt användbar vid undersökning av akut skadade patienter där smärta och vaksamhet kan utesluta utvärdering. Hos sådana patienter kan det vara svårt att utföra Lachman-testet och andra tester på ett korrekt sätt. De artrometriska resultaten kan användas som ett diagnostiskt verktyg för att bedöma ACL-integriteten eller som en del av uppföljningsundersökningen efter ACL-rekonstruktion. Resultaten från KT1000 och dess syskon, KT2000, har konstaterats vara både tillförlitliga och exakta.

4. Dynamisk ultraljud

Ultraljud kan hjälpa undersökaren att fastställa förekomsten av en korsbandsskada. Direkt US-visualisering av ACL är en utmaning, men US används i allt större utsträckning som en förlängning av den fysiska undersökningen på sidlinjen, i träningslokaler och på kliniker. Ultraljud kan användas för att objektivt mäta graden av laxitet när det kombineras med funktionstester (Lachman- och anterior drawer-test)

Dynamiska US-undersökningar för att mäta laxitet tre statiska indirekta tecken på korsbandsruptur har beskrivits:

• Tecknet för den femorala notchen : Tecknet för den femorala notchen kännetecknas av förekomsten av en hypoekoisk ansamling i anslutning till den laterala femorala kondylen, där korsbandet ska sätta in.
  

  Femoral notch sign. A, ultraljudssondposition för visualisering av femoral notch sign. B, Anatomisk ritning som visar det positiva US-fyndet i nivå med den femorala interkondylära notchen. C, normal sonografi av knäet vid den femorala interkondylära skåran. D, Sonogram som visar en positiv interkondylär skåra med en hypoekoisk samling (asterisk) vid ACL:s ursprung och en masseffekt som förskjuter den interkondylära fettkudden medialt. E, fettmättad T2-viktad koronal MRT av samma patient som i D med bilden vänd vertikalt för att matcha sonogrammets orientering. Den hypoekoiska samlingen (pilspetsar) vid ACL:s ursprung motsvarar det positiva interkondylära notchtecknet, ett sekundärt tecken på en ACL-ruptur med en benkontusion vid den laterala femoralkondylen. LFC anger lateral femoralkondyl; MFC, medial femoralkondyl; och PA, arteria poplitea.

De andra indirekta tecknen är:

• Det bakre korsbandets (PCL) vågtecken.

• Kapselprotrusionstecken.

Validiteten av US femoral notch sign visar en sensitivitet och specificitet som varierar från 88 % till 96,2 % respektive 65 % till 100 %. Validiteten förbättras när det symtomatiska knäet jämförs med den asymtomatiska sidan. Men validiteten hos PCL-vågtecken och kapselprotrusionstecken har inte studerats med högupplöst US.

Ultraljud varken ersätter eller kan ersätta MRT men kan hjälpa kliniker att besluta om ytterligare diagnostiska tester och behandling hos patienter med akuta knäskador. Dessa US-tecken är lätta att fastställa icke-invasivt, särskilt i fall där den kliniska undersökningen är svår eller tvetydig. Ultraljud kan bidra till att minska antalet oupptäckta korsbandsskador och kan bespara patienter onödig behandling för en förmodad diagnos av en knäkontusion, stukning eller sträckning. Dessutom är ultraljud på plats kostnadseffektivt jämfört med MRT och kan potentiellt ge patienterna en diagnos samma dag samtidigt som onödig ångest och oro undviks. Det är också värt att notera att ultraljud kan vara ett bra val för patienter med metallimplantat, eftersom MRT-artefakter kan störa en noggrann bedömning av korsbandet.

Differentiell diagnos

Samma kännetecken för en korsbandsskada kan hittas med;

• Knäledsluxationer.
• Meniskskador.
• Skada på sidoligamenten.
• Posterolaterala hörnskador på knäet.

Andra problem som måste beaktas är:

• Patellar dislokation eller fraktur.
• Lårbens-, skenbens- eller fibulära frakturer.

Den differentiella diagnosen av en akut hemarthros i knäet på grund av ACL utöver en större ligamentruptur skulle innefatta meniskbråck eller patellar dislokation eller osteokondral fraktur.

Differentiering kan oftast göras baserat på en grundlig undersökning med särskild uppmärksamhet på mekanismen vid skadetillfället. En kompletterande MRT-undersökning kan visualisera skadan.

Undersökning

Undersökningen av ACL-skada kan göras på två sätt:

• Fysisk/klinisk undersökning.
• Undersökning under narkos och artroskopi.

Fysisk/klinisk undersökning:

En organiserad, systematisk fysisk undersökning är absolut nödvändig när man undersöker alla leder. Omedelbart efter den akuta skadan kan den fysiska undersökningen vara mycket begränsad på grund av patientens rädsla och försiktighet. Vid inspektionen bör undersökaren leta efter följande:

• Knäets övergripande inriktning.
• Svår avvikelse från den normala inriktningen kan vara en fraktur i distala femur eller proximala tibia eller tyda på en dislokation av knäet.
• Någon grov utgjutning, som oftast förekommer inom några timmar efter en korsbandsskada. Avsaknad av en utgjutning innebär inte att en korsbandsskada inte har inträffat. Vid allvarligare skador som omfattar den omgivande kapseln och mjukvävnaden kan hemarthrosen faktiskt komma ut ur knät och graden av svullnad kan paradoxalt nog minska. Dessutom är förekomsten av svullnad och utgjutning ingen garanti för att en korsbandsskada har inträffat. Enligt Noyes et al. anses en omedelbar utgjutning ha en 72-procentig korrelation med en korsbandsskada av någon grad, i avsaknad av bensträckor, med en omedelbar utgjutning.
• Bonusavvikelse kan tyda på en associerad fraktur av tibiaplattan.
• Palpation följer på inspektion och bör börja med den oinvolverade extremiteten. Palpation bekräftar förekomsten och graden av utgjutning och benskada. Subtila utgjutningar som missats vid inspektionen bör upptäckas genom noggrann manuell undersökning. Palpation av ledlinjer och kollaterala ligament kan utesluta en eventuell associerad meniskbristning eller stukade ligament.
• Periartikulär ömhet bör också undersökas.
• Bedömning av patientens rörelseomfång (ROM) bör utföras för att leta efter avsaknad av fullständig extension, sekundärt till en eventuell skophandtagmeniskbristning eller associerat löst fragment.
• Laxitetstestning bör göras antingen med det speciella testet eller med hjälp av arthrometer.

Gradering och undersökning av anterior tibial subluxation efter ACL-skada:

Positivt test

Lachman, FRD, Losee, ALRI, Pivot ’slide’ men inte ’jerk’

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateral rotatory instability, PS- pivot shift)

Undersökning under narkos och artroskopi:

Arthroskopi i kombination med undersökning under narkos är ett korrekt sätt att diagnostisera ett avslitet korsband. Det kan vara indicerat i det fall då diagnosen misstänks utifrån patientens anamnes, men inte är uppenbar vid klinisk undersökning. Det främsta värdet av att använda artroskopi på grundval av undersökning är att diagnostisera associerade ledpatologiska tillstånd som meniskbristningar eller chondralfrakturer.

Se den här sidan för ytterligare information om bedömning av knäet: Se även: Undersökning av knäet

Hantering

Vänligen se Rekonstruktion av främre korsband

Vänligen se Rehabilitering av främre korsband

Kirurgisk eller icke-kirurgisk hantering efter en korsbandsbristning analyseras med hjälp av systematiska översikter och meta-analyser, där man bedömer den absolut bästa standarden för empirisk forskning av utfallet av ingrepp. Nyligen genomförda evidensbaserade granskningar har funnit liknande resultat i både konservativa och kirurgiska grupper med avseende på smärtnivåer, symtom, funktion, återgång till idrottsdeltagande, livskvalitet, efter meniskbristning och operationsfrekvens samt radiografisk artros i knäet (OA) prevalens .

Förbyggande av skador

AKL-skador tycks öka och det är oroväckande att de senaste rapporterna visar att antalet ACL-skador har ökat snabbast i den yngre delen av åldersspektrumet. Det är därför lämpligt att se över effektiviteten av träningsprogram för förebyggande av korsbandsskador och kritiskt utvärdera de nuvarande bevisen för deras effektivitet.

Korsbandsskador utan kontakt är vanligare bland kvinnor än bland män. Flera faktorer har identifierats för att förklara denna könsskillnad. Könsskillnader har konstaterats i rörelsemönster, positioner och muskelkrafter som genereras vid olika koordinerade aktiviteter i nedre extremiteten. Anatomiska och hormonella faktorer, t.ex. minskad ACL-omkrets, liten och smal interkondylär notchbredd, minskad ledlaxitet och en menstruationscykel före ägglossning hos kvinnor, har diskuterats som ökade riskfaktorer för ACL-skador utan kontakt. Evidensnivå:

Det är dock svårt, om inte omöjligt, att ändra dessa särskilda riskfaktorer. Däremot finns det bevis för att neuromuskulära riskfaktorer kan ändras. Neuromuskulära riskfaktorer som t.ex. knäets valgusposition, muskelkontroll (aktivering av quadriceps- och hamstringsmuskulaturen) samt höft- och bålkontroller har i allt högre grad involverats i denna skadeetiologi. .

Införandet av ett program för förebyggande av korsbandsskador kan vara ytterst fördelaktigt för alla patienter. Tänk på att detta program inte kommer att förhindra att ACL-sträckor uppstår men kan bidra till att minska risken. Det finns fem viktiga steg som bör ingå i planeringen av detta program:

• Identifiering.
• Övningar.
• Träningsbelastning och träningsvolym.
• Träningsfrekvens.
• Övningstidpunkt.

De flesta korsbandsskador uppstår när en främre kraft appliceras på tibia. Det är viktigt att identifiera de riskfaktorer som kan bidra till denna främre kraft för att minska risken för skador. Identifiering av riskfaktorer och skademekanismer som kan modifieras genom neuromuskulärt baserade skadeförebyggande program skulle göra det möjligt för många idrottsutövare att fortsätta idrottsutövandet och minska risken för korsbandsskador. Dessa modifierbara riskfaktorer sorteras in i fyra olika kategorier, däribland rörelse och inriktning, styrka, markreaktionskrafter (GRF) och trötthet.

• Rörelse och inriktning – Det finns vissa rörelse- och inriktningsfaktorer som kan predisponera en patient för en korsbandsskada, t.ex. landning från ett hopp med en liten knäböjningsvinkel och en större knävalgusvinkel, minskad aktiv och passiv kontroll av knäet och dynamisk knävalguspositionering.
• Styrka – Muskelsvaghet är en annan modifierbar riskfaktor, särskilt svaga gluteus medius, gluteus minimus, quadriceps, hamstrings och höftabduktorer.
  • Försvagad quadriceps kan minska kontrollen av knäets flexion.
  • Svaga hamstrings och höftabduktorer kan leda till en ökad valgusbelastning på knäet.
  • Svag core-muskulatur leder till minskad bålstabilitet och/eller laterala bäckenrörelser.
• GRFs – Om en patient har svaga hamstrings eller quadriceps kan det vara svårt för honom eller henne att kontrollera GRF, vilket leder till en större belastning på ACL.
• Trötthet – Trötthet leder till förlust av motorisk kontroll, särskilt vid landningsfasen i ett hopp.

Under 2018 publicerade Arundale, Bizzini, Giordano et al. Clinical Practice Guidelines (CPG) med en genomgång av de senaste skadeförebyggande programmen för korsbands- och knäledsbandsskador. Resultaten var extremt positiva och konstaterar att ”det finns robusta bevis för fördelarna med träningsbaserade program för förebyggande av knäskador, inklusive minskad risk för alla knäskador och för ACL-skador specifikt, med liten risk för negativa händelser och minimal kostnad”

Träningsbaserad prevention definierades som en intervention som kräver att deltagaren/deltagarna är aktiva och rör på sig. Detta inkluderar fysisk aktivitet, stärkande, stretching, neuromuskulära, proprioceptiva, smidighet eller plyometriska övningar och andra träningsmodaliteter. Men det utesluter passiva åtgärder som stöd eller program som endast omfattar utbildning.

Rekommendationer

• Det rekommenderas att genomföra dessa övningsbaserade program för förebyggande av knäskador hos idrottare för att förebygga knä- och korsbandsskador.
• Detta program bör genomföras före träningspass eller matcher, dvs. som en del av uppvärmningen.
• Denna CPG identifierar tre högriskpopulationer och beskriver olika program som är mest lämpade för var och en:

1. Kvinnliga idrottsmän <18 år: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Fotbollsspelare, särskilt kvinnor: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Manliga och kvinnliga handbollsspelare, särskilt 15-17 år: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dosering och administrering: För alla program är rådet att de bör innehålla flera komponenter, ha en sessionslängd >20 minuter, ha en veckoträningsvolym >30 minuter, börja före säsongen och fortsätta under hela säsongen med hög följsamhet.
• De program som fick mest stöd omfattade flera komponenter såsom:

1. Flexibilitet – Quadriceps, hamstrings, höftadduktorer, höftböjare, & vadmuskler.
2. Förstärkning – Knäböj med två ben, knäböj med ett ben, utfall, nordisk hamstringsövning.
3. Plyometri – Hopp med ett ben framåt & bakåt, skridskoåkning, hoppa till huvudet eller fånga en boll över huvudet.
4. Balans & smidighet.
5. Löpning – Framåt & bakåt, sicksacklöpning, hoppa framåt & bakåt.

• Denna CPG ger faktiskt starka belägg för att träningsbaserade preventionsprogram minskar risken för alla knäskador, inte bara ACL-skador. ”Den poolade incident rate ratio visade att träningsbaserade preventionsprogram är effektiva när det gäller att minska förekomsten av knäskador (0,73, 95 % konfidensintervall)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). När det gäller ACL är programmen också effektiva när det gäller att minska skadorna, men det sammanlagda förhållandet är lägre och varierar mellan 0,38-0,49.
• Denna information i denna CPG omfattar alla knäskador, inte bara ACL-skador. Bevisen och rekommendationerna från denna CPG bör användas för att utbilda och stödja tränare, föräldrar, idrottare och kliniker att införliva träningsbaserade skadeförebyggande program i sina träningsmetoder. Det verkar verkligen viktigt att se till att detta budskap når våra unga kvinnliga idrottare, eftersom de har identifierats inom varje högriskpopulation. Även om tre högriskpopulationer identifierades bör dessa rekommendationer genomföras för alla unga idrottare, särskilt 12-25 år i högriskidrotter som rugby, AFL, nätboll, fotboll, basket och skidåkning.

Fas I- dynamisk uppvärmning

Uppvärmning och nedkylning är en viktig del av ett träningsprogram. Syftet med den dynamiska uppvärmningsfasen är att låta idrottaren förbereda sig för aktivitet och den minskar kraftigt risken för skador.

Del II: Grundläggande förstärkning

Denna del av programmet fokuserar på att öka benstyrkan och ge en stabilare knäled. Tekniken är allt; man måste vara mycket uppmärksam på utförandet av dessa övningar för att undvika skador.

Del III: Rörelsekoordinering, retardation, skärning och plyometrisk träning

Dessa övningar är explosiva och bidrar till att bygga upp kraft, styrka och snabbhet. Den viktigaste komponenten när det gäller prestationsteknik är landningen. Den måste vara mjuk! När du landar från ett hopp överför du vikten på bollarna på fötterna och rullar långsamt tillbaka till hälen med ett böjt knä och en böjd höft. Dessa övningar är grundläggande. Det är dock viktigt att utföra dem korrekt. Börja dessa övningar med hjälp av en platt kon (2 tum) eller med en visuell linje på planen.

Ovanstående video om träningsprogram för idrott på fältet har kurerats och publicerats av JOSPT och ger ett holistiskt program som är förenligt med rekommendationerna i denna kliniska praxisriktlinje för övningsbaserat förebyggande av skador på knä och främre korsbandsskador. Rekommenderad uppvärmningsövningssekvens för idrottare som förbereder sig för att tävla i fältsporter, t.ex. fotboll, fotboll, lacrosse, landhockey och softball etc.

Andra program för att minska korsbandsskador är bland annat HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) och Sportsmetrics; och de som används av Caraffa et al och Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP och Sportsmetric har sina egna skadeförebyggande program men vad du förmodligen skulle se i tabellen nedan är att inget enskilt program innehåller allt och från CPG, att inget enskilt program rekommenderades som det främsta programmet att följa.

Kärna.

Ö

Ö

Ö

Ö

F-MARC 11+ Uppvärmningsprogram

Nedan följer en kort översikt över de viktigaste programmen som presenteras i detta CPG tillsammans med en översikt över doseringen av varje övning.

FIFA 11+

Programmet F-MARC 11+ kan vara mer effektivt för att förbättra vissa riskfaktorer för korsbandsskador hos kvinnliga idrottare före tonåren än hos ungdomar, särskilt genom att minska knävalgusvinkeln och momentet under en dubbelbent hopplandning.

PEP-program: PEP-programmet (Prevent injury, Enhance Performance) är ett mycket specifikt träningspass på 15 minuter som huvudsakligen fokuserar på att utbilda en idrottare i strategier för att förebygga skador och innehåller specifika övningar som är inriktade på problem som identifierats i tidigare forskningsstudier.

1. Undvik sårbara positioner.

2. Öka flexibiliteten.

3. Öka styrkan.

4. Inkludera plyometriska övningar i träningsprogrammet.

5.Öka proprioceptionen genom smidighet.

Detta förebyggande program omfattar dynamisk uppvärmning, flexibilitet, grundförstärkning, plyometriska övningar och idrottsspecifika rörelser för att hantera potentiella brister i styrkan och samordningen av knästabilisatorerna. Tränare och instruktörer måste fokusera på korrekt hållning, raka upp- och nedhopp utan överdriven rörelse från sida till sida och förstärka mjuka landningar. Optimalt sett bör programmet utföras minst 2-3 gånger per vecka under säsongen.

SPORTSMETRIK

• Flexibilitet: Gastrocnemius och soleus, quadriceps, hamstrings, hip adductor, hip flexors, latissimus dorsi, posterior deltoideus och pectoralis major.
• Löpning: hoppning, side shuffle och löpning.
• Styrka: hyperextension av ryggen, benpress, vaden, drag över, bänkpress, Latissimus dorsi pull down, underarmscurl.
• Core strength: bukcurl.
• Plyometri: vägghopp, tuck jumps, wide jumps med pinnlandning, squat jumps, double leg cone jumps side to side, back to front and 180 degrees, bounding in place, vertical jumps bounding for distance, scissor jumps, hop, hop och pinnlandning, step jump up vertical, mattress jumps, single leg jumps for distance, jump into bounding.

Harmbåge

• Flexibilitet: Stående kalvsträckare, stående quadricepsträckare, halvt knäböjande hamstringssträckare, halvt knäböjande höftböjare, fjärilsljumsksträckare och modifierad figur-fyrasträckare.
• Jogging: Jogging, baklängesjogging på tå, hoppning med högt knä, defensivt tryck (sicksack baklänges), omväxlande framåtgående sicksack och bakåtgående sicksacklöpning.
• Styrka: lunges, nordisk förstärkning av hamstrings och enbent knäböj med tåhöjning.
• Core stability: sit ups, plank på armbågar och bridging.
• Plyometri: framåt och bakåt dubbelbeniga hopp, laterala enkelbeniga hopp, framåt och bakåt enkelbeniga hopp, dubbelbeniga hopp med eller utan boll.

Sammanfattningsvis finns det inget enskilt program att rekommendera som det bästa träningsbaserade skadeförebyggande programmet och det finns många värdefulla resurser tillgängliga på nätet för att genomföra sådana program som hjälp vid träning. Sammantaget finns det robusta bevis som tyder på att dessa program är mycket effektiva i skadeförebyggande syfte vid en korsbandsskada. Sammanfattningsvis visade resultatet av analysen att program för att minska ACL-skador minskar risken för alla ACL-skador med hälften och ACL-skador utan kontakt hos alla idrottare med två tredjedelar hos kvinnliga idrottare.

För att framgångsrikt genomföra dessa förebyggande program är tid och engagemang viktigast. Denna CPG förstärker hur viktigt det är att lära våra unga idrottare att dessa uppvärmningar är grunden för säker träning och spel och för att minska skaderisken är det inte ett område vi bör kompromissa med. I själva verket kan det vara den mest värdefulla delen av deltagande träning och i det långa loppet och hålla människor i den sport de älskar längre.

Kliniska bedömningsverktyg för att identifiera riskidrottare

En utveckling av kliniska bedömningsverktyg för att identifiera idrottare som löper risk att drabbas av en korsbandsskada skulle hjälpa kliniker att inrikta sig på de populationer som kommer att gynnas mest av en åtgärd. Även om prediktorer för ACL-skador som är potentiellt modifierbara som mått på högt abduktionsmoment i knäet under landningsuppgifter, använde dessa mätningar dyra mätverktyg (t.ex. rörelseanalyssystem, kraftplattor) och arbetsintensiva datainsamlings- och reduktionstekniker för att identifiera viktiga biomekaniska riskfaktorer.

Identifiering av idrottsmän med höga abduktionsmoment i knäet är möjlig med mindre kostsam utrustning och tid. Dessa kliniska prediktionsverktyg visar måttlig till hög interbedömartillförlitlighet (intra-klass korrelationskoefficienter 0,60-0,97) och man har fortsatt att förenkla och optimera screeningverktygen för att inkludera en kalibrerad läkarskala, ett standardmåttband, en standardvideokamera, Image-programvara och en isokinetisk dynamometer. Dessa optimerade mått förutsäger status för höga abduktionsmoment i knäet med 84 % känslighet och 67 % specificitet. Ett klinikervänligt nomogramverktyg uppvisar en prediktionsnoggrannhet på över 75 % för identifiering av höga abduktionsmoment i knäet hos enskilda idrottare. Skapandet av klinikervänliga, billiga tekniker för att identifiera och därefter registrera idrottare i lämpliga skadeförebyggande program kan bidra till att minska korsbandsskador hos idrottare.

Bedömning av interventionens effektivitet

Gemensamma bedömningsverktyg, som t.ex. star excursion balanstest, funktionella hopptester, styrkemått, balans- och stabilitetsmått och dynamometri, förutom utveckling av nya tekniker för att hjälpa till att identifiera asymmetri i nedre extremiteterna samt landning och skärning med hög risk. Dessa bedömningsverktyg samt standardtester (t.ex. power cleans, bänkpress, benpress) har använts för att identifiera biomekaniska och neuromuskulära riskfaktorer för korsbandsskador och för att mäta idrottsprestationer. Bedömningar av tillförlitligheten hos bedömningsverktygen och prestationsmåtten har bidragit till att utvärdera och optimera interventionsstrategier. För att ge omedelbar, objektiv återkoppling som kan följas upp systematiskt och användas för att utvärdera interventionens effektivitet. Kliniska bedömningsverktyg som t.ex. bedömningen av tuck jump och nomogrammet som förutsäger åtgärder för hög knäabduktion kan också hjälpa rehabiliteringsspecialister som arbetar med idrottare att övervaka funktionella brister och bestämma nivån av beredskap för att uppfylla de funktionella kraven inom idrotten med minimal risk för ny skada.

Clinical Bottom Line

För att kunna ge den skadade idrottaren den bästa vården bör sjukgymnasterna ha ingående kunskaper om korsbandets anatomi och funktion. Nyckeln till korrekt vård av en korsbandsskada är att få rätt diagnos inom den första timmen efter skadan innan en betydande hemarthros utvecklas. Detta bör också omfatta upptäckt och diagnostisering av associerade skador. Skadebehandling och individens återgång till aktiviteter är helt beroende av graden av ACL-skada och eventuella associerade skador.

Källor

• Förebyggande av ACL-skador – praktiska råd
• Riktlinjer för klinisk praxis: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Knäskador bland män och kvinnor i college basket och fotboll. NCAA-data och litteraturgenomgång. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Skador på främre korsbandet hos män och kvinnor: hur vanliga är de? In: Griffin LY, ed. Prevention of noncontact ACL injuries (förebyggande av korsbandsskador utan kontakt). Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basket and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Det främre korsbandet och det mediala sidoligamentets roll vid förebyggande av valgusinstabilitet. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson och William Clancy. Inläggningar av främre korsband på tibia och femur och deras förhållande till kritiska beniga landmärken med hjälp av högupplöst datortomografi med volymåtergivning. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomisk, funktionell och experimentell analys. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. PREVENTION OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY AND ENHANCE PERFORMANCE PROGRAM. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Förståelse och förebyggande av ACL-skador utan kontakt. Hewett TE, redaktör. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Skademekanism och riskfaktorer för främre korsbandsskador. Operativa tekniker inom idrottsmedicin. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Smal interkondylär notch och främre korsbandsskada hos kvinnliga icke-idrottare med knäartros i åldern 41-65 år i platåregionen. Kinesisk medicinsk tidskrift. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Association between lower extremity posture at contact and peak knee valgus moment during sidestepping: implications for ACL injury. Klinisk biomekanik. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Könsskillnader i främre korsbandsskador varierar med aktivitet: epidemiologi av främre korsbandsskador i en ung, atletisk population. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Icke-modifierbara riskfaktorer för främre korsbandsskador. Aktuella åsikter inom pediatrik. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Higher shoe-surface interaction is associated with doubling of lower extremity injury risk in football codes: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mekanismer, prediktion och förebyggande av ACL-skador: minska risken med tre vässade och validerade verktyg. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20,0 20,1 20,1 20,2 20,3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Skademekanismer för främre korsbandsskador i laghandboll: en systematisk videoanalys. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Fotbollsklackens utformning och dess effekt på främre korsbandsskador: en treårig prospektiv studie. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effekten av funktionell stagning på efterföljande knäskador hos professionella skidåkare med korsbandsskada. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Funktionell stödjeutrustning efter främre korsbandsrekonstruktion: en prospektiv, randomiserad multicenterstudie. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic på YouTube. ACL Tear (idrottsskada). Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Skador på främre korsbandet hos kvinnliga idrottare: epidemiologi. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knäledskinematik i 10 skadesituationer från kvinnliga handbolls- och basketlag. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Del 1: Skademekanismer och underliggande riskfaktorer. Knäkirurgi, idrottstraumatologi, artroskopi. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training; fourth ed. McGraw Hill publications.
31. Souryal TO, Freeman TR. Interkondylär notch storlek och främre korsbandsskador hos idrottare: en prospektiv studie. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: En ny skadetetrappa i knäet. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33,0 33,1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromees: incidental radiological findings or harbingers of future joint degeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird och Kurt P. Spindler. Kliniskt utfall av isolerade subkortikala trabekulära frakturer (Bone Bruise) som upptäcks på magnetresonanstomografi i knän. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Occult osseous lesions documented by magnetic resonance imaging associated with anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
37. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. Det akut ACL-skadade knäet bedömt med MRT: är traumatiska benmärgslesioner med stor volym ett tecken på allvarlig kompressionsskada? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
38. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
39. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
40. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug och Mitsuo Ochi. Natural history of bone bruises after acute knee injury: clinical outcome and histopathological findings. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
41. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung och Stephen Lyman. Broskskada efter akut, isolerat främre korsbandsbrott omedelbar och longitudinell effekt med klinisk/MRI-uppföljning. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
42. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament arse. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
43. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Akut posterolateral rotatorisk instabilitet i knäet. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
44. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Akut och kronisk posterolateral rotatorisk instabilitet i knäet. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
45. Fanelli GC, Edson CJ. Bakre korsbandsskador hos traumapatienter: del II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
46. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
47. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Anatomi och biomekanik i knäets posterolaterala hörn. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
48. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomekanisk analys av en rekonstruktion av det bakre korsbandet: brister i de posterolaterala strukturerna som orsak till att transplantatet misslyckas. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
49. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. Effekterna av grad III av posterolaterala knäkomplexskador på främre korsbandstransplantatets kraft: en biomekanisk analys. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
50. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cystor about the knee: evaluation and management. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
51. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. Nya insikter om utvecklingen av popliteacystor. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
52. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteacystor hos barn: prevalens, utseende och associerade fynd vid MR-avbildning. Pediatrisk radiologi. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
53. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteacystor och associerade sjukdomar i knäet. Internationell ortopedi. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
54. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. Förhållandet mellan interkondylär notch bredd på lårbenet och förekomsten av främre korsbandsbrott. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
55. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
56. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute injury of the knee: Radiology 154:711-722,1985.
57. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Artikulära broskförändringar som ses med magnetresonanstomografi-detekterade benbrott i samband med akut främre korsbandsruptur. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 1998 May;26(3):409-14.
58. DeLee, Drez, Muller. Ortopedisk idrottsmedicin, principer och praxis. Vol 2; 2:a upplagan.Saunder’s publication, tryckt i USA.
59. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Kvantitativ analys av mätförmågan hos KT1000 knäledbandsartrometern. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
60. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
61. Schwenke M, Singh M, Chow B. Anterior Cruciate Ligament and Meniscal Tears: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
62. Tony Lowe. MRT-undersökning av vänster knä. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
63. DeLee, Drez, Muller. Orthopaedic sports Medicine,Principles and Practice. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publication, tryckt i USA.
64. Nedre extremitets-, flexions- och rotationsdragtest (Noyes). Tillgänglig från:https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
65. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
66. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Artroskopi vid akut traumatisk hemarthros i knäet. Förekomst av främre korsbandsrevor och andra skador. Journal of bone and joint surgery. Amerikansk volym. 1980 Jul;62(5):687-95.
67. Traver JL, Kocher MS. Överväganden om återgång till idrott hos idrottare före tonåren. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (s. 593-605). Springer, Cham.
68. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Är rekonstruktion den bästa behandlingsstrategin vid ruptur av främre korsbandet? En systematisk översikt och metaanalys som jämför rekonstruktion av främre korsband med icke-operativ behandling. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
69. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Kirurgiska kontra konservativa ingrepp vid behandling av främre korsbandsskador. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
70. 70,0 70,1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Följsamhet till neuromuskulär träning och minskning av risken för främre korsbandsskador hos kvinnliga idrottare: en metaanalys. Journal of Athletic Training. 2012;47(6):714-23.
71. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Biomekaniska effekter av ett skadeförebyggande program hos kvinnliga fotbollsatleter i förskoleåldern. The American Journal of Sports Medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
72. 72,0 72,1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
73. 73,0 73,1 73,2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Effekten av neuromuskulär träning på förekomsten av knäskador hos kvinnliga idrottare. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 1999 Nov;27(6):699-706.
74. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Prevention av fotbollsrelaterade knäskador hos tonårsflickor. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
75. 75,0 75,1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330:449
76. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. En prospektiv kontrollerad studie av proprioceptiv träning. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
77. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuskulära övningar förebygger allvarliga knäskador hos tonåriga handbollsspelare. Knäkirurgi, sporttraumatologi, artroskopi. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
78. CPG för förebyggande av knäskador: Uppvärmningsövningar för fältsporter Tillgänglig från: https://youtu.be/RfROpda4kvg
79. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Åldern påverkar biomekaniska förändringar efter deltagande i ett program för förebyggande av skador på främre korsband. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin. 2018 Mar;46(3):598-606.
80. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
81. Övningar för att förebygga korsbandsskador (PEP-program) Tillgänglig från:https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
82. Webster KE, Hewett TE. Metaanalys av metaanalyser av träningsprogram för att minska skador på främre korsband. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
83. Brukner, Khan. Klinisk idrottsmedicin. 3rd edition.Ch 27. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.