Dela

Av Emily Littlejohn, DO, MPH

En 25-årig kvinna med systemisk lupus erythematosus (SLE) som manifesterade sig med klass IV lupus nefrit, lupus cerebritis, antifosfolipidsyndrom, hemolytisk anemi, orala sår, alopeci och artrit utvärderades nyligen på vår klinik för uppföljning. Aktuell behandling omfattade prednison, hydroxiklorokin och rituximab intravenösa infusioner, där den sista dosen gavs två månader före detta besök. Hon presenterade sig efter en komplex sjukhusvistelse under vilken hon diagnostiserades med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom och fick eculizumabbehandling.

Vid vårt besök bekräftade patienten att hon kände sig frusen, med myalgi och gastrointestinala besvär. Hennes vitala tecken visade att hon var takykardi till 130 slag per minut med en temperatur på 38,6°C (101,5°F). Hon lades omedelbart in på sjukhus där blodprov visade förhöjd sedimentationshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP) samt leukopeni med stabilt hemoglobin och trombocyter.

Infektion eller uppblossning? Med hjälp av förhållandet ESR:CRP

Rheumatologiska sjukdomar och deras behandlingar innebär ofta att patienterna löper ökad risk för infektioner. Detta gör att vi är mycket uppmärksamma och ständigt frågar efter infektiösa tecken och symtom. Häri ligger ett av de vanligaste dilemman som reumatologer ställs inför: att skilja ut orsaken till feber hos patienter med reumatiska sjukdomar. Detta gäller särskilt vid lupus, där feber kan vara en vanlig manifestation av ett lupusutbrott.

Det pågår forskning som kan ge läkarna verktyg för att klarlägga orsaken till feber hos lupuspatienter. SLE-aktivitetsmått – t.ex. antikroppar mot dubbelsträngat DNA, komplement och komplett blodstatus – kan vara till hjälp, även om dessa mått inte alltid följer eller förändras med lupusaktivitet och säkerligen kan vara onormala i samband med infektion. CRP och ESR, båda ospecifika markörer av systemisk inflammation, är potentiellt användbara biomarkörer i detta ofta förekommande kliniska scenario.

Interessant nog, där ESR-förhöjningar är starkt förknippade med sjukdomsexacerbationer vid SLE, tenderar CRP-nivåerna inte att korrelera med markörer av sjukdomsaktivitet, t.ex. antidubbelsträngade DNA-antikroppar och komplementnivåer. Det avtrubbade CRP-svaret hos SLE-patienter kan bero på effekterna av interferon-a, en molekyl som uttrycks starkt hos lupuspatienter, genom att hämma CRP-promotoraktivitet och CRP-sekretion i hepatocyter.

Då ESR stiger både vid lupusaktivitet och vid infektion, är det i sig självt för ospecifikt för att skilja mellan lupusuppbloss och infektion. CRP-värden på >6,0 mg/dl hos SLE-patienter har förknippats med infektiösa processer och högre CRP-nivåer har observerats vid SLE-infektion jämfört med SLE-flaare utan infektion. När CRP är förhöjt under ett skov, uppvisar skov med serosit (pleurit, perikardit, pneumonit) och skov som innefattar nefrit eller myosit betydligt högre CRP-värden än andra typer av SLE-skov.

I en artikel som nyligen publicerades i Lupus utfördes en journalgranskning av sjukhusinläggningar av SLE-patienter för att bedöma användbarheten av förhållandet ESR:CRP för att skilja infektion från flare hos lupuspatienter som uppvisar feber.

Sjukhusinläggningar som var berättigade till studien var de där patienterna uppvisade en temperatur på >37,9°C (100,3°F) eller med subjektiv feber som ett huvudbesvär vid intagningen. Vid inskrivningen samlades kliniska data och laboratoriedata in, inklusive patientens symtom, den infektiösa utredningen (röntgenbilder, blododlingar, urinodlingar), grundläggande laboratorier (inklusive komplett blodstatus), ESR och CRP.

Vi fann att ESR-nivåerna var likartade hos patienter med skov och infektioner. CRP-nivåerna var signifikant högre vid infektioner jämfört med flares (tabell). Förhållandet ESR:CRP var positivt förknippat med flare, där varje enhets ökning av förhållandet ESR:CRP var förknippat med en 13-procentig ökning av oddsen för att feberens etiologi skulle tillskrivas SLE-flare jämfört med infektion. Andelen flares jämfört med infektioner varierade beroende på förhållandet ESR:CRP (tabell och figur), där infektioner dominerade för förhållanden ≤2 och flares dominerade för förhållanden ≥15 (P = 0,000).

Tabell. Icke-specifika markörer för inflammation som motsvarar episoder av flare kontra infektion.

Figur. Relativ frekvens av flares jämfört med infektioner enligt förhållandet erytrocytsedimentationshastighet (ESR):C-reaktivt protein (CRP) (kategoriserat som ≤2, 2-15 eller ≥15). Det fanns en signifikant skillnad i fördelningen av flares vs infektioner enligt ESR:CRP-kvoten (P = 0,000).

Hur ESR:CRP-kvoten styrde behandlingen

Vår patient togs omgående in på sjukhus där blodproverna avslöjade en förhöjd ESR på 27 mm/h (normalintervall 0-20 mm/h) och CRP på 2,3 mg/dL (normal <0,9 mg/dL), med en ESR:CRP-kvot på 11,7. Komplementen var normala och antikroppar mot dubbelsträngat DNA var också normala. Hennes fullständiga blodstatus visade leukopeni med både lymfopeni och neutropeni. I blododlingar odlades meticillinresistenta Staphylococcus epidermidis, och vår patient fick en hel kur IV antibiotika, vilket löste upp hennes feber och normaliserade hennes cytopenier.

Sammanfattningsvis var vår patient en patient med svårkontrollerad, multiorganinvolverad lupus; som fick pågående immunosuppression; som presenterade sig med en temperatur på 38,6°C (101,5°F). Blodproverna vid intagningen var svåra att tolka, och det fanns en hög misstanke om både infektion och SLE-utbrott. Kvoten ESR:CRP var ett användbart verktyg för att hjälpa till att vägleda det kliniska skarpsinnet och fördröja användningen av högdos glukokortikoider eller andra immunosuppressiva SLE-mediciner.

Denna prekära situation mellan att behandla en infektion kontra ett skov är inte främmande för reumatologer. Genom att analysera användbarheten av ESR:CRP-förhållandet hoppas vi kunna belysa ett potentiellt användbart verktyg som kan vägleda hanteringen i denna vanliga kliniska gåta.

Dr Littlejohn är anställd vid avdelningen för reumatiska och immunologiska sjukdomar.

Share

emily littlejohn systemisk lupus erythematosus (SLE)