Abstract
Divertikelperforation är en vanlig komplikation vid divertikulit och kan leda till abscesser. Förekomsten av sådana abscesser på bukväggen är sällsynt och kan leda till feldiagnostik. Vi presenterar fallet med en patient med buksmärtor och bildandet av en stor vänster lumbal abscess på grund av perforation av ett divertikel i vänster kolon och vår kirurgiska behandling av val med gynnsamt resultat.
1. Introduktion
Divertikelns sjukdom drabbar främst patienter över fyrtio år, särskilt i de västerländska länderna, där vänster kolon utgör den vanligaste platsen för presentation . De flesta patienter förblir asymtomatiska, medan 20 % av fallen uppvisar symtom . Riskfaktorer är fetma, rökning och fiberfattig kost, men patofysiologin kan också innefatta ett samband mellan divertikulit, inflammatorisk sjukdom och irritabelt tarmsyndrom . Möjliga komplikationer är abscesser, perforering, strikturer eller fistelbildning, sammanlagt 25 % .
Divertikelperforering kan i själva verket vanligtvis leda till abscessbildning på grund av inflammation i de närliggande strukturerna genom vävnadskontinuitet. Förekomsten av en abscess på bukväggen på grund av en sådan perforering är dock sällsynt. Vi presenterar det sällsynta fallet av en patient med en stor perforerad abscess i vänster ländrygg och vaga buksmärtor som diagnostiserades som divertikelperforation och behandlades kirurgiskt enligt de befintliga riktlinjerna .
2. Fallbeskrivning
En 50-årig manlig patient togs in på akutmottagningen på vår klinik och klagade över milda diffusa buksmärtor, utan någon specifik plats med ömhet. Denna smärta uppträdde föregående dag tillsammans med feber upp till 38,3 °C. Han nämnde inga andra symtom, t.ex. illamående, aptitlöshet eller tarmstörningar. Före vår undersökning hänvisades patienten till akutmottagningen för internmedicin, där han skulle genomgå ett blodprov och en röntgenundersökning av buken (figur 2). Hans laboratorievärden omfattade WBC 8,43 K/μL med 74,5 % neutrofiler, Hb 11,2 gr/dL och Ht 34,3 %. Hans vitala tecken låg inom normala intervall. Av hans sjukdomshistoria framgick två episoder av akut divertikulit under de senaste fem åren (fem och tre år före denna intagning, vardera), för vilka han följde konservativ behandling. Vid tidpunkten för intagningen stod han inte på immunosuppressiva eller någon annan medicinering.
Vid den kliniska undersökningen observerades en mild diffus känslighet vid palpation av det vänstra bukpartiet, utan några specifika tecken på buksmärta. Vid inspektion av patienten framkom dock en abscess i vänster ländryggsdel, som enligt patienten funnits i cirka tre månader och som tenderade att minska i storlek efter defekation. Abscessen verkade okomplicerad, inte alltför stor och hanterbar genom dränering under lokalbedövning på sängen. Därför snittades den, men nästan två liter pusliknande vätska dränerades (figur 1). Även om det inte fanns någon klinisk misstanke om att en buk-CT skulle utföras före dräneringen, gjorde kvantiteten och kvaliteten på de dränerade vätskorna det nödvändigt att utföra denna undersökning för ytterligare kontroll. CT:n avslöjade förekomsten av fri luft i den lumbala väggen, i abscessområdet (men inte i buken), samt tecken på inflammation (figur 3(a) och 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
På grund av dessa bilddiagnostiska fynd i kombination med patientens tillstånd beslutade vi att utföra en explorativ laparotomi, under vilken en perforerad divertikel i vänster kolon avslöjades. Denna perforering ledde till inflammation i den bakre bukväggen genom vävnadskontinuitet och resulterade i bildandet av den lumbala abscessen. Det fanns dock inga tecken på generaliserad peritonit, eftersom fascian inte var infekterad. Det inflammerade segmentet av tjocktarmen exciderades med friska marginaler och en end-to-end anastomos utfördes (figurerna 4, 5(a) och 5(b)). Den postoperativa perioden var händelselös och patienten skrevs ut den sjunde dagen efter operationen med väggtraumat i gott skick och med en rekommendation om antibiotikaupptag under de följande två veckorna.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Divertikulit stadieindelas enligt den klassiska Hinchey-klassificeringen som perikolisk abscess eller flegmon (Hinchey I), bäcken-, buk- eller retroperitoneal abscess (Hinchey II), generaliserad purulent peritonit (Hinchey III) och generaliserad fekal peritonit (Hinchey IV). Många andra klassificeringar har också rapporterats (Hughes, modifierad Hinchey, Köhler, Hansen/Stock och Siewert). Den vanliga presentationen av en divertikelperforation är akut buksmärta och peritonit. Den kan dock också uppträda med icke-typiska tecken genom komplikationer som kroniska abscesser, skapande av fistlar och tarmobstruktion. Därför har fall rapporterats som presenterats med kolovesikala och kolovaginala fistlar , perianala fistlar , abscessbildning på bukväggen , låret eller njurgropen vid njursjukdom i slutstadiet , subkutant emfysem och en perforation i ett lumbalt bråck .
I vårt fall framträdde perforationen som en abscess i vänster ländryggszon som varade i tre månader, för vilken patienten inte sökte vård tidigare, eftersom han inte uppvisade några andra symptom. Förutom vårt fall har endast två andra fall beskrivits tydligt som en abscess i ländryggen efter divertikelperforation i litteraturen (tabell 1) . Man tror att återkommande attacker av divertikulit framkallar ärrbildning och adhesionsbildning, så att lokaliserade perforationer och abscesser kan uppträda i stället för generaliserad peritonit .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hanteringen av akut divertikulit innefattar vätske- och antibiotikaunderstöd, perkutan dränering eller resektion av abscesser och 1- eller 2-stegs anastomos, beroende på varje enskilt fall . Den första kolonresektionen för behandling av en divertikelperforation rapporterades av Mayo 1907. Nya strategier för behandling av perforerad divertikelsjukdom tyder på att vi hos patienter med Hinchey I- och Hinchey II-perforerad divertikulit först bör utföra laparoskopisk lavage och i andra hand kolonresektion och anastomos samtidigt. Vid Hinchey III och Hinchey IV perforerad divertikulit rekommenderar kolorektalkirurgiska specialister antingen akut definitiv sigmoidresektion med primär anastomos med eller utan skyddande ileostomibildning eller Hartmanns förfarande .
Många studier har visat på förbättrade resultat genom primär anastomos, beroende på kirurgens erfarenhet , medan andra anser att det är ett frekvent ingrepp utan högre morbiditet eller mortalitet i jämförelse med Hartmanns förfarande . I vårt fall ansågs resektion av den skadade tjocktarmen och primär end-to-end anastomos vara genomförbara och patientens återhämtning var händelselös.
Abdominal CT är den bildundersökningen som är det bästa valet, eftersom den fastställer den definitiva diagnosen, visar omfattningen av bukhinneinflammation och utesluter andra orsaker till akut buksmärta . I vårt fall utfördes en CT omedelbart efter dräneringen av abscessen i ländryggen eftersom man i kombination med buksmärtan, röntgenfynden och anamnesen hade en klinisk misstanke om divertikelperforation. En tidig diagnos är avgörande, eftersom en fördröjd diagnos av en sådan perforering är förenad med hög dödlighet. Eftersom denna presentation av divertikelperforation inte är typisk bör en kirurg alltid vara medveten om denna möjlighet och förhindra eventuell feldiagnostik.
4. Slutsats
Diagnosen av en divertikelperforation, särskilt när den uppträder med ospecifika symtom som en abscess i ländryggen, kan vara svår att fastställa och misstolkas ofta. En detaljerad klinisk historia måste tas och patienten bör undersökas noggrant. Bilddiagnostiska fynd som CT kan hjälpa till med differentialdiagnosen och leda till en exakt diagnos och tidig kirurgisk behandling.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.