Typer av frakturer

DISTAL RADIUS FRAKTURER

Distala radiusfrakturer, även kallade Col-lesfrakturer, utgör upp till en sjättedel av alla behandlade frakturer. De är vanligast hos unga vuxna och hos äldre personer.4 Skademekanismen tenderar att vara annorlunda i dessa två grupper, där den yngre populationen i allmänhet får frakturer från trauma med hög energi och den äldre populationen vanligen drabbas av en skada med låg inverkan, t.ex. från ett enkelt fall.

Dessa frakturer har traditionellt sett behandlats med sluten manipulering och gipsning. Det är dock numera erkänt att många av dessa frakturer är instabila och att gjutning kanske inte upprätthåller en acceptabel reduktion.5 Dessutom har framsteg inom kirurgisk teknik förbättrat frakturstabiliteten, vilket möjliggör tidigare rörelse och rehabilitering.5

En stor del av bevisen för att stödja olika behandlingsmetoder är outvecklade. Cochrane-översikter av randomiserade kontrollerade studier av kirurgiska och medicinska interventioner för distala radiusfrakturer hos vuxna fann otillräckliga bevis för att vägleda behandlingen.9,10 På grund av detta styrs behandlingsbesluten ofta av läkarens erfarenhet och expertutlåtande.

För läkare inom primärvården innefattar den initiala hanteringen att besluta om patienten ska remitteras till en ortopedist. En ung, aktiv patient med ett yrke eller en hobby som kräver en mycket funktionell hand och handled kan föredra att behandlas mer aggressivt än en äldre, stillasittande patient som är mer intresserad av smärtlindring och som kan tolerera en viss rörelseförlust. Eftersom icke-kirurgisk behandling av personer med intraartikulära frakturer ökar risken för komplikationer, t.ex. radiokarpal artrit,4,6,7,11 bör en remiss starkt övervägas för alla frakturer som sträcker sig in i radiokarpalleden eller den distala radioulnarleden. Dessutom är frakturer som kräver reduktion potentiellt instabila och kan kräva kirurgisk fixering.7,11,12 Om inte primärvårdsläkaren har stor erfarenhet av frakturhantering är det bäst att remittera patienter med distala radiusfrakturer som kräver manipulation till en ortopedisk kirurg.

En fullständig radiologisk utvärdering av en distal radiusfraktur kräver minst två vyer (posteroanterior och lateral) av handleden. Ofta krävs snett röntgenfoto för att fullt ut bedöma frakturens utbredning. Röntgenbilderna bör granskas för intraartikulära frakturer, skador på handlederna, dislokation av den distala radioulnarleden och andra associerade frakturer, t.ex. frakturer på ulnarstyloiden. Förekomsten av något av dessa fynd motiverar övervägande av ortopedisk remiss.

Angulation och förskjutning av frakturen kan bedömas på röntgen genom att mäta radiell höjd, radiell lutning och volär lutning. Radiologen kan tillhandahålla dessa på begäran. Figurerna 2 och 3 illustrerar dessa mätningar.13 Åsikterna varierar om hur mycket förskjutning som är tolerabel, men det är allmänt accepterat att sannolikheten för ett dåligt resultat ökar ju mer varje parameter avviker från normen. Indikationer för reducering och remittering är förlust av volär lutning med resulterande dorsal vinkling av den distala radiella ledytan på mer än 5-10 grader, förändring av radiell lutning på mer än 5-10 grader eller radiell förkortning på mer än 2 mm.5-7,14

Se/tryck figur

Figur 2.

Radialhöjden (blå linjer) är skillnaden i mm mellan den distalaste punkten av den radiala styloiden och den distalaste punkten av ulnars ledyta. Radial lutning (röda linjer) är den relativa vinkeln mellan den distala radiella ledytan och en linje som är vinkelrät mot radius långaxeln. Denna illustration representerar normala värden.

Information från referens 13.

Figur 2.

Radialhöjd (blå linjer) är skillnaden i mm mellan den distalaste punkten på radialstyloiden och den distalaste punkten på den ulnara artikulära ytan. Radial lutning (röda linjer) är den relativa vinkeln mellan den distala radiella ledytan och en linje som är vinkelrät mot radius långaxeln. Denna illustration representerar normala värden.

Information från referens 13.

Se/trycka ut figur

Figur 3.

Volär lutning är den vinkel som bildas mellan en linje som förbinder de distala punkterna på den volara och dorsala kanten av radius och en andra linje som är vinkelrät mot radius’ långa axel. Denna illustration representerar normala värden.

Information från referens 13.

Figur 3.

Volär lutning är vinkeln som bildas mellan en linje som förbinder de distala punkterna på den volara och den dorsala kanten av radius, och en andra linje som är vinkelrätt mot radius långaxeln. Denna illustration representerar normalvärden.

Information från referens 13.

Distala radiusfrakturer som är minimalt förskjutna eller impaktuerade (Figur 4) kan behandlas med immobilisering i fyra till åtta veckor.5,11,12 Inledningsvis kan det vara nödvändigt att använda en volär eller sockertung skena om det finns betydande svullnad. Definitiv behandling bör baseras på frakturens egenskaper och patientens preferenser. Yngre patienter med god benhälsa och icke förskjutna frakturer kan ofta behandlas med en volär skena, medan patienter med minimal förskjutning eller osteoporotiskt ben bör få det extra skyddet av en kort armgjutning.5,11,12 University of Ottawa, Ontario, Kanada, erbjuder videodemonstrationer av korrekta gjut- och skenningstekniker på http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Det är absolut nödvändigt att utföra röntgenundersökningar varje vecka under de första tre veckorna eftersom även frakturer som verkar stabila kan förskjutas under tidig behandling, särskilt hos äldre patienter.6 Eventuell gips eller skena får inte hindra rörelsen i armbågen, metakarpofalangealleden eller fingrarna.

Se/trycka ut figur

Figur 4.

Minimalt förskjuten distal radiusfraktur (pilar). (A) Posteroanterior vy. (B) Lateral vy.

Figur 4.

Minimalt förskjuten distal radiusfraktur (pilar). (A) Posteroanterior vy. (B) Lateral vy.

MIDFOREARM FRAKTURER

Frakturer på radius och ulna (frakturer på båda benen) är komplexa och svåra att behandla med framgång.11,15 Icke-placerade frakturer kan förskjutas trots extern immobilisering.11 Isolerade frakturer på radiusskaftet är också svåra att hantera. Patienter med dessa frakturer bör remitteras till en ortoped om inte primärvårdsläkaren har stor erfarenhet av denna behandling.

Och även om de är ovanliga kan isolerade ulnaraxelfrakturer behandlas framgångsrikt med konservativa metoder. Många ulnaraxelfrakturer, som vanligen kallas nattledsfrakturer, orsakas av ett direkt slag mot en upphöjd underarm.16 För en fullständig utvärdering krävs posteroanterior och lateral röntgen av hela underarmen, inklusive handleden och armbågen. Läkaren måste se till att det inte finns någon associerad dislokation av strålhuvudet vid frakturer på den proximala tredjedelen av ulna (dvs. Monteggia-fraktur), eftersom dessa kräver ortopedisk konsultation. Isolerade ulnaraxelfrakturer som inte är förskjutna med mer än 50 procent av benets diameter och som är vinklade mindre än 10 grader kan behandlas med en kort armgjutning eller ett funktionellt underarmsstöd i fyra till åtta veckor.11,15-17 Ett funktionellt stöd tillåter obegränsad rörelse av handled och armbåge, vilket minskar risken för stelhet efter immobilisering. Om en kort armgjutning används inledningsvis bör den ersättas med en funktionell skena efter cirka två veckor. Radiografi bör upprepas varje vecka under de första tre veckorna för att upptäcka frakturförskjutning.

RADIALHÅLLSFRAKTURER

Radialhuvudfrakturer står för upp till 5,4 procent av alla frakturer och cirka 33 procent av armbågsfrakturer.18 De orsakas vanligen av ett fall på en utsträckt hand med en pronerad underarm eller med armbågen i lätt böjning, eller av ett direkt slag mot den laterala armbågen. Underarmens rörelser är smärtsamma och begränsade vid radialhuvudfrakturer. Ömhet kan framkallas över strålhuvudet distalt till den laterala epikondylen. Standardradiografi är i allmänhet adekvat, även om en sned eller radiocapitellär vy kan vara nödvändig.

Radialhuvudfrakturer klassificeras med hjälp av Mason-systemet (tabell 2).19 Frakturer av Mason-typ I behandlas i allmänhet konservativt och kan hanteras inom primärvården. För dessa frakturer placeras armbågen i en bakre skena i fem till sju dagar, följt av tidig mobilisering och en lyftsele för komfort. Aspiration av utgjutningen kan övervägas för att ge smärtlindring och möjliggöra tidigare rörlighet. Det finns vissa belägg för att man omedelbart bör börja röra armbågen hos patienter med en Mason typ I-fraktur. I en studie randomiserades 60 patienter med minimalt förskjutna radialhuvudfrakturer till omedelbar mobilisering eller en fem dagars fördröjning före mobilisering.20 Det fanns ingen förändring i utfallet efter fyra veckor eller tre månader; patienter med tidigare mobilisering hade dock mindre smärta och bättre funktion sju dagar efter skadan. En randomiserad studie av omedelbar mobilisering med en slinga för komfort jämfört med två veckors gipsning visade ingen fördel med gipsning.21

Bildtagning av Mason typ I-frakturer bör upprepas efter en till två veckor för att säkerställa lämplig inriktning. Fysioterapi kan läggas till för att uppmuntra rörelseomfång.22 Mer än 85 procent av patienterna med en Mason typ I-fraktur har goda resultat, med upplösning av smärta och återgång till normal funktion inom två till tre månader.23 Rörelseförlust, särskilt oförmåga att sträcka ut armbågen helt, är den vanligaste komplikationen. Ihållande smärta eller en fördröjning när det gäller att återfå armbågsfunktionen indikerar att det är nödvändigt att upprepa avbildningen eller konsultera en ortopedist.

Mason typ II-frakturer med endast en liten förskjutning kan hanteras utan kirurgi. Betydande förskjutning (större än 2 mm) eller angulation (större än 30 grader) kräver kirurgi via excision eller öppen reduktion med intern fixering. Mason typ III-skador kan kräva fixering, excision eller utbyte av den sönderdelade delen av radialhuvudet.24 Ortopedisk konsultation är i allmänhet motiverad för behandling av Mason typ II- till IV-frakturer.

Olecranonfrakturer

Olecranonens subkutana läge gör den sårbar för frakturer, särskilt när armbågen är böjd. Den vanliga skademekanismen är ett direkt trauma. Skadan kan också inträffa som en avulsion på den plats där tricepssenan sitter. Den associerade svullnaden kan vara betydande då den intilliggande slemsäcken fylls med vätska. I avsaknad av utgjutning kan palpation av frakturen vara möjlig på grund av avsaknaden av mjukvävnadsstrukturer. Det är därför viktigt att noggrant undersöka om det finns öppna sår. Under den första utvärderingen måste läkaren se till att patienten kan sträcka ut armbågen. Eventuella brister i extensormekanismen motiverar ortopedisk konsultation. Eftersom frakturen i allmänhet är väl visualiserad på den laterala armbågsröntgenbilden krävs sällan avancerad bilddiagnostik.23

Olecranonfrakturer kan klassificeras som intraartikulära eller extraartikulära, beroende på deras radiografiska utseende. Extraartikulära frakturer är mindre vanliga (figur 5) och orsakas i allmänhet av en tricepsavulsionsskada. Dessa kan hanteras icke-kirurgiskt om extensormekanismen är intakt.25 Många olecranonfrakturer har ett intraartikulärt skademönster och klassificeras enligt förskjutning, armbågsstabilitet, komminution och extensormekanismens integritet. Behandlingen av intraartikulära olecranonfrakturer är något kontroversiell och kräver i allmänhet ortopedisk konsultation. Kirurgisk fixering kan vara nödvändig hos mer aktiva patienter. Patienter med minimal förskjutning (mindre än 2 mm), normal stabilitet i armbågen, avsaknad av komminution och en intakt extensormekanism kan övervägas för icke-kirurgisk behandling.19,24

Se/tryck figur

Figur 5.

Displacerad extraartikulär olecranonfraktur (pil).

Figur 5.

Displacerad extraartikulär olecranonfraktur (pil).

KORONOIDPROCESSFRAKTURER

Frakturer på den proximala ulnas coronoida process är ovanliga. Coronoidprocessen är ett triangulärt utskott på den främre ytan av olecranon som fungerar som ett stöd för att förhindra bakre förskjutning av armbågen. Dessa frakturer syns bäst på laterala röntgenbilder av armbågen (figur 6) och förekommer i 10 till 15 procent av armbågsdislokationer.26 De är i allmänhet en del av ett spektrum av skador i samband med en armbågsdislokation. Den akuta vården bör inriktas på att reducera dislokationen med uppmärksamhet på de övre extremiteternas neurovaskulära status. Pulsen i artär radialis bör undersökas med armen i 90 graders flexion. Ortopedisk konsultation är lämplig för alla armbågsdislokationer eller frakturer i coronoidprocessen med betydande förskjutning eller instabilitet. Som en isolerad skada kan frakturer med mindre än 5 mm förskjutning och en stabil armbåge behandlas konservativt med en långarmsskena med armbågen i 90 graders flexion i en till tre veckor. Om upprepad avbildning inte visar några tecken på ytterligare förskjutning kan rörelseaktiviteter påbörjas.

Se/trycka ut figur

Figur 6.

Oförskjuten fraktur (pil) på ulnas coronoida process.

Figur 6.

Oförskjuten fraktur (pil) på ulnas coronoida process.

.