Undersökningen av lymfkörteln utgör en viktig del av utvärderingen av infektionssjukdomar och cancer. Lymfsystemet består av organ inklusive mjälte, lymfatiska kanaler och lymfkörtlar. Kanalerna ansvarar för att återföra den lymfa som bildats av extracellulär vätska tillbaka till den venösa cirkulationen.
På sin väg möter lymfan flera lymfkörtlar. Dessa noder består av mycket koncentrerade kluster av lymfocyter som spelar en viktig roll för att upprätthålla immuniteten. De flesta lymfkanaler och lymfkörtlar ligger djupt inne i kroppen och är för små för att kunna bedömas genom fysisk undersökning. Ytliga, större noder, nära eller mer än en centimeter i diameter – främst belägna i huvud- och halsregionen, axillerna och inguinalområdena – kan dock palperas och bedömas.
Lymfkörtlar i dessa områden presenterar sig normalt som mjuka, släta, rörliga, icke ömma, bönformade strukturer inbäddade i den subkutana vävnaden. Ibland kan dock noderna bli förstorade, fixerade, fasta och/eller ömma beroende på vilken patologi som föreligger. Detta tillstånd kallas lymfadenopati och indikerar vanligen en infektion eller, mer sällan, en cancer i området för lymfedränering. Den här videon kommer att gå igenom den anatomiska placeringen av de viktigaste lymfkörtlarna samt demonstrera de procedurella stegen för denna undersökning.
Låt oss börja med att kortfattat gå igenom lymfkörtlarna i huvud- och halsområdet. Listan över palpabla noder i detta område är omfattande, inklusive de preaurikulära och posteriora aurikulära noderna som är belägna framför respektive bakom örat, mastoidknutan som är placerad ytligt vid mastoidprocessen och de occipitala noderna som finns vid skallbasen. Runt underkäken finns tonsillknutorna, de submandibulära knutarna och de submentala knutarna. En annan grupp noder omger sternomastoidmuskeln. Till dessa hör de ytliga och djupa cervikala noderna. De sista grupperna av noder är de klavikulära noderna, inklusive de supra- och infraklavikulära noderna. De infraklavikulära noderna kallas också för apikala noder.
När du kommer in i undersökningsrummet ska du presentera dig själv och kortfattat förklara de manövrar du kommer att utföra. Innan du börjar med undersökningen ska du desinficera dina händer med hjälp av aktuell desinfektionslösning. Börja med att be patienten att böja nacken något framåt och inspektera om det finns märkbart förstorade knutor. Efter inspektionen palperar du den preaurikulära knutan som ligger framför örat. Under hela undersökningen ska du palpera med hjälp av pek- och långfingret för att notera storlek, form, antal, smidighet, textur, rörlighet och ömhet hos de bilaterala noderna.
Nästan ska du gå vidare till den bakre aurikulära noden som är belägen bakom örat, följt av mastoidknutan som är belägen ytligt vid mastoidprocessus, och de occipitala noderna som finns bakåt vid skallbasen. Sedan går man vidare till tonsillärnoderna som ligger vid mandibelns vinkel, de submandibulära noderna som ligger mitt emellan mandibelns vinkel och spets, och de submentala noderna som ligger några centimeter från spetsen. Palpera därefter de ytliga cervikala noderna som är belägna under och framför sternomastoidmuskulaturen. De djupa cervikala noderna är sällan palpabla. Därefter palperas de bakre cervikala noderna som ligger mellan den främre kanten av trapeziusmuskeln och den bakre kanten av sternomastoidmuskeln. Slutligen palperas de supraklavikulära noderna som finns djupt inne i den vinkel som bildas av sternomastoidmuskeln och nyckelbenet, och de infraklavikulära, eller apikala noderna, som ligger på nyckelbenets undersida.
Följande palpation av huvud- och nacknoderna övergår man till axillerna och de övre extremiteterna. De tre grupperna av axillärknutor – laterala, subscapulära och pectorala – avleder sin lymfa till de centrala axillärknutorna som ligger djupt inne i axillerna. De centrala knutarna avleder i sin tur lymfan till de apikala och supraklavikulära knutarna. Av de fyra axillärgrupperna är det vanligtvis bara de centrala noderna som är palpabla. Eftersom de flesta bröstcancerformer dräneras här måste axillär- och klavikulära lymfkörtlarna undersökas noggrannare hos kvinnor. De flesta delar av de övre extremiteterna rinner mer eller mindre direkt ut i de axillära lymfkörtlarna. Ett undantag är dränering från de ulnara aspekterna av handen och underarmen, som först möter de epitrochleära noderna ovanför armbågen.
För att undersöka de vänstra axillära noderna placerar du dig framför och till vänster om den sittande patienten. Ta försiktigt tag i patientens vänstra handled eller armbåge och abducera armen något. Informera patienten om att följande manöver kan kännas något obekväm. För din högra hand högt upp i vänster axilla, precis bakom pectoralismuskeln. Tryck fingrarna mot mitten av nyckelbenet, tryck dem mot patientens bröstkorgsvägg och låt dem glida nedåt för att känna de centrala knutarna. Därefter kan du palpera de apikala och supraklavikulära noderna om du missat dem under huvud- och halsundersökningen. Medan du stöder patientens vänstra arm i samma position palperar du patientens epitrochleära noder, som ligger medialt cirka tre centimeter ovanför armbågen. Upprepa hela undersökningen på patientens högra sida med hjälp av din vänstra hand.
När patientens axilla och övre extremiteter har undersökts fortsätter du med de nedre extremiteterna. Denna region omfattar de ytliga inguinala lymfkörtlarna, som ligger högt upp i det främre låret och dränerar olika regioner i benen, buken och perineum. Dessa noder är ofta tillräckligt stora för att kunna palperas, även när de är normala, och kan delas in i två grupper: den horisontella gruppen som ligger strax under ligamentet i ljumsken och den vertikala gruppen som ligger strax under pulsen i lårbensartären.
För att palpera dessa noder ber man patienten ligga på rygg med höfterna helt utsträckta eller lätt böjda. När patienten känner sig bekväm börjar man palpera den horisontella gruppen av noder strax nedanför ligamentet inguinal. Flytta handen längs hela ligamentets längd och notera knutarnas storlek, form och fasthet. Slutligen palperar du den vertikala gruppen av noder, som ligger medial till den horisontella gruppen och strax under pulsen på lårartären. Detta avslutar lymfkörtelundersökningen. Tacka patienten för samarbetet.
Du har just tittat på JoVE:s video som dokumenterar lymfkörtelundersökningar av patienternas huvud- och halsområden, axillae, övre extremiteter och nedre extremiteter. Du bör nu förstå den systematiska sekvensen av steg som varje läkare bör följa för att genomföra en effektiv lymfkörtelundersökning. Som alltid tack för att du tittade på!