Sammanfattning och introduktion
Abstract
Cancerrelaterad smärta är ett stort problem för hälso- och sjukvårdssystem världen över. Den rapporterade incidensen, med hänsyn till alla stadier av sjukdomen, är 51 %, vilket kan öka till 90 % i de avancerade och terminala stadierna. Vid avancerad cancer är smärtan måttlig till svår i cirka 40-50 % och mycket svår eller olidlig i 25-30 % av fallen.
År 1986 publicerade Världshälsoorganisationen (WHO) analgetiska riktlinjer för behandling av cancersmärta baserade på en trestegstrappa och praktiska rekommendationer. Dessa riktlinjer fungerar som en algoritm för ett sekventiellt farmakologiskt tillvägagångssätt för behandling enligt den smärtintensitet som patienten rapporterar. WHO:s analgetiska stege är fortfarande den kliniska modellen för smärtbehandling. Erfarenheten sedan den infördes har visat att smärtintensiteten vid den första bedömningen är en viktig prediktor för hur komplicerad smärtbehandlingen är och hur lång tid det tar att få en stabil smärtkontroll. Dessa och liknande uppgifter tyder på att en direkt övergång till det tredje steget i WHO:s analgetikatstege är möjlig.
Trots stora framsteg inom smärtbehandling och palliativ vård förblir smärta som är direkt eller indirekt förknippad med en cancerdiagnos betydligt underbehandlad. I denna artikel granskas den nuvarande standarden för smärtbehandling av cancer och nya behandlingar och riktade tekniker lyfts fram.
Introduktion
Smärtbehandling förblir en utmaning, främst på grund av dess höga prevalens och försämring av cancerpatienters livskvalitet. Numera kommer 50 % av de patienter som diagnostiseras med cancer (upp till 90 % vid avancerad sjukdom) säkerligen att uppleva smärta i någon grad, oavsett sjukdomsstadium. Men smärta drabbar inte bara patienter med aktiv cancer; en nyligen genomförd metaanalys visade att förekomsten av smärta hos canceröverlevare kan vara 33 %.
Under de senaste åren har forskningen på detta område lyckats klarlägga några av de mekanismer som är inblandade i smärtpatogenesen, vilket har lett till att man har upptäckt nya läkemedel eller förbättrat tidpunkten, administreringsvägarna eller kontrollen av de biverkningar som härrör från starka smärtstillande medel.
Opioider är den gyllene standarden för behandling av måttlig till svår smärta. Världshälsoorganisationen (WHO) fastställde 1986 ett stegvis tillvägagångssätt för behandling av patienter med cancersmärta. Målet var att tillhandahålla behandlingsriktlinjer som vårdpersonal lätt kunde följa. Ett flertal studier har visat att när WHO:s behandlingsriktlinjer följs blir 90 % av patienterna smärtfria. Dessa riktlinjer för smärtbehandling tyder på att valet av smärtstillande läkemedelsbehandling bör baseras på den intensitet av smärtan som patienten rapporterar, inte bara på dess specifika etiologi. I WHO:s riktlinjer förblir morfin en hörnsten för behandling av cancersmärta. En betydande minoritet av de patienter som behandlas med oralt morfin (10-30 %) får inte ett lyckat resultat på grund av alltför stora biverkningar, otillräcklig analgesi eller en kombination av båda biverkningarna tillsammans med otillräcklig analgesi. Det är nu erkänt att enskilda patienter reagerar mycket olika på olika opioider. Patienter som får dålig analgetisk effekt eller tolerabilitet med en opioid tolererar ofta en annan opioid. Opioider, såsom morfin, hydromorfon, oxikodon, fentanyl och buprenorfin, har visat sig vara mycket effektiva när det gäller att lindra måttlig till svår malign smärta.
Nyligen har utvecklingen av nya läkemedel och formuleringar av olika opioider utökat den tillgängliga terapeutiska arsenalen och förbättrat administreringen av dem, vilket har bidragit till en bättre tolerans av biverkningarna. Detta har ändrat det tredje steget i analgesin, och morfin förblir inte förstahandsvalet. Erfarenheterna av användningen av WHO-stegen har visat att den enkla principen att trappa upp från icke-opioida analgetika till starka opioida analgetika är säker och effektiv. De svaga opioidernas roll vid behandling av måttlig cancersmärta har dock ifrågasatts, och vissa experter spekulerar i att detta andra steg i stegen skulle kunna utelämnas.
Nästan erbjuder vi en genomgång av WHO:s stege för måttlig och svår cancersmärta samt den senaste opioidtekniken och dess inverkan på behandlingen av kronisk smärta och genombrottssmärta hos cancerpatienter.