Supraventrikulär takykardi, initial diagnos och behandling
När supraventrikulär takykardi (SVT) orsakar symtom kräver det omedelbar läkarvård. Även om många läkare tror att den exakta typen av SVT måste identifieras innan man ger behandling, är detta inte sant: behandlingen kan ofta inledas säkert och effektivt utan att man känner till den exakta SVT:n, genom att skräddarsy den efter egenskaperna hos den ventrikulära responsen som syns på elektrokardiogrammet (EKG) och i anamnesen.
Definiering av egenskaperna hos det ventrikulära svaret vid supraventrikulär takykardi
- Tempo för start av takykardi (plötslig eller gradvis)
- Hjärtrytm
- Reguljär vs. Oregelbunden
Dessa egenskaper varierar mellan de 7 typerna av supraventrikulär takykardi (SVT) och förtida förmaksammandragningar (som inte tekniskt sett är en SVT, men som ingår som en vanlig ”SVT-maskerare”):
| SVT | Onset | Reg? | Rate | P-QRS-förhållande | Efter Adenosin | Grunder |
| Sinus Tach | Långsam | Reg | 220 minus ålder | P före QRS | Transient långsamhet | Hypovolemi, sepsis, smärta, PE, MI, ångest, träning, hypertyreoid, CHF |
| Atrial fib | Sudden (eller kronisk) |
Irreg | 100-220 | Fibrillatorisk ”squiggle”, inga P-vågor | Ventrikelfrekvensen saktar av övergående | Hjärt- eller lungsjukdom, hypertyreoidism, kirurgi, PE, sepsis |
| Atrial flutter | Sluttande | Reg* | 150 | Flottervågor vanligen. 2:1 | Ventrikelfrekvensen saktar av tillfälligt | Härtsjukdom |
| Multifokal förmakstickning | Långsam | Irreg | 100-150 | Ps ändrar utseende före QRS | Inget svar | Lungsjukdom (vanligen. KOL), teofyllin |
| AVNRT** | Sudden | Reg | 150-250 | Ingen Ps; eller liten P (R’) efter QRS | Takykardi slutar | Ingen känd |
| AVRT‡ inkl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P efter smal QRS; när bred QRS eller a-fib+WPW, ingen Ps | Takykardi slutar | Oftast okänt; Ebsteins anomali sällan |
| Atriella förtida kontraktioner | Långsamt | Irreg | 100-150 | P före QRS | Ingen respons | Stimulantia, inkl. koffein |
| Atrial tach | Sudden | Reg | 150-250 | P före QRS , ofta i bursts | Takykardi slutar hos ~70% | Hjärta- och lungsjukdom |
* Förmaksfladder kan vara oregelbunden om variabel AV-ledning föreligger.
** AVNRT = Atrioventrikulär nod re-entrant takykardi.
‡ AVRT = Atrioventrikulär reciprocerande takykardi; WPW = Wolff-Parkinson White-syndrom.
Hur man utvärderar supraventrikulär takykardi (SVT)
Om patienten inte har någon puls ska man inte kalla det supraventrikulär takykardi (SVT): det är hjärtstillestånd med pulslös elektrisk aktivitet (PEA). Starta hjärt- och lungräddning och hantera enligt ACLS algoritmerna för PEA. För mer stabila patienter utvärderar du SVT stegvis enligt följande:
Först ska du inte titta på P-vågorna: titta på det ventrikulära svaret på vad som händer i förmaken. Fråga sedan:
- Är QRS-komplexet brett eller smalt?
- Är QRS:na regelbundna eller oregelbundna? (Regelbunden är < 10 % variation från slag till slag, vanligtvis < 5 % vid regelbundna takykardior).
- Fanns debuten plötsligt eller långsamt (genom anamnesen och hjärtövervakning vid tiden för debuten, om det finns någon)?
Se sedan efter P-vågor, med dessa principer och fallgropar i åtanke:
- P-vågorna följer QRS i AVRT och AVRT; i alla andra SVT föregår de QRS, om Ps finns.
- I SVT med snabb ventrikelfrekvens döljs P-vågorna ofta av T-vågorna, men kan ses som en ”puckel” på T.
- En hjärtfrekvens på 150 bör få dig att misstänka att förmaksfladder är närvarande.
Narrow QRS Complex SVT. När takykardi har ett smalt QRS-komplex är det mycket lättare att diagnostisera den som supraventrikulär takykardi. Identifiera SVT-typen med hjälp av differentialdiagnosen i American College of Cardiology (ACC) narrow QRS complex SVT-algoritmen.
Wide QRS Complex Tachycardia. Ursprunget till takykardier med brett QRS-komplex kan vara antingen atriellt (om det finns en förgreningsblockering eller accessoriska vägar) eller ventrikulärt (V-tach, V-fib), så de är knepigare, och ofta farligare. Använd American Heart Associations (AHA) algoritm för differentialdiagnos av Wide QRS tachycardias (och ring en kardiolog).
Hur man hanterar supraventrikulär takykardi
AHA:s hanteringsalgoritm för takykardi ger en bra översikt. Elektrisk kardioversion rekommenderas för alla instabila takykardier med puls (dvs. med hypotoni, förändrat mentalt status, lungödem, djup nöd etc.). NEJM-författaren Mark Link menar att adenosin kan prövas först, eftersom det kan omvandla vissa instabila patienter till stabila. Adenosin bör inte ges till personer med ”bronkospastisk lungsjukdom” – huvudsakligen astma med en historia av betydande bronkospasm. Dr Link avråder också från kalciumkanalblockerare som förstahandsval vid diagnos/behandling av SVT, på grund av deras benägenhet att akut sänka blodtrycket.
Vissa experter rekommenderar vagala manövrer följt av adenosin 6 mg vid behov för stabila smalkomplexa SVT, och även för bredkomplexa takykardior som definitivt är regelbundna. Stabila, oregelbundna bredkomplexa takykardior är vanligen Wolff-Parkinson-White syndrom eller förmaksflimmer med avvikande konduktion, och adenosin bör inte ges det kan framkalla ventrikelflimmer hos dessa patienter. Diltiazem och verapamil bör inte användas här eftersom de kan orsaka allvarlig och farlig hypotension. Antiarytmika som prokainamid, ibutilid, lidokain, amiodaron och sotalol är säkrare och mer användbara medel för stabila oregelbundna takykardior med brett QRS-komplex.
Inför patienter med hemodynamisk instabilitet, är takykardi orsaken eller en effekt? Förmaksflimmer kan t.ex. ofta uppstå under stress vid septisk chock eller kranskärlsischemi; huruvida takykardi också bidrar till hypotoni (och därmed gör SVT ”instabil” och kräver kardioversion) kan ofta vara omöjligt att reda ut med säkerhet. Hos patienter med förmaksflimmer med frekvenser på mindre än 150 per minut säger experterna att arytmin sällan bidrar till någon hemodynamisk instabilitet.
Källor:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnos och behandling av supraventrikulär takykardi. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Utvärdering och inledande behandling av supraventrikulär takykardi. NEJM 2012; 367: 1438-1448.