Definition/Beskrivning

Testet av vertebralartären (VAT) används inom sjukgymnastiken för att testa blodflödet från vertebralartären till hjärnan och söka efter symtom på insufficiens och sjukdom i vertebralartären.

Testmanövern orsakar en minskning av lumen vid vertebralartärens tredje delning, vilket resulterar i minskat blodflöde till den intrakraniella VA på den kontralaterala sidan. Det orsakar en ischemi på grund av blodförlust i pons och medulla oblongata i hjärnan. Detta resulterar i yrsel, illamående, synkope, dysartri, dysfagi och störningar i hörsel eller syn, pares eller förlamning hos patienter med vertebrobasilar insufficiens (VBI).

Kliniskt relevant anatomi

Vevertebralartären är en viktig artär i halsen. Den förgrenar sig från arteria subclavia, där den utgår från den posterosuperiora delen av arteria subclavia. Den stiger uppåt tänkte foramina i de tvärgående processerna i den sjätte halskotan. Därefter slingrar den sig bakom atlasens övre ledprocess. Den kommer in i kraniet genom foramen magnum där den förenas med den motsatta vertebrala artären för att bilda arteria basilaris (vid den nedre gränsen av pons).

Kotpelartären kan delas in i fyra divisioner: Den första divisionen löper posterokraniellt mellan longus colli och m. scalenus anterior. Den första divisionen kallas också för den ”preforaminala divisionen”. Den andra divisionen löper kranial genom foramina i de cervikala tvärprocesserna i cervikalkotorna C2. Den andra divisionen kallas också den foraminala divisionen. Den tredje divisionen definieras som den del som stiger upp från C2. Den stiger upp från den sistnämnda foramen på medialsidan av rectus capitis lateralis och kröker sig bakom atlasens övre ledprocess. Därefter ligger den i spåret på den övre ytan av atlasens bakre båge och går in i kotkanalen genom att passera under det bakre atlantooccipitala membranet. Den fjärde delen genomborrar dura mater och lutar medial mot framsidan av medulla oblongata.

Syfte

Kotpelartärtestet används för att testa blodflödet i kotpelartären och söka efter symtom på kotpelartärens insufficiens.

En minskning av blodflödet kan resultera i en transitorisk ischiamisk attack (TIA), ett kritiskt tecken på hotande stroke. Det kan betyda att om sjukdomen inte snabbt diagnostiseras finns det en risk att man missar möjligheten att förhindra permanent funktionsnedsättning eller till och med dödsfall, eller om halsryggen placeras i ett komprometterande läge finns det en risk för att orsaka permanent funktionsnedsättning eller till och med dödsfall.

Enligt Johnston et al har 90-dagarsrisken för stroke efter en transitorisk ischemisk attack uppskattats till cirka 10 %. 50 % av dessa slaganfall inträffar inom de två första dagarna efter en TIA. Därför är det viktigt att skicka en person med ett positivt testresultat till sjukhus, där personen kan undersökas vidare. TIA feldiagnostiseras ofta som migrän, anfall, perifer neuropati eller ångest.

Teknik

Aktivt rörelseomfång av halsryggen utförs vanligtvis före passiv bedömning.

• Placera patienten i ryggläge och utför en passiv extension och sidoflexion av huvudet och nacken.
• Utför en passiv rotation av nacken till samma sida och håll den i cirka 30 sekunder.
• Upprepa testet med huvudrörelse till motsatt sida.
• Testet anses vara positivt om armarna släpps ned, balansen förloras eller händerna proneras; ett positivt resultat tyder på minskad blodtillförsel till hjärnan.

Modifiering:

• Rotera huvudet maximalt i motsatt riktning mot den testade sidan och håll positionen i 10 sekunder
• Återgå till neutralitet i 10 sekunder
• Sträck ut huvudet i 10 sekunder
• Återgå till neutralitet i 10 sekunder
• Sträck ut och rotera huvudet (mot motsatt testad sida) maximalt i 10 sekunder
• Positiva symtom är bl.a. (De 5 D:na) yrsel, diplopi, dysartri, dysfagi, droppattacker, illamående och kräkningar, känselförändringar, nystagmus etc.

Nedan följer ett alternativt vertebralartärtest, som kan användas i vissa sammanhang. Till exempel vid bedömning av en person med misstänkt BPPV.

Evidens

Testet är vanligt förekommande under de senaste 30 åren. Minskningen av lumen har rapporterats av många författare, men många av dessa studier är inte tillräckligt tillräckliga på grund av brist på bra urval av friska personer och VBI-patienter över ett brett åldersspann. I en studie om vertebral artery testing and differential diagnosis in dizzy patients drogs också slutsatsen att VAT inte konsekvent har validerats som ett kliniskt test för VBI.

Det finns också en hel del inkonsekvenser i dagens litteratur. I Mitchell et al:s genomgång konstaterades att av de tjugo studier som granskades mätte fyra studier blodflödet i den transversala delen av VA (första divisionen), elva i den andra divisionen, ingen i den tredje divisionen och fem i den fjärde divisionen. I sju av de 20 studierna fann man ingen förlust av blodflödet i VAI. På grund av inkonsekvensen i litteraturen kommer det att finnas falskt positiva/negativa blodflödesresultat vid rotation av halsryggen. De kontroversiella resultaten i dagens litteratur kan således inte användas för att vägleda evidensbaserad praxis, utom för att stödja behovet av utbildad försiktighet och auktoritet vid screening före behandling och behandling av patienterna.

Côté et al säger att det positiva prediktiva värdet av detta test (andelen personer med ett positivt test som är korrekt diagnostiserade) är 0 %, och det negativa prediktiva värdet av detta test varierade från 63 %-97 %. Testet befanns inte vara tillräckligt giltigt för att upptäcka ett minskat blodflöde i VA. Därför kan värdet av detta test ifrågasättas.

Klinisk betydelse

Fysioterapeuter bör vara medvetna om följande punkter när det gäller användningen av provocerande test för VBI:

1. Testerna i sig är provokativa och har därför en viss inneboende risk. Om de väljs ut på lämpligt sätt och utförs med försiktighet (inklusive endast till den inledande punkten för provokation av symtom) minimeras dock alla potentiella risker för patienten. Provokation av symtom eller tecken under testningen bör göra fysioterapeuten uppmärksam på behovet av särskild försiktighet vid valet av undersöknings- och behandlingsförfaranden.
2. De rekommenderade testerna är de mest giltiga förfarandena för att fastställa förekomsten av VBI och den kollaterala cirkulationens tillräcklighet som hittills identifierats i litteraturen. Även om testerna har visat blandade resultat när det gäller förändringar i det vertebrobasilariska arteriella blodflödet i experimentella studier, verkar det som om rotation i ändläge är den mest känsliga cervikala positionen. Nyligen genomförd forskning har också identifierat blodflödesförändringar i den simulerade manipulationspositionen.
3. Det finns ingen enkel klinisk metod för att testa den vertebrala artärens inneboende tillstånd och fysioterapeuter bör vara medvetna om detta när de undersöker eller behandlar den cervikala ryggraden. De rekommenderade testerna kommer inte att identifiera alla patienter som löper risk att drabbas av en negativ händelse efter cervikal manipulation eller mobilisering.
4. VAT rekommenderas för att bedöma den cervikala positionstoleransen. Om testet är positivt bör patienten hänvisas till ytterligare diagnostiska tester för att utesluta VBI.

Om en patient testar positivt på vertebralartärtestet kan han/hon ha vertebrobasilär insufficiens (VBI), men om han/hon testar negativt på testet kan man INTE utesluta vertebrobasilär insufficiens.

Resurser

• International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention
• Kliniska riktlinjer för bedömning av vertebrobasilär insufficiens vid behandling av sjukdomar i halsryggen.

Presentationer

Aktuell bästa evidens: VBI och cervikal manipulation Denna presentation, skapad av Kahn Nirschi som en del av OMPT Fellowship, diskuterar de bästa bevisen för vertebral cervikal insufficiens och cervikal manipulation. Se presentationen

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Jeanette Mitchell; Doppler insonation av vertebrala artärers blodflödesförändringar i samband med rotation av halsryggraden: Implications for manual therapists; Physiotherapy Theory and Practice; 2007; 23(6):303-313
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Changes in vertebral artery flow following normal rotation of the cervical spine; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351, 2002
4. 4.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
6. 6.0 6.1 6.2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Transient ischemic attack-proposal for a new definition; N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
8. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
9. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Kortsiktig prognos efter diagnos av TIA på akutmottagningen. JAMA. 2000;284:2901-6.
10. 10.0 10.1 Magee DJ. Ortopedisk fysisk bedömning. Elsevier Health Sciences; 2013
11. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Testning av vertebralartären och differentialdiagnostik hos yrvakna patienter. Phys Ther Rehabil. 2014 Jun 5;1(1).
12. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. Validiteten av extension-rotationstestet som ett kliniskt screeningförfarande före manipulation av nacken: en sekundär analys. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
13. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Kliniska riktlinjer för bedömning av vertebrobasilär insufficiens vid behandling av sjukdomar i halsryggen. Australian physiotherapy association. 2006.