• Sjukdomsstället
• Förekomst
• Predisponerande faktorer
• Makroskopiska drag
• Mikroskopiska drag
• Naturlig historia
• Klinisk historia
• Klinisk undersökning
• Allmän undersökning
• Specifika undersökningar
• Prognos
• Behandlingsöversikt
• Symtom på denna sjukdom
• Läkemedel/Produkter som är associerade med Gastro-Oesophageal Reflux Disease

Disease Site

Bild redigerad av Dr.Dt.E.Bihter Gürler

Gastro-ösofageal refluxsjukdom (även känd som GORD, gastroesofageal refluxsjukdom, GERD eller syraåterflödessjukdom) är en sjukdom i den distala matstrupen och magsäcken. Det handlar om inflammation och skador på den nedre matstrupslemhinnan på grund av spontan och ofrivillig återflöde av maginnehållet, inklusive intagen mat, magsyra och ibland sekret från bukspottkörteln och gallan.1,2 GORD ger klassiskt sett symtom på halsbränna och dyspepsi.

Bilden nedan visar ulceration av den distala änden av matstrupen som ses vid endoskopi.

Figur 1: Inflammerad matstrupe på grund av GORD.

Förekomst

Gastro-ösofageal refluxsjukdom (GORD) är vanlig i det australiska samhället. Uppgifter från Storbritannien och USA tyder på att cirka 20 % av befolkningen upplever symtom på halsbränna och sura uppstötningar minst en gång i veckan, och att dessa symtom är en vanlig orsak till besök på allmänläkarmottagningen.3 Liknande höga siffror har också påvisats i Australien. Dessutom kommer cirka 80 % av befolkningen att ha upplevt symtom på halsbränna någon gång i livet.2,4

GORD anses vanligen vara en sjukdom som drabbar vuxna, och mer än 50 % av personerna med gastroösofageal refluxsjukdom är i åldrarna 45-64 år.4,5

Gastro-ösofageal refluxsjukdom kan också förekomma hos spädbarn och barn. Detta måste särskiljas från fysiologisk reflux – ett godartat och självbegränsande tillstånd som är vanligt hos spädbarn under det första levnadsåret.2 Gastro-ösofageal reflux och gastro-ösofageal refluxsjukdom är dock vanligare hos spädbarn än hos äldre barn och vuxna, både på grund av att matstrupen och magsäcken är omogna och på grund av ett högre vätskeintag.6,7

Predisponerande faktorer

En kombination av genetiska influenser, livsstilsfaktorer och kostbeteende tros vara inblandade i utvecklingen av GORD.8

Predisponerande faktorer med högre risk att utveckla GORD inkluderar:8-10

• Fetma;
• Cigarettrökning;
• Högt koffeinintag;
• Överdriven alkoholkonsumtion;
• Ett stort intag av stora måltider (särskilt sent på kvällen), eller måltider som innehåller mycket fett eller choklad. Det saknas dock bevis för att specifika livsmedel är kopplade till GORD;
• Hiatusbråck;
• Graviditet; och
• Vissa läkemedel (särskilt antihypertensiva medel, läkemedel mot magkatarr och NSAID).

Svår salivation, till exempel på grund av Sjögrens syndrom, antikolinerga läkemedel eller oral strålbehandling, kan förvärra symptomen på GORD.5 På samma sätt kan GORD förvärra symtom på astma.10

Barn

Reflux uppstår hos barn när trycket i buken överstiger trycket över den nedre esofageala sfinktern (LOS). Övergående relaxation av sfinktern är den viktigaste mekanismen för reflux hos spädbarn, barn och vuxna.2 Abdominal ansträngning (vilket leder till ökade intraabdominella tryck) och fördröjd gastrisk tömning kan förvärra reflux. Det förstnämnda är orsaken till cirka 50 % av episoderna av reflux hos spädbarn och barn. Omognad i matsmältningssystemet, ärftliga faktorer och livsmedelskänslighet kan också bidra till reflux hos barn.11 Dessutom kan neurologiska funktionsnedsättningar predisponera för utveckling av gastro-ösofageal reflux.2

Makroskopiska egenskaper

Anatomiska förändringar beror på orsaken till, varaktigheten av och allvarlighetsgraden hos refluxen.4 Långvarig reflux orsakar inflammation (esofagit) och förändringar i den underliggande slemhinnan.10 Ösofagus varierar från att ha ett normalt makroskopiskt utseende till diffus eller linjär hyperaemi med ytliga erosioner till uppriktig ulceration med eller utan hiatusbråck och strikturer.12

Barretts ösofagus kan makroskopiskt sett uppträda som tungor eller fläckar av röd sammetsliknande slemhinna som sträcker sig uppåt från den gastro-ösofageala korsningen.12 Observera dock att symtomen korrelerar dåligt med endoskopiska bevis på skada på slemhinnan.8

Mikroskopiska egenskaper

Ösofagit kan ses som inflammation med röd spröd slemhinna och ulceration i svåra fall. Det finns tre karakteristiska mikroskopiska förändringar:

1. Förekomst av inflammatoriska celler i epitelskiktet.
2. Hyperplasi i basalzonen som är större än 20 % av epitelskiktets tjocklek.
3. Förlängning av lamina propria-papiller med överbelastning som sträcker sig till övre tredjedelen av epitelskiktet.

Intraepiteliala eosinofiler tros förekomma tidigt, och intraepitelala neutrofiler är markörer för allvarligare skador (t.ex. ulceration).12

Bilden nedan visar Barretts esofagus. Lägg märke till att det normala skivepitelet i matstrupen ersätts av metaplastiskt kolonnepitel och att det finns mukosala körtelstrukturer i det metaplastiska epitelet.8,12 Barretts matstrupe är predisponerad för utveckling av adenokarcinom, och dysplastiska förändringar kan därför också ses i matstrupen.12

Figur 2: Barretts matstrupe

Naturlig bakgrund

Med tiden kan matstrupens exponering för magsyra vid gastroösofageal refluxsjukdom leda till ett antal komplikationer:4

• Refluxesofagit, som kan vara mild eller erosiv;
• Peptisk striktur:
• Utveckling av Barretts matstrupe.

Omkring 11 % av patienterna med GORD kommer att utveckla Barretts matstrupe (ersättande av den skivepitelformiga slemhinnan i den distala matstrupen med metaplastiskt kolonnepitel som svar på långvarig exponering för syra och/eller galla). Patienter med högre risk är de med långvarig eller svår refluxsjukdom. Barretts matstrupe är betydelsefull på grund av den 30-40 gånger högre relativa risken att utveckla adenokarcinom i matstrupen.4,12

Barretts matstrupe

I spädbarn och barn försvinner milda gastro-ösofageala refluxsymptom vanligen inom de första 12 månaderna av livet. Vid 1-2 års ålder har de esofageala mekanismerna mognat så att ett ökat intraabdominellt tryck inte längre överförs som reflux.6 En fastare kost och ökad upprätt hållning bidrar också till att förebygga reflux.7 En liten andel av barnen kommer dock att utveckla verklig GORD, och dessa barn kan kräva behandling för att förhindra komplikationer.2

Klinisk historia

Du bör överväga GORD hos alla patienter som uppvisar dominerande eller frekvent (mer än en gång i veckan) halsbränna tills motsatsen är bevisad.13

Följande är vanliga symtom på GORD:4,5,10

• Härtsbränna;
• Slemhet;
• Syra uppstötningar;
• Övre gastrointestinal blödning;
• Missnöje och kräkningar;
• Belysning;
• Spigastrisk smärta som kan stråla ut i ryggen;
• ”Waterbras” (överdriven salivering på grund av reflexmässig stimulering av spottkörtlarna när syra tränger in i matstrupen).

Du bör inhämta en detaljerad historik över symtomen, inklusive deras uppkomst, varaktighet samt förvärrande och lindrande faktorer.

Klassiskt beskriver patienterna en försämring av halsbränna (ett brinnande retrosternalt obehag) 30-60 minuter efter måltiderna, med förvärring när man böjer sig, böjer sig eller lägger sig ner, och lindring med antacida.10 Patienterna kan också klaga på smärta när de äter eller dricker (odynofagi), särskilt när de dricker varma vätskor eller alkohol.5 Detta orsakas av esofagit eller strikturer i nedre delen av matstrupen. Dysfagi kan vara det presenterade klagomålet hos patienter med erosiv esofagit, dysmotilitet i matstrupen, strikturer eller adenokarcinom i matstrupen.5

Familjehistoria och information om livsstilsfaktorer kan vara användbara för att stödja diagnosen GORD. Regurgitation av mat och syra i munnen (acid brash) ger en bitter, sur smak; detta tenderar att inträffa särskilt när patienten ligger platt eller böjer sig. Aspiration till lungorna är ovanligt, men hosta, nattlig astma och till och med uppvaknande med kvävning på grund av regurgitation och aspiration kan förekomma.9,10 Observera att patienter med GORD kan presentera sig med bröstsmärta, inte helt olikt presentationen av patienter med angina.4

Korrelationen mellan halsbränna och svårighetsgraden av matstrupsinflammation är dålig. Vissa patienter med svår ösofagit kanske inte presenterar sig med symtom utan istället med blödning (hematemesis) eller anemi.5

Spädbarn och barn

De vanligaste symtomen på GORD hos barn är kräkningar och uppstötningar.6 Det finns dock ett stort antal tillstånd som kan orsaka kräkningar och uppstötningar (ansträngningslöst spillande av maginnehåll) hos barn.2 Allvarligare orsaker, såsom främmande kroppar, pylorusstenos, tarmobstruktion och inflammatorisk tarmsjukdom, bör uteslutas.

GORD bör misstänkas hos spädbarn och barn som uppvisar följande symtom:

• Spädbarn: Barn: Matningssvårigheter (inklusive vägrar att äta, drar sig undan, tröstmatning, gråt under matning), bristande utveckling eller undernäring, kolik, irritabilitet, hosta, cyanotiska episoder, apnoeiska episoder, sömnstörningar (orolig under sömnen och nattliga uppvaknanden), hicka.11
• Barn: Barn: Klagomål på ”dålig smak” i munnen, illamående, dysfagi eller odynofagi, halsbränna, hematemesis (kaffegrundad kräkning), återkommande bröstinfektioner, viktminskning, hes röst, kronisk hosta eller astma.2

Likaväl som hos vuxna korrelerar antalet och graden av symtom inte nödvändigtvis med refluxens allvarlighetsgrad. Symtomen varierar till stor del med åldern. Äldre barn är mer benägna att beskriva typiska symtom som halsbränna, bröstsmärta och en sjuk eller sur smak i munnen. Allvarliga presentationer av GORD inkluderar apné och återkommande bröstinfektioner sekundärt till aspiration.2

Klinisk undersökning

GORD är inte förknippat med specifika fynd vid fysisk undersökning. Det kan förekomma viktförlust till följd av dysfagi eller viktökning till följd av att man äter för att lindra symtomen.9

Allmänna undersökningar

Diagnosen GORD kan ofta ställas utan att undersökningar utförs, särskilt hos unga patienter med typiska symtom och utan oroväckande drag som kräkningar, viktförlust eller anemi.9 Patienter med en historia av okomplicerad GORD kan genomgå empirisk behandling (inklusive livsstilsförändring) utan ytterligare undersökningar.14 Specifika undersökningar är dock indicerade hos patienter med atypiska drag, om man misstänker komplikationer eller om det inte finns något svar på behandlingen.

Högre vanliga undersökningar inkluderar:14

• Bariumsväljning och måltid: Intag av ett radiomärkt färgämne kan hjälpa till att visualisera reflux, hiatusbråck och strikturer. Enkel esofagit kan inte ses. Nackdelen med denna teknik är att biopsi inte är möjlig.
• Ösofagogastroskopi/ övre gastrointestinal endoskopi: Ett fiberoptiskt teleskop som förs in genom munnen gör det möjligt att direkt visualisera slemhinnan i matstrupen, samt att göra en biopsi vid behov. Detta gör det möjligt att diagnostisera Barretts matstrupe och andra komplikationer, inklusive malignitet. Endoskopi och biopsi anses vara de bästa undersökningarna för att upptäcka komplikationer, men en normal undersökning kan inte utesluta diagnosen GORD.

Specifika undersökningar

Ambulatorisk pH-övervakning av matstrupen dygnet runt är onödig hos de flesta patienter, men kan rekommenderas för dokumentation och kvantifiering av reflux. Den bör utföras när det råder osäkerhet om refluxens roll som orsak till patientens symtom, eller när kirurgi övervägs.5 Studier av den esofageala motiliteten kan ibland vara användbara för att bedöma lämpligheten för kirurgiskt ingrepp.4

Utredningar hos barn

Det finns inget enskilt test för att diagnostisera GORD hos barn. Om fysiologisk reflux misstänks är ytterligare diagnostiska tester inte indicerade. En grundlig anamnes och undersökning är också vanligtvis tillräcklig för att ställa diagnosen typisk GORD hos barn.7 Ibland utförs dock undersökningar beroende på barnets ålder, tillgång till tester och symtomens svårighetsgrad.

Möjliga undersökningar är bland annat:

• Bariumundersökningar: Den mest använda men med dålig noggrannhet. Detta hjälper till att diagnostisera andra strukturella avvikelser som pylorusstenos, tarmrotation eller hiatusbråck.7
• Radionukleotidscintigrafi
• Övre gastrointestinal endoskopi och biopsier: Denna undersökning är indicerad hos patienter med komplikationer. Biopsier tjänar också ett diagnostiskt syfte hos barn.4
• 24-timmars intraösofageal pH-mätning: Detta är den gyllene standarden för att upptäcka reflux, men inte nödvändigtvis sjukdom.
• Ösofagusmanometri: Detta är mest användbart före operation mot reflux.4,14

Prognos

Med lämplig behandling är prognosen för patienter med GORD utmärkt, eftersom symtomen nästan alltid försvinner och esofagusinflammation kan läka hos majoriteten av patienterna. Återfall av sjukdomen är dock vanligt om behandlingen avbryts. Kirurgi är tillgänglig för allvarliga fall.6

Närvaron av Barretts matstrupe innebär att patienten har en mycket högre risk att utveckla adenokarcinom i matstrupen (30-40 gånger större än hos befolkningen i allmänhet).12

En ökad risk för att utveckla adenokarcinom i matstrupen är förknippad med manligt kön, rökning, fetma, ålder och frekvensen och svårighetsgraden av refluxsymtom.8 Dessa patienter kräver mer aggressiv behandling och uppföljning.9 Den totala absoluta risken för att utveckla adenokarcinom är dock fortfarande låg och endast 2-3 procent av de drabbade individerna dör av adenokarcinom i matstrupen.8

Barn

Som tidigare nämnts kommer majoriteten av barnen att växa bort från sitt tillstånd och långvariga komplikationer till följd av gastro-ösofageal reflux är sällsynta.6 Reflux under barndomen kan leda till bristande tillväxt, lungsjukdom (primär aspirationspneumoni) och esofagit.

Behandlingsöversikt

Hantering av GORD kräver en kombination av livsstilsförändringar, medicinering och ibland kirurgiska ingrepp. Syftet med behandlingen är att lindra symtomen, förbättra livskvaliteten, läka erosiv esofagit och undvika komplikationer.1 Nedan följer en översikt över de behandlingar som finns tillgängliga för GORD.

Livstilsfaktorer

Patienterna bör utbildas om de typiska utlösande faktorerna för GORD så att undvikande åtgärder kan sättas in. Studier har visat att följande livsstilsförändringar minskar syraexponeringen för matstrupen, även om den verkliga effekten av dessa förändringar är okänd:14

• Höjning av sänggaveln
• Rökstopp
• Minskat fettintag
• Underhållande av liggandes i tre timmar efter att ha ätit

Det uppskattas att upp till 50 % av patienterna reagerar på enkla antagonister och generella åtgärder, inklusive viktminskning; undvika ”utlösande” mat (kryddig eller fet mat), små, täta måltider, minskad konsumtion av koffein, alkohol och nikotin samt sova på en kilkudde eller med sänghuvudet upphöjt.15

Farmakologisk behandling

• Enkla antacida (t.ex. Mylanta) eller alginater (t.ex. Gaviscon) kan vara tillräckliga för patienter med sällan förekommande GORD.15 Dessa medel finns tillgängliga på recept och kan administreras av patienten själv.14
• Syraundertryckning är huvudprincipen för behandling av GORD. Både protonpumpshämmare (PPI) och H2-receptorantagonister kan användas, men studier har visat att de förstnämnda ger snabbare svar och läkning hos en större andel av patienterna.14 En nyligen genomförd head-to-head-studie visade att lågdos PPI pantoprazol (t.ex. Somac) en gång dagligen var överlägsen standarddosen H2-receptorantagonisten ranitidin (t.ex. Zantac) när det gäller fullständig symptomkontroll. Båda medlen tolereras säkert.3 Observera att upphörande av dessa medel ofta leder till att symtomen snabbt återkommer, så långsiktig underhållsbehandling är ofta lämplig.14 Mild GORD kan behandlas med en receptfri beredning av pantoprazol (Somac Heartburn Relief) i upp till 14 dagar i följd.
• Prokinetiska medel kan förbättra tömningen av matstrupen och magsäcken, men tenderar att endast användas som tilläggsbehandling för patienter.5 Exempel på detta är metoklopramid, cisaprid eller domperidon. Dystoniska reaktioner är en potentiell allvarlig biverkan av dessa läkemedel.10
• Slemhinneskyddande medel som sukralfat, som bildar en skyddande barriär som är motståndskraftig mot syra, pepsin och galla.5,15
• Helicobacter pylorieradication: Pyloris roll i GORD är fortfarande kontroversiell. Vid vissa typer av gastrit kan behandling förbättra refluxen, men vid generaliserad atrofisk gastrit, ett tillstånd som vanligtvis leder till mindre syraproduktion, kan eradikering faktiskt öka refluxen. På grund av riskerna för peptisk ulceration och magkarcinom från denna bakterie rekommenderas dock vanligen eradikering.8,10

Fråformulär för behandlingsplan för halsbränna

Steg för steg

Del A

1. Somac Heartburn Relief: Pharmacist Training Manual (handbok för farmaceuter). Nycomed Pty Ltd. Augusti 2008.
2. Somac Heartburn Relief Tablets Consumer Medicine Information. Juli 2008.

Denna information kommer att samlas in i utbildningssyfte, men kommer att förbli anonym.

Kirurgi

Nissen fundoplikation (företrädesvis laparoskopiskt) är den populäraste typen av anti-reflux-kirurgi, som innebär att den övre delen av magsäcken lindas runt nedre delen av matstrupen, och att ett glidande hiatusbrå, om det finns, minskas.4,10 Fundoplikation ökar trycket på den nedre sfinktorn i matstrupen och kan vara särskilt lämplig för patienter som behöver högdosbehandling med protonpumpshämmare och som har ett ihållande otillräckligt sfinktortryck vid undersökningar av matstrupens motilitet.4 Kontroverser råder fortfarande om den långsiktiga effektiviteten av kirurgiska ingrepp jämfört med kronisk medicinsk behandling.14 Dessutom kan peptiska strikturer kräva endoskopisk dilatation.

Hantering av sura återflöden hos barn

För de flesta spädbarn med gastro-ösofageal reflux försvinner symtomen helt vid 12 månaders ålder. Det är därför viktigt att medicinsk eller kirurgisk behandling endast erbjuds när det är absolut nödvändigt.2 Konservativ behandling och livsstilsförändring bör vara den viktigaste behandlingen. De övergripande målen för behandling av GORD hos barn liknar dem för vuxna: att eliminera symtom, främja läkning av matstrupslemhinnan, hantera eller förebygga komplikationer och bibehålla livslång remission.7

Behandlingsalternativ för barn är bland annat:

• Spädbarn med lindrig gastro-ösofageal reflux kan reagera väl på en enkel förtjockning av maten. (Förtjockade formler finns tillgängliga i handeln).2Mindre volymer och lägre osmolalitet hos matningarna minskar också refluxen.7 Att hålla barnet upprätt i 30 minuter efter matningen eller att lägga barnet på rygg (men med ökad risk för SIDS) har också visat sig minska refluxnivåerna.7,11 Dessutom är det viktigt att lugna föräldrarna i samband med behandlingen. På så sätt undviker man onödiga undersökningar och flera läkemedelsbehandlingar.
• Syradämpande medel kan vara lämpliga hos vissa spädbarn, särskilt hos dem med kronisk respiratorisk sjukdom eller neurologisk funktionsnedsättning. De medel som används liknar dem som används för vuxna och omfattar enkla antacida, protonpumpshämmare och histamin-2-receptorantagonister. PPI, särskilt omeprazol och lansoprazol, har visat sig vara effektiva hos spädbarn och barn med esofagit. Långvarig syraundertryckning rekommenderas dock i allmänhet inte.6
• Barn med svår refluxsjukdom, ihållande kräkningar och bristande tillväxt kan behöva kontinuerlig matning genom en nasogastrisk sond.
• Nissen fundoplikation kan också användas hos barn, även om riskerna och komplikationerna med operationen måste övervägas noga.11Operationen avvaktas ofta till efter 2-3 års ålder.6

Se informationsbroschyren om reflux

Mer information

För mer information om sura uppstötningar och halsbränna och relaterade utredningar, behandlingar och stödjande vård finns Acid Reflux and Heartburn.

1. Ip S, Bonis P, Tatsioni A, et al. Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease . Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. 12 december 2005 . Tillgänglig online på: URL-länk
2. Robinson MJ, Robertson DM (red.). Practical Paediatrics (femte upplagan). Parkville, VIC: Churchill Livingston; 2003.
3. Talley N, Moore M, Sprogis A, Katelaris P. Randomiserad kontrollerad studie av pantoprazol jämfört med ranitidin för behandling av oundersökt halsbränna i primärvården. Med J Aust.2002; 177(8): 423-7.
4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (15th edition). New York: McGraw-Hill Publishing; 2001.
5. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (red.). Current Medical Diagnosis and Treatment (45:e upplagan). New York: McGraw-Hill; 2006.
6. Cezard J. Behandling av gastro-ösofageal refluxsjukdom hos barn. 2004; 69(Suppl 1): 3-8.
7. Chawla S, Divya S, Mahajan P, Kamat D. Gastroesofageal refluxsjukdom: En genomgång för vårdgivare inom primärvården. Clin Pediatr (Phila).2006; 45(1): 7-13.
8. Fox M. Gastro-ösofageal refluxsjukdom. Clinical review. BMJ. 2006; 332: 88-93.
9. Kumar P, Clark M (red.). Clinical Medicine (5:e upplagan). Edinburgh: WB Saunders Company; 2002.
10. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6th edition). Oxford: Oxford University Press; 2004.
11. Reflux Infants Support Association Inc. Fortitude Valley, QLD: RISA. Tillgänglig från: URL-länk
12. Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease (6:e upplagan). Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.
13. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005; 100(10): 2324-37.
14. DeVault KR, Castell DO. Uppdaterade riktlinjer för diagnos och behandling av gastroesofageal refluxsjukdom. Am J Gastroenterol.2005; 100(1): 190-200.
15. Murtagh J. General Practice (3rd edition). Sydney: McGraw-Hill; 2003.

Symtom på denna sjukdom:

• Flatulens (gas)
• Härtsbränna under graviditet
• GORD: Hantering av symptomen
• Smärta
• Härtsbränna

Läkemedel/produkter som används vid behandling av denna sjukdom:

• Gaviscon (alginsyra; aluminiumhydroxid; kalciumkarbonat; magnesiumtrisilikat; natriumalginat; Natriumbikarbonat)
• GenRx Cimetidin (Cimetidin)
• Nexium (Esomeprazol magnesiumtrihydrat)
• Pariet (Rabeprazolnatrium)
• Pepcidin (Famotidin)
• Probitor (Omeprazol)
• Ranitidin (Terry White Chemists) (Ranitidinhydroklorid)
• Somac mot halsbränna (Pantoprazol)
• Somac-injektion (Pantoprazol)
• Somac-tabletter (20 mg eller 40 mg på recept) (Pantoprazol)
• Tazac (Nizatidin)
• Zoton (Lansoprazol)