Diagnosen av spindelbett kan vara svår, särskilt när patienten inte är medveten om att han eller hon blivit biten.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller är deltidskonsult vid avdelningen för farmakologi, avdelningen för medicin, fakulteten för medicin och hälsovetenskap, Stellenbosch University. Han är grundare av Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Mrs Wium är en ledande medicinsk forskare anställd som toxikolog vid Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Mrs Marks är chef för Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Mrs Du Plessis är medicinsk tekniker. Hon är anställd vid Tygerberg Poison Information Centre och Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale är före detta direktör för Tygerberg Poison Information Centre och för närvarande konsultklinisk farmaceut och föreläsare i farmakologi och toxikologi.

Korrespondens till: G Müller ([email protected])

De medicinskt viktiga spindlarna i södra Afrika kan delas in i neurotoxiska och cytotoxiska grupper. De neurotoxiska spindlarna tillhör släktet Latrodectus (knapp- eller änkespindlar) och de cytotoxiska spindlarna representeras främst av släktena Cheiracanthium (säckspindlar) och Loxosceles (fiolspindlar).

Babianspindlarna (familj: Theraphosidae) och de vandrande regnspindlarna (släktet Palystes) kan ge smärtsamma bett som kan vara infektionskänsliga.

Neurotoxiska spindlar och syndromet latrodectism

Tecknet latrodectism används för att beskriva de systemiska symtomen och tecknen på förgiftning hos människor genom bett från spindelarten Latrodectus. Diagnosen är vanligtvis klinisk men kan stödjas av identifiering av spindeln om den finns tillgänglig.

Sex arter av släktet Latrodectus förekommer i södra Afrika. De kan delas in i komplexet svarta änkan (knappspindeln), som består av fyra arter, nämligen L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus och L. karooensis, och komplexet bruna änkan (knappspindeln), som består av L. geometricus och L. rhodensiensis.

De svarta knappspindlarna är mörkbruna till becksvarta och har en genomsnittlig kroppslängd på 8-15 mm. Det finns inga ventrala markeringar av betydelse på den sfäriska buken. Dorsala markeringar varierar från röda till gulorange ränder till en röd fläck strax ovanför spinnarna. Hos äldre exemplar kan de röda ränderna och fläckarna ha försvunnit helt och hållet. Benen är jämnt svarta. De klot- eller päronformade äggsäckarna, som mäter 10 – 15 mm i diameter, är vita till grågula med en slät silkeslen yta. Även om L. indistinctus och andra arter av svarta änke-spindlar ibland hittas i förortsträdgårdar och bett har förekommit inne i bostäder, är de huvudsakligen arter som lever i fält. Giftet från L. indistinctus har studerats i detalj. Det används i syntesen av det lokala spindelns antivenom (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Figurerna 1 och 2 visar morfologin hos L. indistinctus. Bild 3 visar den svarta änkans spindel med sina äggsäckar. Bild 4 visar en subadult L. indistinctus (svart änka). Fig. 5 visar Latrodectus-arternas geografiska utbredning i södra Afrika.

De bruna änkespindlarna är något mindre och ser mindre robusta ut än de svarta änkespindlarna. Färgen varierar från gräddgult eller gråbrunt till mörkbrunt till svart. Hos blekare exemplar uppvisar bukens dorsala yta ett intrikat geometriskt mönster, som varierar i färg från kräm till brunt och orange. De kännetecknas dessutom av en konsekvent orange till röd timglasmarkering på bukytan. Benens leder är mörkare och ger ett bandat ljus- till mörkbrunt utseende. Äggsäckarna hos L. geometricus kan lätt skiljas från äggsäckarna hos svarta änke-spindlar på grund av de många spikulliknande utskotten som är fördelade över ytan. Nätet från denna kosmopolitiska art är vanligt förekommande runt bostäder i hela södra Afrika. De har en förkärlek för fönsterbrädor, avloppsrör, trädgårdsmöbler, trädgårdsskjul, postlådor, lador, stallar och utomhustoaletter. L. rhodensiensis kan inte särskiljas makroskopiskt från L. geometricus. Äggsäckarna skiljer sig dock från dem hos L. geometricus genom att de är ungefär två och en halv gånger större och har ett ulligt utseende, utan de spikulära utskotten.

Figurerna 6 och 7 visar morfologin hos den bruna änkspindeln (L. geometricus). Bild 8 visar äggsäckarna hos den bruna änkspindeln.

Giftet från Latrodectus-arter innehåller ett neurotoxin som kallas α-latrotoxin, som med hög affinitet binder sig till en specifik presynaptisk receptor i perifera nerver, skapar joniska porer och sätter igång en process som resulterar i en massiv frisättning av neurotransmittorer. Den uppvisar ingen selektivitet för specifika typer av synapser och har ingen effekt på icke-neuronala celltyper, oavsett om de är excitabla eller inte, och saknar all påvisbar enzymatisk aktivitet. Den massiva frisättningen av de två viktigaste perifera neurotransmittorerna, acetylkolin och noradrenalin, förklarar den kliniska bilden av latrodectism. Ett bett, särskilt av den mer giftiga L. indistinctus, framkallar ett hyperaktivt tillstånd som till en början kännetecknas av en allmän stimulering av de somatiska och autonoma nervändarna, följt av en fas av relativ förlamning på grund av utarmning av neurotransmittorer. Det centrala nervsystemet påverkas inte på grund av giftets uppenbara oförmåga att passera blod-hjärnbarriären.

Se figur 4 i artikeln om skorpionstick när det gäller verkningsmekanismerna hos neurotoxiska gifter på det perifera nervsystemet.

LD50-studier har visat att giftet från L. indistinctus (svart änka) är fyra gånger giftigare än giftet från L. geometricus (brun änka). Detta resultat har också bekräftats av kliniska studier.

Kliniska drag av latrodectism

Bett från svarta änke-spindlar orsakar vanligen brännande smärta på bettstället, även om vissa offer inte är medvetna om att de blivit bitna. Majoriteten av bett sker på en extremitet. Smärtan sprider sig vanligtvis till inguinal- eller axillarlymfkörtlarna inom 5 – 15 minuter. Betsstället kan vanligtvis lokaliseras, men den lokala inflammatoriska reaktionen är mild och ofta ointressant. Inget bettmärke kan upptäckas i 30 % av fallen, även i närvaro av allvarliga systemiska symtom och tecken på förgiftning. Inom en timme får patienten generaliserad muskelsmärta och kramper, särskilt i buken, bröstet, ryggen och låren. Smärtan i de större muskelgrupperna (girdle-musklerna) ökar snabbt i svårighetsgrad och beskrivs ibland som olidlig. Det finns en känsla av svaghet i benen och svårigheter att gå. Ofta beskrivs en känsla av stramhet i bröstet, som av vissa drabbade tolkas som andningssvårigheter. Ibland upplevs erektion, särskilt hos barn. Patienten verkar orolig och svettas rikligt, och kläder och sängkläder är ofta genomblöta av svett. De regionala lymfkörtlarna är ömma och ibland palperbara. En brädliknande stelhet i buken är karakteristisk och den allmänna böjningsställning som patienten kan inta är ett tecken på ökad muskeltonus. Grova ofrivilliga rörelser och snabba senreflexer observeras ofta. Ett intressant (även om det inte är ett vanligt förekommande) kännetecken är ett rodnat och ödematöst ansikte, särskilt periorbitalt, med åtföljande konjunktival injektion. Blodtrycket är vanligen tydligt förhöjt och pulsen är snabb, även om en patient ibland kan uppvisa en tydlig bradykardi. En lätt feber förekommer ibland. Laboratorie- och röntgenundersökningar är av ringa värde för att ställa diagnosen. Hos patienter som inte behandlas med antivenom kan tillståndet bli långvarigt, utan förbättring i dagar till en vecka eller mer. Detta kan leda till ett allmänt tillstånd av utmattning och uttorkning. Patienter som löper särskild risk är små barn, äldre personer och personer med hjärt- och kärlsjukdomar samt sjukdomar i andningsorganen. Även om inga dödsfall till följd av bett av änkespindlar har dokumenterats på senare tid, rapporterar redogörelser från olika författare före mitten av 1960-talet om en dödlighet på 1 – 6 %.

Fig. 9 visar ett rodnat och ödematöst ansikte av latrodectism. Bild 10 och 11 visar också symtom och tecken på latrodectism. Bild 12 visar patienten i bild 11 efter administrering av antivenom.

Och även om den svarta änkans spindel i första hand är en fältlevande art, blir förvånansvärt många offer bitna i hemmiljö. Trots detta har man ännu inte hittat några nät av svarta änkors spindelnät inuti eller utanför huset på orter som vanligtvis bebos av den bruna änkan. Man antar att spindlarna hamnar i kläderna under trädgårdsarbete och bärs in i huset. Bett från svarta änkans spindlar är ofta förknippade med jordbruksverksamhet. Mekaniseringen av skörden av grödor har dock lett till att risken för lantarbetare har minskat.

Bettet av den bruna änkespindeln orsakar vanligtvis en mildare form av förgiftning jämfört med bett av den svarta änkespindeln och kännetecknas främst av lokala symtom och tecken. De flesta vuxna patienter klagar över en lokal brännande känsla som ofta sprider sig till de regionala lymfkörtlarna. Parestesi i den omgivande huden och stelhet i de lokala musklerna beskrivs ofta. Hos en liten andel av patienterna upplevs buk- och allmän muskelsmärta samt svaghet i benen. Vid undersökning kan bettstället vanligtvis identifieras. Det visar sig ofta som en röd makulös fläck eller ett centralt blekt område omgivet av en 2 – 3 cm stor erythematös reaktion. Ibland finns det en lokal ökning av svettsekret i form av små droppar. Ibland kan man notera låg feber. Tillståndet är självbegränsande och försvinner vanligen inom 1 – 3 dagar, även om vissa patienter kan uppleva en känsla av lokalt obehag under en längre tid. Barn kan uppvisa hyperaktivitet eller rastlöshet och är mer benägna att utveckla symtom och tecken på systemisk förgiftning.

Differentiell diagnos

Diagnosen av latrodectism, särskilt när patienten är omedveten om att han eller hon blivit biten, eller i fall där gärningsmannen inte har identifierats, kan vara svår. Syndromet latrodectism är notoriskt känt för att efterlikna andra sjukdomstillstånd. Misstänkta akuta medicinska och kirurgiska tillstånd som har lett till feldiagnostisering av latrodectism omfattar följande:

Skorpionism. Även om olika verkningsmekanismer är inblandade orsakar både änkespindel- och skorpiongift en ökning av frisättningen av perifera neurotransmittorer, vilket resulterar i likheter mellan latrodectism och skorpionism. Klassiska symtom och tecken på skorpionism som inte återfinns vid latrodectism är dysfagi, förlust av munreflexen i samband med en markant ökning av orala sekret, andningssvårigheter, synstörningar och uttalad allmän hyperestesi. Skorpionism ger inte upphov till rigiditet i buken och ökad svettning är inte ett framträdande kännetecken. På grund av den omedelbara och ofta olidliga smärtan från sticket är det vanligen offret som ser skorpionen.

Se tabell 1 i artikeln om skorpionstick med avseende på en jämförelse av de viktigaste symtomen och tecknen på skorpionism, latrodectism och neurotoxiska kobrabett.

Cytotoxiska spindelbett. Bett orsakade av cytotoxiska spindlar, till exempel Cheiracanthium (säckspindel) och Loxosceles (fiolspindel) spp, bör övervägas. De ger upphov till lokal vävnadsdestruktion och sårbildning. Omfattningen av den lokala vävnadsreaktionen och avsaknaden av neurotoxiska symtom och tecken bör vara till hjälp vid differentialdiagnosen.

Slangbett. I en betydande andel av bett av änkespindlar och skorpionstick är bettstället antingen obetydligt eller kan inte lokaliseras. Samma problem gäller för neurotoxiska ormbett. De tidigaste systemiska symtomen och tecknen på ett neurotoxiskt ormbett är dock synstörningar och ptos, egenskaper som inte är förknippade med änkspindelbett. Se även tabell 1 i artikeln om skorpionstick.Den lokala vävnadsskadan och den inflammatoriska reaktionen vid cytotoxiska ormbett är vanligtvis så uttalad att den inte ingår i differentialdiagnosen.

Akut buk. Feldiagnostisering av latrodectism som en akut buk, till exempel ett perforerat magsår eller akut blindtarmsinflammation med peritonit, har ofta lett till onödiga laparotomier. Andra akuta abdominella tillstånd som har beaktats vid latrodectism är bland annat njurkolik, akut pankreatit och ett läckande bukaneurysm. Även om buken vid latrodectism kan vara hård som en bräda finns det ingen uttalad lokal ömhet och ingen reboundömhet, och tarmljuden är normala.

Myokardinfarkt. Följande är ett typiskt exempel: En 60-årig man som arbetade på ett lökfält blev plötsligt sjuk med en känsla av ångest, ökad svettning, med en kall, kladdig hud, illamående och kräkningar samt en känsla av trängdhet i bröstet. Han togs in på sjukhus med diagnosen hjärtinfarkt. Tre dagar efter inskrivningen övervägdes diagnosen latrodectism efter att alla specialundersökningar som utförts hade visat sig vara negativa. Han svarade dramatiskt på administreringen av antivenom och återhämtningen var händelselös.

Alkoholabstinens. Följande är ett typiskt exempel: En känd alkoholist togs in på en psykiatrisk avdelning med diagnosen delirium tremens. Efter klagomål från vänner om att anamnesen om bett av svart änke spindel hade ignorerats, övervägdes en diagnos av latrodectism. Patienten reagerade dramatiskt inom en timme efter administrering av antivenom och tillfrisknandet var händelselöst.

Förgiftning orsakad av kolinesterashämmare. Möjligheten av organofosfat- eller karbamatförgiftning övervägs ibland i differentialdiagnosen hos patienter med misstänkt latrodectism. Både kolinesterashämmare och α-latrotoxin ger upphov till en ökning av acetylkolinkoncentrationen i den synaptiska klyftan och det är därför inte förvånande att det finns likheter mellan de kliniska profilerna. Båda kan orsaka ett tillstånd av ångest och rastlöshet, en känsla av trånghet i bröstet, trånghet och kramper i buken, illamående och kräkningar, ökad svettning, muskelryckningar, förhöjt blodtryck och bradykardi eller takykardi. Bestämning av kolinesterasnivåerna i plasma kan bidra till att lösa diagnosen. Andra tillstånd som har beaktats i differentialdiagnosen av latrodectism är tetanus, hjärnhinneinflammation (stel nacke), lunginflammation och poliomyelit.

Hantering

Intravenösa vätskor bör ges för att hålla patienten väl hydrerad och urinen rinnande. Opioider och andra depressiva medel för det centrala nervsystemet, till exempel bensodiazepiner, är inte bara relativt ineffektiva utan potentiellt farliga eftersom de kan påskynda andningsdepression hos en redan utsatt patient. Det enda effektiva medlet (bortsett från antivenom) för att lindra muskelsmärta och kramper är intravenöst kalciumglukonat 10 % (10 ml under 5-10 minuter), men dess effekt varar endast i 20-30 minuter och det finns en gräns för hur mycket som kan ges. Ett spindelbett, liksom alla andra sår, kan bli infekterat och fall av stelkramp har rapporterats. Det är därför rekommenderat att ge tetanustoxoid. Användning av antihistaminer, t.ex. promethazin, rekommenderas inte, utom när de ges profylaktiskt för att minska effekterna av en eventuell allergisk reaktion på antivenomen.

Administrering av specifikt svart änke-antivenom (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) är den enda effektiva behandlingen vid allvarlig latrodectism. Tillståndet av systemisk förgiftning kan dra ut på tiden i en vecka eller till och med längre, vilket gör att patienten blir utmattad, uttorkad och benägen att utveckla komplikationer. Det rekommenderas därför att antivenom ges till patienter som uppvisar systemiska symtom och tecken. Antivenom mot spindlar är ett raffinerat serumglobulin mot spindlar från hästar, som levereras i ampuller på 5 ml. Standarddosen är 5-10 ml intravenöst för vuxna och barn. I sällsynta fall kan en ytterligare dos på 5 ml administreras efter 4-6 timmar om svaret på den första dosen är otillräckligt. Antivenomet är mycket effektivt och svaret är dramatiskt inom 30-60 minuter. Allergiska/anafylaktoida reaktioner mot antivenomen kan uppstå, vilket är fallet med alla serumpreparat av animaliskt ursprung. Den profylaktiska administreringen av adrenalin intramuskulärt för att förhindra allvarliga allergiska reaktioner är kontroversiell eftersom den teoretiskt sett kan öka effekterna av stimulering av det autonoma nervsystemet genom Latrodectus-giftet. Offret bör hållas under observation i minst 6 – 12 timmar efter behandling med antivenom.

Se allmänna anvisningar i artikeln om ormbett med avseende på antivenombehandling, hantering av allergiska reaktioner samt profylaktisk användning av adrenalin för att förebygga allergiska reaktioner.

Cytotoxiska spindlar och syndromet nekrotisk arachnidism

Spindlar i södra Afrika som misstänks orsaka de flesta fall av nekrotisk arachnidism är bland annat säckspindlar (släktet Cheiracanthium) och fiolspindlar (släktet Loxosceles). Även om krabbspindlarna (släktet Sicarius) också anses vara cytotoxiska är de kliniska bevisen inte entydiga.

Säckspindlarna är vitt spridda i södra Afrika och består av nio arter, av vilka C. furculatum, C. vansoni och C. africanum är vanligast förekommande. De är små till medelstora (4 – 16 mm), halmfärgade, ibland med en grönaktig nyans, med ett stort, glänsande, svart ögonparti och munstycken. Säckspindlarna är nattliga och rör sig snabbt. De invaderar ofta huset och hittas ofta i veck av gardiner, kläder och skåp där de gör säckliknande reträttplatser av tunt silke i vilka de gömmer sig under dagen. De är aggressiva och biter vid minsta provokation. De flesta offer blir bitna när de sover.

Figurerna 13 och 14 visar de morfologiska egenskaperna hos säckspindeln.

Violspindlarna är visserligen relativt sällsynta men har stor spridning i södra Afrika och består av sex arter, nämligen L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum och L. spinulosa. De är medelstora till stora spindlar (kroppslängd 8 – 15 mm med ett benspann på upp till 40 mm), vanligen brunaktiga till solbruna i färgen, med en karakteristisk mörk, violinformad markering på den dorsala ytan av cephalothorax (större delen av fiolen mot den främre delen). Buken är äggformad och benen är långa och smala. Violinspindlar är aldrig nätbundna. De vandrar fritt på natten i jakt på byten. Flera arter finns endast i grottor. Endast ett fåtal finns i mänskliga livsmiljöer i små områden i Sydafrika. De lever i sprickor och klyftor på väggar, bakom tavelramar och i mörka hörn av skåp och lådor.

Figurerna 15 och 16 visar violinspindelns morfologiska kännetecken.

De flesta av giftkomponenterna hos säck- och violinspindlar är enzymer med cytotoxiska effekter. En viktig komponent omfattar hyaluronidas, en spridningsfaktor som ökar storleken på vävnadsskadan.

Kliniska drag av nekrotisk arachnidism

Nekrotisk arachnidism är det kliniska syndrom som orsakas av bett från cytotoxiska spindlar. I >90% av fallen baseras diagnosen enbart på kliniska fynd. Diagnosen av nekrotisk arachnidism är vanligtvis presumtiv och ställs genom epidemiologisk information och utveckling av den kliniska bilden, eftersom få patienter tar med sig spindeln för identifiering.

Symtomen och tecknen på säck- och violspindelbett är i princip likartade och effekterna av det ena kan oftast inte särskiljas från det andra.

Bettet kan vara smärtfritt och inträffar ofta på natten när patienten rör sig i sängen och stör spindeln. Patienten är ofta inte medveten om att han eller hon blivit biten, men huggmärken och blödningar kan förekomma. Rödhet eller ett rött märke verkar vara ett genomgående fynd hos de flesta patienter. Lokal svullnad är obetydlig strax efter bettet. Klåda kan vara framträdande. Inom 12-24 timmar blir bettstället erytematöst, ödematöst, smärtsamt och kan utveckla fläckiga hemorragiska områden eller blåsor. Efter ett par dagar kan skadan likna en furunkel eller karbunkel. I de flesta fall är processen självbegränsande. I en minoritet av fallen kan den lokala skadan kompliceras av en aggressiv, spridande cellulit och en subkutan suppuration. Patienten kan uppvisa en ospecifik systemisk sjukdom, t.ex. feber och illamående, 3-5 dagar efter bettet. Det kan ta 3-7 dagar att utveckla nekros på bettstället, ofta med en överliggande nekrotisk eschar. Den nekrotiska vävnaden lossnar efter 2-3 veckor och lämnar kvar ett sår. Det resulterande såret läker långsamt, med cykler av partiell läkning följt av nedbrytning, som ibland sträcker sig över flera månader. Hos en liten andel av patienterna kan violspindelbett leda till allvarlig, ibland livshotande systemisk sjukdom med hemolys, koagulopati, chock, njursvikt och skador på flera organ (loxoscelism). Denna relativt sällsynta systemiska komplikation har dock inte beskrivits/dokumenterats i södra Afrika.

Figurerna 17 och 18 visar sakerspindelbett och lokal nekrotisk vävnad.

Differentialdiagnostik av nekrotisk arachnidism

Nekrotisk arachnidism är en överdiagnostiserad klinisk entitet och är ofta en bekväm diagnos för oförklarlig lokal vävnadsskada/dermal nekros. Nya studier har visat att nästan alla fall av misstänkt nekrotisk arachnidism orsakades av andra sjukdomstillstånd. Det är inte ovanligt att patienter kommer till sjukvården med tecken och symtom som de tillskriver ett spindelbett. I de allra flesta fall finns det ingen positiv historia av att personen faktiskt har blivit biten av en spindel, och om så är fallet fångas och identifieras spindeln sällan. Violspindeln får ofta särskilt skulden i områden där sådana bett är epidemiologiskt osannolika eller omöjliga. Om det inte finns någon historia av ett faktiskt bett måste diagnosen och undersökningarna inriktas på andra viktiga orsaker till dermala nekrotiska sår. Dessa inkluderar infektiösa (bakterier, svampar, virus eller parasiter), inflammatoriska, vaskulära och neoplastiska orsaker.

Följande orsaker till dermal nekros bör uteslutas vid misstanke om cytotoxiska spindelbett/nekrotisk araknidism:

– Samhällsförvärvad meticillinresistent Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes mjukdelsinfektion. Nekrotiserande subkutana infektioner orsakade av blandningar av aeroba och anaeroba patogener (inklusive Bacteroides) som orsakar nekros av den subkutana vävnaden, inklusive fascia.

– Sporotrichos. Detta är en hudinfektion som orsakas av den saprofytiska mögelsvampen Sporothrix schenckii och är känd för att efterlikna nekrotisk spindelvävnad.

– Bett från fästingar och andra leddjur.

– Herpes zoster.

– Vaskulär ocklusiv sjukdom.

– Diabetiska sår (patienter med diabetes mellitus verkar vara predisponerade för dessa dermala nekroser).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaskulit.

– Fasta läkemedelsutbrott.

– Neoplastiska sjukdomstillstånd.

– Sårinfektioner.

Speciella undersökningar

Avhängigt av graden, omfattningen och varaktigheten av de nekrotiska hudförändringarna bör särskilda undersökningar omfatta fullständig blodstatus och blodkemi (t.ex. fasteblodsocker, lever- och njurfunktionstester) och mikrobiologiska analyser (odling och känslighetstester). Mikrobiologilaboratoriet bör konsulteras före insamling av prover så att lämpliga material- och transportförhållanden används för ovanliga bakterier som Mycobacterium-arter och svampar. Röntgenundersökning av bröstkorgen, autoimmuna screeningtest och biopsi av lesionens kant kan vara indicerat.

Hantering

– Majoriteten av lesionerna är självbegränsande och läker spontant.

– Behandlingen är främst symtomatisk och stödjande och bör inriktas på att förebygga och behandla sekundära infektioner med antimikrobiella medel.

– Inget antivenom finns tillgängligt lokalt.

– En snabbt spridande cellulit kan ibland utvecklas som kräver aggressiv parenteral antibiotikabehandling och sjukhusvistelse. Regelbunden uppföljning är därför nödvändig i de tidiga stadierna av misstänkt nekrotisk spindelvävnad.

– Utveckling av en abscess eller misstänkt nekrotiserande fasciit är en indikation för kirurgiskt ingrepp. Ett stort nekrotiskt område kan kräva excision, med primär eller sekundär förslutning. Hudtransplantat kan behövas.

– Dapson har använts med viss framgång vid återkommande, kroniska nekrotiska hudlesioner, särskilt sådana som inte reagerar på kirurgiska ingrepp. Dapson är en potent leukocythämmare (polymorfonukleär) som kan avbryta den inflammatoriska kaskaden. Biverkningar inkluderar methemoglobinemi och hemolys, särskilt hos patienter med G6PD-brist. Det är obligatoriskt med veckovis övervakning av det fullständiga blodstatusen. Den rekommenderade startdosen är 100 mg två gånger dagligen i en vecka, följt av 50 mg två gånger dagligen i två veckor eller längre.

– Andra rapporterade terapier inkluderar hyperbart syre, antihistaminer (inklusive cyproheptadin), glukokortikostereoider, vasodilatatorer, heparin, nitroglycerin och elchocker. Ingen av dessa behandlingsmetoder har visat sig vara fördelaktig.

Större spindlar av medicinsk betydelse

Dessa inkluderar babianspindlar (familj: Theraphosidae) och vandrings- eller regnspindlar (släkte: Palystes).

Babianspindlarna är medelstora till mycket stora spindlar (30 – 90 mm) och håriga, med tunga ben. De lever i öppna, silkesklädda hålor i marken. När de störs (trädgårdsarbete etc.) är de ganska aggressiva och reser sig upp med fyra ben i luften. De kan tillfoga smärtsamma, uppslitna och blödande sår. (Storleken på deras huggtänder kan vara större än hos kapkobran.) Inga systemiska toxiska effekter har beskrivits i södra Afrika. Behandlingen omfattar lugnande (eftersom patienten kan vara livrädd), allmän sårvård, tetanustoxoid och förebyggande av infektioner.

Figur 19 visar babianspindeln. Bild 20 visar babianspindelns huggtand.

De vandrande eller regnspindlarna (släktet Palystes) har en kroppsstorlek på upp till 40 mm och ett benspann på upp till 100 mm. De tar sig ofta in i hus, vanligtvis en eller två dagar innan det börjar regna. De märks ofta på natten på väggarna i rummen där de gör byte på insekter och geckos som lockas av ljuset. Äggsäcken, som har en oregelbunden form och är ungefär lika stor som en tennisboll, ses ofta i trädgården, upphängd i silkestrådar. Precis som i fallet med baboonspindeln kan regnspindeln ge ett ganska smärtsamt bett. Specifika systemiska effekter har inte dokumenterats. Behandlingen omfattar lugnande, allmän sårvård, tetanustoxoid och förebyggande av infektioner.

Fig. 21 visar den vandrande spindeln.

Fördjupad läsning finns på www.cmej.org.za