Úvod
Akutní pankreatitida je poměrně časté onemocnění těhotných žen (1/1500-4500 těhotenství) a většinou souvisí se žlučovými kameny (70 %) v důsledku hormonálních litogenních účinků.1 Stejně tak mohou příznaky akutní pankreatitidy u těhotných žen vyvolat i další příčiny, jako je hypertriglyceridémie (20 %), a další méně časté, jako je hyperparatyreóza, autoimunita nebo toxické prvky. Její průběh může být fatální; v sérii 34 případů byly dokumentovány až 4,7% ztráty plodu.1
Naším cílem bylo zjistit epidemiologii akutní pankreatitidy u těhotných žen, prováděnou léčbu a výsledky z hlediska související mateřské a kojenecké morbidity a mortality v našem centru.
Pacienti a metoda
Provedli jsme retrospektivní studii od prosince 2002 do srpna 2009 pomocí vyhledávání diagnóz s termíny „těhotenství“, „těhotná“, „pankreatitida“ v databázi CIM-9 naší nemocnice. Prošli jsme písemné a elektronické lékařské záznamy a pokusili jsme se telefonicky kontaktovat pacientky, u nichž nebyly k dispozici žádné údaje ze studie, abychom získali informace. Provedli jsme deskriptivní analýzu dat, která zahrnovala: příslušnost, stav těhotenství, diagnostická vyšetření, staging závažnosti pankreatitidy pomocí Ransomovy2 škály nebo Balthazarova3 skóre, klinické změny, chirurgickou intervenci a ukončení těhotenství.
Výsledky
Od prosince 2002 do srpna 2009 bylo v našem centru zaznamenáno celkem 16549 porodů. Epizody akutní pankreatitidy však byly hlášeny pouze u 19 pacientek, což představuje 1,15/1000 těhotenství. Celkový počet akutních pankreatitid podle databáze v tomto období činil 1778 případů, což znamená, že akutní pankreatitida u těhotných žen představovala 1,06 %. Získané údaje jsou uvedeny v tabulce 1. Příznaky pankreatitidy se nejčastěji vyskytovaly během třetího trimestru (52,65 %). Nejčastější byla biliární etiologie v 85 % případů (16/19). U zbývajících 15 % byl sekundární příčinou hyperlipidemie, jeden idiopatický a další pravděpodobně biliárního původu (pacientka s cholecystektomií před těhotenstvím). Stejně tak bylo zjištěno, že 100 % těhotných žen, které prodělaly epizodu akutní pankreatitidy během prvního trimestru těhotenství, bylo později znovu přijato ze stejného důvodu. U pacientek, které prodělaly epizodu akutní pankreatitidy ve druhém nebo třetím trimestru, však došlo v 50 % případů k recidivě během těhotenství. U jedné pacientky se akutní pankreatitida překrývala s porodem a obdobím bezprostředně po porodu. Celkově jsme zjistili, že 52,6 % pacientek bylo znovu přijato do naší nemocnice pro recidivu epizody pankreatitidy.
Údaje o studovaných pacientkách.
| Počet =19 | |
| Průměrný věk v letech (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Pacientky s epizodami akutní pankreatitidy před těhotenstvím, % (n/počet) | 52,60 (10/19) |
| Průměrný počet epizod před těhotenstvím, (n) | 2.05 |
| Závažnost akutní pankreatitidy, % (n) | |
| Podle Ransomových kritérií pro přijetí | |
| 0-2 body | 100.0 (19/19) |
| 2-8 bodů | 0 (0/19) |
| Podle radiologických kritérií CT břicha Balthazar | |
| Stupeň A | 50 (2/4) |
| Stupeň B | 0 (0/4) |
| Stupeň C | 25 (1/4) |
| . Stupeň D | 25 (1/4) |
| Průměrný pobyt ve dnech (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Opakované příznaky akutní pankreatitidy během těhotenství (%) | 52,6 |
CT: počítačová tomografie.
Průměrná doba pobytu pacientek byla 16 dní.9 dní na jednu epizodu akutní pankreatitidy.
Diagnostické metody
U všech případů byla diagnóza akutní pankreatitidy klinická a analytická; průměrná sérová amyláza při diagnóze byla 1091IU/l (rozmezí: 181-4600IU/l). Zobrazovací metody použité k diagnostice a stanovení stupně závažnosti zahrnovaly ultrazvuk břicha, nukleární magnetickou rezonanci cholangiografie (NMRCP) a počítačovou tomografii břicha (CT). Ultrazvuk břicha byl proveden u 100 % pacientů. U 26 % těhotných žen byla provedena také NMRCP. U 21 % pacientek (neshodujících se s NMRCP) bylo provedeno také CT břicha; ve všech případech se jednalo o pacientky ve třetím trimestru těhotenství a o pacientky s nejhorším celkovým stavem. Tyto údaje jsou uvedeny v tabulce 2.
Výsledky diagnostických vyšetření, léčby a ukončení těhotenství pacientek.
| Č.=19% (n/č.) | |
| Zobrazovací vyšetření | |
| Ultrazvuk | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26,31 (5/19) |
| CT břicha | 21.05 (4/19) |
| Léčba | |
| Antibiotická terapie | 31,57 (6/19) |
| Celková parenterální výživa | 26.31 (5/19) |
| Ukončení těhotenství | |
| Vaginální porod | 57,89 (11/19) |
| Císařský řez | 26.31 (5/19) |
| Neznámý | 15,78 (3/19) |
NMRCP: nukleární magnetická rezonance cholangiografie; CT: počítačová tomografie.
Klasifikace závažnosti epizody pankreatitidy
K klasifikaci epizody akutní pankreatitidy byla při přijetí použita škála Ransom4 (věk >55 let; leukocytóza >16000/ml; glykémie >200mg/dl; GOT >250IU/ml; LDH >350IU/ml) a znovu použita po 48 hodinách. (pokles hematokritu >10 %; zvýšení močoviny >1,8mg/dl; kalcemie
mg/dl; pO2 mmHg), přičemž bylo zjištěno, že skóre při přijetí bylo ≤2 ve všech případech (úmrtnost h, v 94,7 % případů bylo =0. V případech, kdy bylo provedeno CT (21 %), jsme u 2 pacientek zjistili pankreatitidu stupně Balthazar A (normální pankreas), u jedné pacientky stupeň C (zánět peripankreatu) a u další těhotné pacientky stupeň D (kolekce pankreatu). léčba
Antibiotická léčba byla podána 31 pacientkám.57 % (7/19) pacientek, všechny ve druhém a třetím trimestru, s jasnou indikací pouze ve 3 případech: jedno podezření na přidruženou cholecystitidu, jeden případ akalkulózní pankreatitidy s bakteriemií související s katétrem pro parenterální výživu a jeden případ pankreatitidy stupně D podle CT břicha podle Balthazarovy klasifikace. Celková parenterální výživa byla podávána u 26,3 % (5/19) pacientů. U tří pacientů se shodovaly oba léčebné režimy (tabulka 2). Pouze jedna pacientka vyžadovala přijetí na jednotku intenzivní péče (pacientka, u které se vyvinula bakteriémie související s katétrem).
Chirurgická léčba zahrnovala 3 laparoskopické cholecystektomie během těhotenství, všechny ve druhém trimestru (19. a 23. týden v našem centru laparoskopickým přístupem a ve 20. týdnu v jiné nemocnici). U těhotných žen, které podstoupily operaci, se nevyskytly žádné pooperační komplikace. Případy byly léčeny medikamentózně v prvním a třetím trimestru. Jedna pacientka podstoupila operaci bezprostředně po porodu (třetí den) a dalších 6 pacientek po tomto období. Ze zbývajících pacientek musí 5 případů ještě podstoupit cholecystektomii a 3 pacientky jsou nedosažitelné. Těhotná žena přijatá pro akutní pankreatitidu podstoupila cholecystektomii.
Fetální morbidita a mortalita
Fetální morbidita a mortalita byla u operovaných pacientek nulová (0 %), a to před otěhotněním, během těhotenství i v období po porodu.
57,9 % těhotných žen (11/19) mělo na konci těhotenství normální porod. U 26,3 % (5/19) však bylo nutné provést císařský řez: u 3 pacientek pro podezření na tíseň plodu; u jedné pro selhání indukce ve 41. týdnu těhotenství a v jednom případě pro abrupci placenty a eklampsii. U všech císařských řezů byl výsledek u plodu správný. V jednom případě u jednoho z normálních porodů byla zjištěna nízká hmotnost vzhledem ke gestačnímu věku. Přes všechny pokusy a metody vyhledávání pacientek není znám konečný výsledek těhotenství u 3 případů (tabulka 2).
Diskuse
Naše centrum je referenční nemocnicí pro specifickou populaci a geografickou oblast, kam jsou z různých oblastí odesílány různé pacientky, včetně těhotných žen s chirurgickým onemocněním břicha.
Těhotné ženy trpící akutní pankreatitidou představují diagnostickou a terapeutickou výzvu, protože zpoždění v diagnostice a léčbě může mít závažné důsledky pro životaschopnost matky a plodu.5 Pankreatitida u těhotných žen se vyskytla v 1,15/1000 těhotenství zaznamenaných v našem centru. Jedním z důležitých aspektů akutní pankreatitidy u těhotných žen je opakování stejné epizody během těhotenství. Riziko opakování akutní pankreatitidy je vysoké, ale podobné jako v předchozích studiích; v našem souboru se vyskytlo u 52,6 % pacientek. Swisher et al.6 popsali riziko recidivy v prvním trimestru 92 %, ve druhém 64 % a ve třetím 44 %, celkově u pankreatitidy 50 %. Duphar7 uvedl 23 % opakovaných přijetí. Je možné, že tato skutečnost by zvýšila potřebu KL během těhotenství.
Pro diagnózu pankreatitidy je povinná klinická anamnéza a zvýšené krevní parametry, jako je pankreatická amyláza.5 Abdominální ultrazvuk je dobrým vyšetřením pro detekci kalu a kamenů ve žlučníku, ale ne ve žlučovodu, aby byl plod nebo embryo chráněno před ozářením. Jedna z modalit, jako je endoskopický ultrazvuk (vyšetření pod sedací), má prediktivní hodnotu blížící se 100 %, ale v našem centru se nepoužívá; místo toho používáme NMRCP. CT břicha se běžně používá k získání indexu závažnosti pankreatitidy podle Balthazarova skóre, ale u těhotných žen se nedoporučuje kvůli ionizujícímu záření.8 U 21 % našich těhotných žen však bylo CT provedeno mimo období organogeneze plodu (první trimestr). Některé studie poukázaly na význam klasifikace akutní pankreatitidy podle snímků vytvořených pomocí CT břicha. U našich pacientů se ve většině případů jednalo o mírnou pankreatitidu bez žlázové nekrózy.
Důležitým způsobem léčby akutní pankreatitidy je náhrada elektrolytů s antibiotiky nebo bez nich. V našem souboru, přestože ve většině případů byl stupeň akutní pankreatitidy mírný, byla antibiotická léčba podána 31,57 % pacientů; byla doporučena pouze v případech dokumentované superinfekce.9,10
Vzhledem k počtu recidiv akutní pankreatitidy u těhotných žen, zejména těch, které jsou diagnostikovány v prvním trimestru, musí multidisciplinární tým, který je léčí, zvážit chirurgický zákrok jako alternativu k možné recidivě nepředvídatelných následků. Nejvhodnější dobou pro operaci je druhý trimestr (13.-26. týden), protože riziko potratu nebo předčasného porodu je menší než 5 %. Během prvního trimestru mohou případné účinky léků používaných při anestezii pacientky případně narušit organogenezi plodu a způsobit až 12 % potratů. V těchto případech je nutná určitá opatrnost. Během třetího trimestru může u 40 % pacientek dojít k neočekávanému porodu11.
Doporučení zahrnují zohlednění skutečnosti, že 52,60 % pacientek se žlučníkovou pankreatitidou prodělalo epizody před těhotenstvím a že je známo snížení rizika nové epizody po cholecystektomii (ze 76 % na 5 %)11,12; zdravý rozum ukazuje na přínos operace pro mladé ženy, které si přejí těhotenství.
Na našem pracovišti jsme zatím neměli potřebu provádět další výkony k léčbě akutní biliární pankreatitidy, jako je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (naše guidelines i guidelines jiných pracovišť ji doporučují pouze pro případy choledocholitiázy)12 nebo cholecystostomie (perkutánní nebo chirurgická pod ultrazvukovou kontrolou) či nazobiliární drenáž.13,14
Vzhledem k tomu, že tato studie je retrospektivní analýzou, nese s sebou určitá omezení, protože některé případy byly ztraceny ze sledování a po několika telefonických pokusech o kontaktování pacientek se nám nepodařilo zjistit, jak skončilo těhotenství nebo zda tyto pacientky podstoupily operaci laparoskopické cholecystektomie.
Závěr
Akutní pankreatitida u těhotných žen má klinický průběh s nízkou morbiditou a mortalitou. Nejčastější příčinou jsou žlučové kameny. Existuje vysoká míra recidivy epizody během těhotenství, z čehož vyplývá potřeba posoudit pacientku a navrhnout LC ve vybraných případech během těhotenství.
Konflikt zájmů
Žádný.