Experter vid Johns Hopkins och New Yorks Mount Sinai Health System har publicerat ett förslag till ny plan för ett femstegssystem för att klassificera risken för hjärtinfarkt hos personer med hjärtsjukdom, ett system som enligt dem sätter välbehövlig och länge försvunnen fokus på riskerna för miljontals amerikaner som klarar så kallade stresstester eller har mindre uppenbara eller tidigare farlighetstecken.

I en rapport i Dec. 6 numret av Journal of the American College of Cardiology uppskattar författarna att det finns flera miljoner vuxna med oroande symtom på hjärtsjukdom som för närvarande kliniskt utesluts som allvarligt riskerade att drabbas av hjärtinfarkt, eftersom de nuvarande klassificeringssystemen som läkare använder är starkt fokuserade på kriterierna för så kallad obstruktiv kranskärlssjukdom.

Artikeln åtföljs av en audiokommentar av författaren Valentin Fuster, M.D., Ph.D., från Mount Sinai.

De nuvarande klassificeringarna som utfärdas av amerikanska och europeiska kardiologiska sällskap letar främst efter bevis för att fettplack har förträngt blodkärlen som ger näring åt hjärtat med 50 procent eller till och med 70 procent eller mer, vilket kan begränsa blodflödet till hjärtmuskeln vid ansträngning. Det är först när detta riktmärke på 50 procent har uppnåtts som kardiologer och andra läkare sannolikt formellt diagnostiserar patienter med obstruktiv hjärtsjukdom och bedömer att de löper tillräckligt hög risk att drabbas av en hjärtinfarkt för att motivera förebyggande åtgärder med statiner eller andra läkemedel. Kvinnor löper dubbelt så stor risk att drabbas av ickeobstruktiv hjärtsjukdom som män och utgör en stor del av den underbehandlade populationen.

Men baserat på data från en studie från 2012 av forskare i Danmark som tittade på överlevnadsfrekvensen hos 4 711 kvinnor och 6 512 män efter att ha analyserat allvarlighetsgraden av blockerade artärer med hjälp av kranskärlsangiografi, säger specialisterna från Johns Hopkins och Mount Sinai att det finns belägg för att personer med mindre än 50 procents blockering av sina hjärtats artärer, med så kallad ickeobstruktiv hjärtsjukdom, löper ungefär samma risk att dö på grund av hjärtinfarkt, stroke eller hjärtsvikt (kongestiv hjärtsjukdom) – cirka 14 procent på fem år för män och 8 procent för kvinnor – som personer med en artär som är blockerad till 50 procent eller mer. Baserat på en granskning från Storbritannien från 2013 där man tittade på angiografidata bland 41 960 patienter som utvärderats för misstänkt hjärtsjukdom från USA och andra länder, säger de att personer med ickeobstruktiv hjärtsjukdom utgör uppskattningsvis en tredjedel av de personer som besöker sin läkare och klagar över bröstsmärta i USA. Varje år, eller omkring 5 till 7 miljoner människor.

”Vad vi och andra kan dra slutsatsen av dessa bevis är att mycket mindre allvarliga blockeringar kan orsaka problem eftersom de klibbiga placken kan leda till att blodceller klumpar ihop sig i kranskärlen, vilket ger upphov till små blodproppar som kan ge upphov till bröstsmärta och i slutändan kan leda till en hjärtattack”, säger Armin Zadeh, läkare, Ph.D., M.P.H., docent i medicin och medlem av Heart and Vascular Institute vid Johns Hopkins University School of Medicine. ”Men eftersom våra nuvarande diagnostiska kriterier inte pekar på ett omedelbart problem, behandlar vi inte alltid människor som kanske har samma risk för hjärtattack som de med större blockeringar.”

Detta gap i diagnostik och förebyggande behandling, säger Zadeh, fick dem att påbörja utvecklingen av ett uppdaterat klassificeringssystem som bättre kan fånga upp dem med ickeobstruktiv hjärtsjukdom.

Kärnan i det nya systemet är ”tidigare” stadier, kallade stadium 1 och stadium 2, som omfattar den tidigare underkända och obehandlade populationen och inkluderar patienter med flera måttliga blockeringar i högriskkategorin. I praktiken, menar forskarna, består denna population av personer som klagar över bröstsmärta eller oförklarlig andnöd vid lätt ansträngning. För att diagnostisera hjärtsjukdom med milda eller måttliga blockeringar – stadium 1, 2 eller till och med 3 – skulle sådana personer kunna genomgå en hjärt-CT- eller MRT-skanning.

I de nuvarande och allmänt använda riktlinjerna uppmanas alla med bröstsmärtor att genomgå en hjärtsträckning eller ett kemiskt stresstest. De som ”misslyckas” med testet genomgår sedan i allmänhet koronarangiografi genom hjärtkateterisering, en form av invasiv avbildning med ett färgämne som injiceras i en kateter som träs in i hjärtats blodkärlssystem, vilket visualiserar blockeringar.

”Problemet med detta tillvägagångssätt är att stresstesterna endast upptäcker hjärtsjukdomar som är mycket avancerade”, säger Zadeh. ”Och hjärtkateterisering, som kan ge en exakt avläsning av andelen blockeringar, är invasiv, så vi vill inte rutinmässigt göra det för personer som klarar sig bra på ett stresstest eller för dem med gränsresultat.”

Det föreslagna nya systemet har fem steg, som, erkänner Zadeh, är mycket mer beroende av hjärt-CT eller MRT än av stresstester.

Traditionella stresstester på löpband, där EKG används för att mäta hjärtats elektriska aktivitet, kostar mindre än 200 dollar, men kan stiga till 500 dollar om de utförs med ultraljudsbilder. Nukleära stresstester som använder radioaktiva färgämnen för att avbilda hjärtat kan kosta omkring 950 dollar. Hjärt-CT-undersökningar kostar mellan 400 och 600 dollar och MRT-undersökningar av hjärtat kostar drygt 800 dollar.

Steg 0 definieras som att det inte finns någon synlig hjärtsjukdom baserad på en hjärtscanning, dvs. ingen synlig plackuppbyggnad i hjärtats artärer. Stadium 1 skulle betraktas som mild hjärtsjukdom, där ett till två blodkärl kan vara blockerade till mindre än 30 procent. Stadium 2 definieras som måttlig hjärtsjukdom, med en blockering på mellan 30 och 49 procent i ett eller två blodkärl, eller mild blockering i tre blodkärl. Vid stadium 3 anses en person ha allvarlig hjärtsjukdom, vilket innebär att en till två kranskärl uppvisar mer än 50 procent förträngning av kärldiametern, eller att tre blodkärl är måttligt blockerade i intervallet 30-49 procent. Mycket allvarlig hjärtsjukdom, eller stadium 4, har tre eller fler kärl med över 50 procents blockering.

Baserat på data från den brittiska granskningen och många andra, säger Zadeh, vid varje ökande stadium ökar risken för hjärtinfarkt eller dödsfall per år, med början från en mindre än 0.1 procents risk per år bland dem i stadium 0, 0,1 till 0,9 procents risk inom ett år i stadium 1, 1 till 1,9 procents risk i stadium 2, 2 till 3,9 procents risk i stadium 3 och 4 procents eller större risk för hjärtinfarkt eller död för dem i stadium 4. Riskerna i dessa stadier fastställdes med hjälp av koronarangiografi från både hjärtkateterisering och data från icke-invasiv datortomografi.

”Dödsfallen i hjärtsjukdomar har sjunkit avsevärt tack vare bättre diagnos och behandling, men framför allt tack vare förbättrade förebyggande åtgärder, bland annat genom behandling av riskfaktorer som högt blodtryck och kolesterol”, säger Zadeh. ”Hjärtsjukdomar kommer dock att förbli en ledande dödsorsak tills vi uppnår bättre befolkningshälsa och tidigare identifierar de miljontals människor vars risker för hjärtinfarkt missas, underdiagnostiseras och obehandlas. Att utvidga våra diagnostiska kriterier för hjärtsjukdomar är ett bra första steg, och vi anser att det finns tillräckligt med bevis för att göra det.”

I USA är hjärtsjukdomar enligt statlig statistik fortfarande den främsta orsaken till alla vuxendödsfall och dödar mer än 600 000 människor varje år, även om cancerdödligheten snabbt minskar.