En av anledningarna till att Covid-19 har spridits så snabbt runt om i världen är att människor känner sig friska under de första dagarna efter smittan. Istället för att stanna hemma i sängen kan de vara ute och röra sig och ovetandes föra viruset vidare. Men förutom av dessa pre-symptomatiska patienter underlättas den obevekliga tysta spridningen av denna pandemi också av en mer mystisk grupp människor: de så kallade asymptomatiska.

Enligt olika uppskattningar seglar mellan 20 och 45 procent av de människor som får Covid-19 – och möjligen fler, enligt en nyligen genomförd studie från Centers for Disease Control and Prevention – igenom en coronavirusinfektion utan att de inser att de någonsin har haft den. Ingen feber eller frossa. Ingen lukt- eller smakförlust. Inga andningssvårigheter. De känner ingenting.

Asymtomatiska fall är inte unika för Covid-19. De förekommer vid vanlig influensa och förekom troligen även vid 1918 års pandemi, enligt epidemiologen Neil Ferguson vid Imperial College London. Men forskarna är inte säkra på varför vissa personer klarar Covid-19 oskadda. ”Det är ett enormt mysterium just nu”, säger Donald Thea, expert på infektionssjukdomar vid Boston University’s School of Public Health.

Den rådande teorin är att deras immunsystem bekämpar viruset så effektivt att de aldrig blir sjuka. Men vissa forskare är övertygade om att immunsystemets aggressiva reaktion, dvs. att antikroppar och andra molekyler produceras för att eliminera en infektion, bara är en del av historien.

Dessa experter lär sig att människokroppen kanske inte alltid för ett totalt krig mot virus och andra sjukdomsalstrare. Den kan också vara kapabel att ta emot en infektion, ibland så smidigt att inga symtom uppstår. Detta fenomen, som kallas sjukdomstolerans, är välkänt hos växter men har bara dokumenterats hos djur under de senaste 15 åren.

Sjukdomstolerans är förmågan hos en individ att, på grund av ett genetiskt anlag eller någon aspekt av beteende eller livsstil, trivas trots att den är infekterad med en mängd patogener som gör andra sjuka. Tolerans tar sig olika uttryck beroende på infektion. När man till exempel är infekterad med kolera, som orsakar vattnig diarré som snabbt kan döda genom uttorkning, kan kroppen mobilisera mekanismer som upprätthåller vätske- och elektrolytbalansen. Vid andra infektioner kan kroppen justera ämnesomsättningen eller aktivera tarmmikroberna – vilken intern justering som helst som behövs för att förhindra eller reparera vävnadsskador eller för att göra en bakterie mindre ondskefull.

Forskare som studerar dessa processer förlitar sig på invasiva experiment som inte kan göras på människor. Trots detta betraktar de asymtomatiska infektioner som bevis för att sjukdomstolerans förekommer hos människor. Minst 90 procent av dem som infekteras med tuberkulosbakterien blir inte sjuka. Detsamma gäller för många av de 1,5 miljarder människor i världen som lever med parasitära maskar som kallas helminter i sina tarmar. ”Trots att dessa maskar är mycket stora organismer och att de i princip vandrar genom dina vävnader och orsakar skador är många människor symptomfria. De vet inte ens att de är infekterade”, säger Irah King, professor i immunologi vid McGill University. ”Så frågan är vad kroppen gör för att tolerera dessa typer av invasiva infektioner.”

Forskare har observerat de fysiologiska processer som minimerar vävnadsskador under infektioner hos djur i årtionden, men det är först på senare tid som de har börjat tänka på dem i termer av sjukdomstolerans. King och kollegor har till exempel identifierat specifika immunceller hos möss som ökar blodkärlens motståndskraft under en helminthinfektion, vilket leder till mindre tarmblödning, även när samma antal maskar är närvarande.

”Detta har påvisats i växter, bakterier och andra däggdjursarter”, säger King.

”Varför skulle vi tro att människor inte skulle ha utvecklat dessa typer av mekanismer för att främja och upprätthålla vår hälsa i samband med infektioner?”, tillägger han.

I en nyligen publicerad ledare i Frontiers in Immunology beskriver King och hans McGill-kollega Maziar Divangahi sina långsiktiga förhoppningar för området: En djupare förståelse av sjukdomstolerans, skriver de, skulle kunna leda till ”en ny guldålder för forskning och upptäckt av infektionssjukdomar”.

Forskare har traditionellt sett bakterier som fiender, ett tillvägagångssätt som har genererat ovärderliga antibiotika och vacciner. Men på senare tid har forskarna förstått att människokroppen är koloniserad av biljoner mikrober som är viktiga för optimal hälsa, och att förhållandet mellan människor och bakterier är mer nyanserat.

Läkemedelsskrävande virus och bakterier har funnits sedan livet började, så det är logiskt att djuren har utvecklat sätt att hantera såväl som bekämpa dem. Att angripa en patogen kan vara effektivt, men det kan också ge bakslag. För det första hittar smittämnen sätt att kringgå immunförsvaret. Dessutom kan immunförsvaret i sig självt, om det inte kontrolleras, bli dödligt och tillämpa sin destruktiva kraft på kroppens egna organ.

”Med saker som Covid tror jag att det kommer att bli mycket parallellt med tuberkulos, där man har denna Goldilocks-situation”, säger Andrew Olive, immunolog vid Michigan State University, ”där man behöver den perfekta mängden inflammation för att kontrollera viruset och inte skada lungorna.”

Några av de viktigaste sjukdomstoleransmekanismerna som forskare har identifierat syftar till att hålla inflammationen inom detta smala fönster. Immunceller som kallas alveolära makrofager i lungan dämpar till exempel inflammationen när hotet från patogenen minskar.

Mycket är fortfarande okänt om varför det finns ett så brett spektrum av reaktioner på Covid-19, från asymtomatiskt till lindrigt sjukt till ur funktion i flera veckor i hemmet till fullständigt organsvikt. ”Det är väldigt, väldigt tidigt”, säger Andrew Read, expert på infektionssjukdomar vid Pennsylvania State University som hjälpt till att identifiera sjukdomstolerans hos djur. Read tror att sjukdomstolerans åtminstone delvis kan förklara varför vissa smittade personer har milda symtom eller inga alls. Det kan bero på att de är bättre på att rensa bort giftiga biprodukter, säger han, ”eller att de fyller på sina lungvävnader i snabbare takt, sådana saker.”

Den vanliga vetenskapliga synen på asymptomatiska personer är att deras immunförsvar är särskilt vältrimmat. Detta skulle kunna förklara varför barn och unga vuxna utgör majoriteten av personer utan symtom eftersom immunsystemet naturligt försämras med åldern. Det är också möjligt att immunförsvaret hos asymptomatiska personer har förberetts av en tidigare infektion med ett mildare coronavirus, som de som orsakar förkylning.

Asymptomatiska fall får inte mycket uppmärksamhet av medicinska forskare, delvis på grund av att dessa personer inte går till doktorn och därmed är svåra att spåra upp. Men Janelle Ayres, en fysiolog och expert på infektionssjukdomar vid Salk Institute For Biological Studies som har varit ledande inom forskning om sjukdomstolerans, studerar just de möss som inte blir sjuka.

Huvuddelen av den här forskningen är något som kallas testet med ”dödlig dos 50”, som består av att ge en grupp möss tillräckligt med sjukdomsalstrande ämnen för att döda hälften. Genom att jämföra de möss som lever med dem som dör kan hon fastställa vilka specifika aspekter av deras fysiologi som gör att de överlever infektionen. Hon har utfört detta experiment flera gånger med en mängd olika patogener. Målet är att ta reda på hur man kan aktivera hälsobringande reaktioner hos alla djur.

För all Undarks bevakning av den globala Covid-19-pandemin, besök vårt omfattande coronavirusarkiv.

Ett kännetecken för dessa experiment – och något som förvånade henne till en början – är att hälften som överlever den dödliga dosen är pigga. De är helt oförstörda av samma mängd patogen som dödar deras motsvarigheter. ”Jag trodde när jag gick in i detta … att alla skulle bli sjuka, att hälften skulle leva och hälften skulle dö, men det var inte vad jag fann”, säger Ayres. ”Jag fann att hälften blev sjuka och dog, och den andra hälften blev aldrig sjuk och levde.”

Ayres ser något liknande hända i Covid-19-pandemin. Liksom hennes möss verkar asymptomatiska personer ha liknande mängder av viruset i sina kroppar som de personer som blir sjuka, men av någon anledning förblir de friska. Studier visar att deras lungor ofta uppvisar skador på datortomografi, men de kämpar inte efter andan (även om det återstår att se om de helt och hållet kommer att undgå långsiktiga effekter). Dessutom tyder en liten studie nyligen på att asymtomatiska personer har ett svagare immunförsvar än de personer som blir sjuka – vilket tyder på att det finns mekanismer som inte har något med infektionsbekämpning att göra.

”Varför är de friska om de har dessa avvikelser?”, frågar sig Ayres. ”Potentiellt för att de har sjukdomstoleransmekanismer igång. Det är dessa människor som vi måste studera.”

Målet med forskningen om sjukdomstolerans är att dechiffrera de mekanismer som håller infekterade människor friska och omvandla dem till terapier som gynnar alla. ”Man vill ha en torktolerant växt av uppenbara skäl, så varför skulle vi inte vilja ha en virustolerant person?” Read frågar.

Ett experiment från 2018 i Ayres labb erbjöd ett konceptbevis för det målet. Teamet gav en diarréframkallande infektion till möss i en dödlig dos 50 försök och jämförde sedan vävnad från de möss som dog med de som överlevde för att leta efter skillnader. De upptäckte att de symptomfria mössen hade utnyttjat sina järnförråd för att dirigera extra glukos till de hungriga bakterierna, och att de pacificerade bakterierna inte längre utgjorde ett hot. Teamet omvandlade därefter denna observation till en behandling. I ytterligare experiment gav de mössen järntillskott och alla djur överlevde, även när dosen patogener ökades tusenfalt.

När pandemin slog till hade Ayres redan studerat möss med lunginflammation och Covid-19:s typiska sjukdom, akut respiratoriskt nödsyndrom, som kan utlösas av olika infektioner. Hennes labb har identifierat markörer som kan ge information om kandidatvägar att rikta in sig på för behandling. Nästa steg är att jämföra människor som utvecklats till allvarliga stadier av Covid-19 med personer utan symtom för att se om det uppstår markörer som liknar dem som hon har hittat hos möss.

Om ett läkemedel utvecklas skulle det fungera annorlunda än allt som för närvarande finns på marknaden eftersom det skulle vara lungspecifikt, inte sjukdomsspecifikt, och skulle lindra andningssvårigheter oavsett vilken patogen som är ansvarig.

Men hur fascinerande detta perspektiv än är, varnar de flesta experter för att sjukdomstolerans är ett nytt område och att påtagliga fördelar sannolikt ligger många år bort. Arbetet innebär att man måste mäta inte bara symtom utan även nivåerna av en patogen i kroppen, vilket innebär att man måste avliva ett djur och genomsöka alla dess vävnader. ”Man kan inte riktigt göra kontrollerade biologiska experiment på människor”, säger Olive.

Dessutom finns det otaliga sjukdomstoleransvägar. ”Varje gång vi kommer fram till en, upptäcker vi att vi har ytterligare tio saker som vi inte förstår”, säger King. Saker och ting kommer att skilja sig åt med varje sjukdom, tillägger han, ”så det blir lite överväldigande.”

Trots detta är ett växande antal experter överens om att forskningen om sjukdomstolerans kan få djupgående konsekvenser för behandlingen av infektionssjukdomar i framtiden. Forskningen om mikrobiologi och infektionssjukdomar har ”alla fokuserat på patogenen som en inkräktare som måste elimineras på något sätt”, säger virologen Jeremy Luban vid University of Massachusetts Medical School. Och som Ayres klargör, säger han, ”vad vi egentligen borde tänka på är hur vi kan hindra personen från att bli sjuk.”

Emily Laber-Warren leder programmet för hälso- och vetenskapsrapportering vid Craig Newmark Graduate School of Journalism vid CUNY.