(Observera: Denna information handlar om behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos vuxna. Om du vill veta mer om ALL hos barn, se Leukemi hos barn.)

Den huvudsakliga behandlingen av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos vuxna är vanligtvis långvarig kemoterapi (kemo). På senare år har läkarna börjat använda mer intensiva kemoregimer, vilket har lett till fler svar på behandlingen. Men dessa regimer är också mer benägna att orsaka biverkningar, t.ex. låga antal vita blodkroppar. Patienterna kan behöva ta andra läkemedel för att förebygga eller behandla dessa biverkningar.

Behandlingen sker vanligtvis i tre faser:

• Induktion (remissionsinduktion)
• Konsolidering (intensifiering)
• Underhåll

Den totala behandlingen brukar ta ungefär två år, där underhållsfasen tar upp den största delen av denna tid. Behandlingen kan vara mer eller mindre intensiv, beroende på subtyp av ALL och andra prognostiska faktorer.

ALL kan sprida sig till området runt hjärnan och ryggmärgen. Ibland har detta redan skett när ALL först diagnostiseras. Denna spridning upptäcks när läkaren gör en lumbalpunktion (ryggmärgspunktion) och leukemiceller hittas i cerebrospinalvätskan (CSF), den vätska som omger hjärnan och ryggmärgen. Behandlingen av detta diskuteras nedan.

Även om leukemiceller inte hittas i CSF vid diagnosen är det möjligt att de sprids där senare. Därför är en viktig del av behandlingen av ALL profylax för det centrala nervsystemet (CNS) – en behandling som minskar risken för att leukemin sprids till området kring hjärnan eller ryggmärgen. Detta beskrivs också närmare nedan.

Induktion

Målet med induktionskemoterapi är att få leukemin i remission (fullständig remission). Detta innebär att leukemiceller inte längre hittas i benmärgsprover (vid en benmärgsbiopsi), att de normala benmärgscellerna återkommer och att blodvärdena återgår till normala nivåer. Men en remission är inte nödvändigtvis ett botemedel, eftersom leukemiceller fortfarande kan gömma sig någonstans i kroppen.

Induktionskemoterapi pågår vanligtvis i ungefär en månad. Olika kombinationer av kemoläkemedel kan användas, men de inkluderar vanligtvis:

• Vinkristin
• Dexametason eller prednison
• Ett antracyklinläkemedel som doxorubicin (adriamycin) eller daunorubicin

Baserat på patientens prognostiska faktorer, Vissa regimer kan också innehålla cyklofosfamid, L-asparaginas (eller pegaspargas) och/eller höga doser metotrexat eller cytarabin (ara-C) som en del av induktionsfasen.

För ALL-patienter vars leukemiceller har Philadelphiakromosomen ingår ofta också ett målinriktat läkemedel som imatinib (Gleevec) eller dasatinib (Sprycel).

För patienter som är äldre (vanligtvis över 65 år) eller som har andra allvarliga hälsoproblem används många av samma läkemedel för induktion, även om doserna av läkemedlen kan behöva minskas.

Denna första behandlingsmånad är intensiv och kräver täta läkarbesök. Du kan tillbringa en del eller en stor del av denna tid på sjukhus, eftersom allvarliga infektioner eller andra komplikationer kan uppstå. Det är mycket viktigt att du tar alla läkemedel enligt ordinationen. Ibland kan komplikationer vara tillräckligt allvarliga för att vara livshotande, men med de senaste framstegen inom den stödjande vården (omvårdnad, näring, antibiotika, tillväxtfaktorer, transfusioner av röda blodkroppar och trombocyter vid behov osv.) är dessa mycket mindre vanliga än tidigare.

Mestadels går leukemin i remission med induktionskemoterapi. Men eftersom leukemiceller fortfarande kan gömma sig någonstans i kroppen behövs ytterligare behandling.

CNS behandling eller profylax: Behandling måste ges antingen för att hindra leukemicellerna från att sprida sig till CNS (CNS-profylax) eller för att behandla leukemin om den redan har spridit sig till CNS. Detta påbörjas ofta under induktionen och fortsätter under de andra behandlingsfaserna. Den kan omfatta ett eller flera av följande:

• Chemo som injiceras direkt i CSF (så kallad intratekal kemoterapi). Det läkemedel som oftast används är metotrexat, men ibland kan även cytarabin eller en steroid som prednison användas. Intratekal kemo kan ges under en lumbalpunktion (ryggmärgspunktion) eller genom en Ommaya-reservoar (som diskuteras i avsnittet om kirurgi).
• Högdos IV metotrexat, cytarabin eller andra cellgifter
• Strålbehandling av hjärna och ryggmärg

Konsolidering (intensifiering)

Om leukemin går i remission består nästa fas ofta av ytterligare en ganska kort cellgiftsbehandling med många av de läkemedel som användes vid induktionsbehandlingen. Detta pågår vanligtvis i några månader. Vanligtvis ges läkemedlen i höga doser så att behandlingen fortfarande är ganska intensiv. CNS-profylax/behandling fortsätter vanligtvis vid denna tidpunkt.

Ett målinriktat läkemedel som imatinib fortsätter också för patienter vars leukemiceller har Philadelphiakromosomen.

Vissa patienter som är i remission, t.ex. de som har vissa subtyper av ALL eller andra dåliga prognostiska faktorer, löper fortfarande en hög risk för att leukemin ska återfalla (komma tillbaka). I stället för vanlig cellgift kan läkarna föreslå en allogen stamcellstransplantation (SCT) vid denna tidpunkt, särskilt för dem som har en bror eller syster som skulle vara en bra donatormatchning. En autolog SCT kan vara ett annat alternativ. De eventuella riskerna och fördelarna med en stamcellstransplantation måste vägas noggrant för varje patient utifrån deras eget fall, eftersom det inte är klart att de är till hjälp för alla patienter. Patienter som överväger detta förfarande bör tänka på att låta göra det vid ett center som har gjort många stamcellstransplantationer.

Underhåll

Efter konsolidering sätts patienten i allmänhet på ett underhållskemoterapiprogram med metotrexat och 6-merkaptopurin (6-MP). I vissa fall kan detta kombineras med andra läkemedel som vincristin och prednison.

För ALL-patienter vars leukemiceller har Philadelphiakromosomen ingår ofta också ett målinriktat läkemedel som imatinib.

Underhållskuren varar vanligen i ungefär två år. CNS-profylax/behandling fortsätter vanligtvis vid denna tidpunkt.

Svarsfrekvens för ALL-behandling

I allmänhet kommer cirka 80 till 90 % av vuxna att få fullständiga remissioner vid någon tidpunkt under dessa behandlingar. Detta innebär att leukemiceller inte längre kan ses i deras benmärg. Tyvärr får ungefär hälften av dessa patienter återfall, så den totala botningsgraden ligger på omkring 40 %. Återigen kan dessa siffror variera mycket beroende på subtypen av ALL och andra prognostiska faktorer. Till exempel tenderar botningsgraden att vara högre hos yngre patienter.

Vad händer om leukemin inte svarar eller kommer tillbaka efter behandlingen?

Om leukemin är refraktär – det vill säga om den inte försvinner med den första behandlingen (vilket händer hos cirka 10-20 % av patienterna) – kan nyare eller mer intensiva doser av cellgiftsläkemedel prövas, även om sannolikheten för att de ska fungera är mindre. Monoklonala antikroppar som blinatumomab (Blincyto) eller inotuzumab ozogamicin (Besponsa) kan vara ett alternativ för patienter med B-cells ALL. En stamcellstransplantation kan prövas om leukemin kan sättas i åtminstone partiell remission. Kliniska prövningar av nya behandlingsmetoder kan också övervägas.

Om leukemin går i remission med den första behandlingen men sedan kommer tillbaka (recidiverar eller återkommer) gör den det oftast i benmärgen och blodet. Ibland är det hjärnan eller ryggmärgsvätskan som är det första stället där den återkommer.

I dessa fall är det ibland möjligt att sätta leukemin i remission igen med mer kemoterapi (kemo), även om denna remission sannolikt inte kommer att vara långvarig. Behandlingssättet kan bero på hur snabbt leukemin återkommer efter den första behandlingen. Om återfallet inträffar efter ett långt intervall kan samma eller liknande behandling användas för att försöka få en andra remission. Om tidsintervallet är kortare kan mer aggressiv cellgiftsbehandling med andra läkemedel behövas.

Immunbehandling kan vara ett annat alternativ för vissa patienter. Till exempel kan en monoklonal antikropp som blinatumomab (Blincyto) eller inotuzumab ozogamicin (Besponsa) vara ett alternativ för vissa patienter med B-cells ALL, medan CAR T-cellterapi kan vara ett alternativ för patienter som är 25 år eller yngre.

ALL-patienter med Philadelphiakromosomen som tog ett målinriktat läkemedel som imatinib (Gleevec) byts ofta till ett annat målinriktat läkemedel.

För patienter med T-cells ALL kan cellgiftsläkemedlet nelarabin (Arranon) vara till hjälp.

Om en andra remission kan uppnås kommer de flesta läkare att råda till någon typ av stamcellstransplantation om det är möjligt.

Om leukemin inte försvinner eller fortsätter att komma tillbaka är det osannolikt att en eventuell behandling med mer cellgiftsbehandling kommer att hjälpa. Om en stamcellstransplantation inte är ett alternativ kan patienten överväga att delta i en klinisk prövning av nyare behandlingar.

Palliativ behandling

Vid någon tidpunkt kan det stå klart att det är ytterst osannolikt att ytterligare behandling, även i kliniska prövningar, kommer att bota leukemin. Vid den tidpunkten kan behandlingens inriktning ändras till att kontrollera leukemin och dess symtom så länge som möjligt, i stället för att försöka bota den. Detta kan kallas palliativ behandling eller stödjande vård. Läkaren kan till exempel ge råd om mindre intensiv cellgiftsbehandling för att försöka bromsa leukemiens tillväxt i stället för att försöka bota den.

När leukemin växer i benmärgen kan den orsaka smärta. Det är viktigt att du har det så bekvämt som möjligt. Behandlingar som kan vara till hjälp inkluderar strålning och lämpliga smärtlindrande mediciner. Om läkemedel som aspirin och ibuprofen inte hjälper mot smärtan kan starkare opioidläkemedel som morfin sannolikt vara till hjälp.

Andra vanliga symtom från leukemi är låga blodvärden och trötthet. Läkemedel eller blodtransfusioner kan behövas för att korrigera dessa problem. Illamående och aptitlöshet kan behandlas med läkemedel och kaloririka kosttillskott. Infektioner som uppstår kan behandlas med antibiotika.

Den behandlingsinformation som ges här är inte officiell policy från American Cancer Society och är inte avsedd som medicinsk rådgivning som ersätter expertisen och bedömningen hos ditt cancervårdsteam. Den är avsedd att hjälpa dig och din familj att fatta välgrundade beslut tillsammans med din läkare. Din läkare kan ha skäl att föreslå en annan behandlingsplan än dessa allmänna behandlingsalternativ. Tveka inte att ställa frågor till honom eller henne om dina behandlingsalternativ.