Patientpresentation
En 18-årig kvinna kom till kliniken för viktkontroll efter att ha genomgått en kolecystektomi fem månader tidigare. Hon promenerade nu 3-4 dagar i veckan och hade förbättrat vissa av sina matvanor. Den tidigare anamnesen visade att hon alltid hade legat i den övre delen av body mass index (BMI), men efter puberteten hade hon dramatiskt gått upp i vikt och var uppe i ett BMI på 44. Under det föregående året hade hon haft intermittenta buksmärtor som för fem månader sedan hade blivit akuta och hon utvärderades på akutmottagningen där hon fick diagnosen akut kolecystit. Hon lades in och flera dagar senare genomgick hon en kolecystektomi. Vid patologin rapporterades kolesterolstenar.

Den relevanta fysiska undersökningen visade en överviktig kvinna med ett BMI på 40,1. Blodtrycket var 132/84. Hon hade ett väl läkt ärr i övre högra kvadranten och bukstrimmor. Hon hade ingen acanthosis nigracans. Diagnosen en överviktig kvinna med förbättrat BMI, status efter kolecystektomi ställdes. Läkaren applåderade hennes ansträngningar och de diskuterade sätt som hon kunde fortsätta att sakta gå ner i vikt, inklusive en remiss till en dietist som hon tidigare hade avvisat att träffa.

Diskussion
Galla produceras av levern för att underlätta absorptionen av fettlösliga vitaminer och lipider från mag-tarmkanalen och för att transportera bilirubin, kolesterol och andra ämnen till mag-tarmkanalen. Gallan är den viktigaste formen av kolesterolutsöndring. Gallstenar eller kolelithiasis bildas när balansen mellan ämnena i de hepatobiliära kanalerna gynnar övermättnad med kristallbildning och gallstensbildning. Det är ett dynamiskt tillstånd eftersom gallstenar kan bildas och även ha en hög resorptionshastighet på upp till 50 %. Gallstenar på 3 mm kallas för gallstenar.

Gallstenar är visserligen inte lika vanliga som i den vuxna befolkningen (15-20 %), men förekommer i den pediatriska befolkningen. En prevalens på 0,13-0,22 % anges ofta. Prevalensen ökar upp till 1,9 % i en studie från Nederländerna som använde ultraljudsscreening. Spädbarn och ungdomar har den högsta risken, vilket skapar en bimodal fördelning.

Patienterna kan vara asymtomatiska (~33 % för barn jämfört med 80 % för vuxna) eller symtomatiska. De som är symtomatiska har kanske inte den klassiska presentationen med kräkningar, buksmärtor, feber och leukocytos. Barn kan presentera olika problem, bland annat illamående och kräkningar, gulsot, intolerans mot fet mat, acholisk avföring och feber. Buksmärtan kan vara generaliserad eller mer specifikt hänförlig till gallkolik. Murphys tecken eller smärta som orsakar inspirationsstopp när gallblåsan palperas är till hjälp om det finns, men kan vara svårt att framkalla eller fastställa i den pediatriska åldersgruppen.

Det finns fyra typer av gallstenar:

• Kolesterolstenar
  • Ett förhöjt kolesterol i förhållande till gallsalter skapar övermättade kolesterolstenar
  • Konstituent – 70 % kolesterol och 30 % andra beståndsdelar inklusive även bilirubin, protein, kalciumkarbonat
  • Ökad incidens och prevalens på grund av ökad fetma
• Svarta pigmentstenar
  • Ökad okonjugerat bilirubin och kalcium bildar stenarna
  • Beståndsdel – kalciumbilirubinat
  • Oftast på grund av ökad hemolys
  • Förekommer hos 20-40 % av barn med gallstenar
• Bruna pigmentstenar
  • Förhöjd fettsyra och kalcium bildar stenarna
  • Konstituent – kalciumbilirubinat och fettsyror
  • Associerat med infektion, antingen bakteriell eller helminthisk, i gallvägarna
  • Sällsynt hos barn
• Kalciumkarbonatstenar
  • Möjligen på grund av förträngning av cystisk kanal som tillåter kalciumsalter att fällas ut
  • Beståndsdel – kalciumsalter
  • Endast hos barn

Laboratorieutvärdering omfattar leverenzymer (AST, ALT, GGT), bilirubin och alkaliskt fosfatas, amylas och en fullständig blodstatus. Dessa tester kan vara normala även vid akut kolecystit. Transabdominellt ultraljud är vanligtvis det första bildgivande testet. Gallstenar kan upptäckas som ekogena skuggor i gallblåsan och eventuellt i den gemensamma gallgången (även om det kan vara svårt att upptäcka). Utvärdering av gallgångens storlek och även bukspottkörteln kan också göras med ultraljud. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är till hjälp både diagnostiskt och terapeutiskt.

Behandlingen omfattar övervakning (särskilt på grund av den höga upplösningsfrekvensen för många patienter), mediciner för att hjälpa till att lösa upp stenarna, inklusive ursodeoxycholsyra som kan vara till stor hjälp för kolesterolstenar, extrakorporeal chockvågslitotripsy, kolcystolithotomi (avlägsnande av stenar men gallblåsan lämnas in-situ) eller kolecystektomi. Cholecystektomi används ofta för patienter med svarta pigmentstenar särskilt orsakade av sicklecellanemi. Patienter med sicklecellsjukdom löper större risk att drabbas av akut kolecystit och att få komplikationer i samband med kolecystektomi vid akut kolecystit. När gallstenar upptäcks hos patienter med sicklecellanemi bör därför profylaktisk kolecystektomi diskuteras.

Lärdomspunkt
Riskfaktorer för gallsten är bland annat:

• Hemolytisk sjukdom – sicklecellanemi, thalassemi, glukos-6-fosfatbrist, ärftlig sfärocytos, Gilberts syndrom
• Parenteral nutrition
• Systemisk infektion
• Nekrotiserande enterokolit
• Antibiotikaanvändning – särskilt ceftriaxon
• Anatomiska avvikelser i lever/pankreas-systemet och även i terminal ileum (i.e. Crohns sjukdom)
• Fetma
• Genisk – cystisk fibros, indianer, mexikanska amerikaner
• Förhöjt östrogentillstånd – graviditet, orala preventivmedel, postpubertal kvinna
• Prematuritet
• Anlagd hjärtsjukdom och hjärttransplantation
• Kirurgi – tarmresektion och hjärtbypass

Frågor för vidare diskussion
1. Vad är ett sonografiskt Murphy-tecken?
2. Vad bör ingå i differentialdiagnosen vid smärta i högra övre kvadranten?
3. Vilka är komplikationer vid kolelithiasis?
4. Vad är differentialdiagnosen vid buksmärta? Se här för buksmärta eller återkommande buksmärta

Relaterade fall

Sjukdom: Gallstenar | Gallblåsesjukdomar | Fetma

Symtom/Presentation: Hälsobehållning och förebyggande av sjukdomar | Buksmärta

Specialitet: Gastroenterologi | Kirurgi

Ålder: Tonåring

För att få veta mer
För att se översiktsartiklar om detta ämne från det senaste året, se PubMed.

Evidensbaserad medicinsk information om detta ämne finns på SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse och Cochrane Database of Systematic Reviews.

Informationsrecept för patienter finns på MedlinePlus för dessa ämnen: Gallsten och Fetma.

För att se aktuella nyhetsartiklar om detta ämne, se Google News.

För att se bilder som är relaterade till detta ämne, se Google Images.

För att se videor som är relaterade till detta ämne, se YouTube Videos.

Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Gallstenssjukdom hos barn. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Författare
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor i pediatrik, University of Iowa Children’s Hospital