Treatment / Management

Nonoperative

Indikace k neoperační léčbě je vyhrazena pro stabilní, minimálně posunuté a neartikulární zlomeniny. Management spočívá v nasazení závěsné kolenní ortézy s důrazem na okamžitý rozsah pohybu k prevenci ztuhlosti a nenesení váhy po dobu šesti týdnů. Mezi další indikace patří neambulující pacienti s významnými komorbiditami, u nichž je přítomno významné anesteziologické/chirurgické riziko. Léčba spočívá v dlahování, ortéze nebo skeletální trakci, aby se zabránilo zkrácení. Mezi komplikace patří dekubity, žilní tromboembolie a značná ztráta funkce kolene. Vzhledem k těmto devastujícím komplikacím studie podporují chirurgickou intervenci i u neambulujících pacientů.

Všem způsobilým pacientům by měla být nabídnuta chemická profylaxe, aby se co nejdříve snížilo riziko žilního tromboembolismu. Zejména starší populace je ohrožena vysokou mortalitou a špatnou kvalitou života. S pacienty by měl být neprodleně zahájen včasný rozhovor o smrti a ztrátě autonomie, který by neměl být jednoznačný. Chirurgická léčba s úlohou v tlumení bolesti není kontraindikací k paliativní léčbě. Praktičtí lékaři, kteří nejsou vzdělaní nebo se necítí dobře, by měli vyhledat pomoc, aby podpořili pacienty, rodinu a členy týmu.

Vnější fixace

Vnější fixace je dočasným opatřením pro rychlé obnovení a stabilizaci délky, vyrovnání a rotace končetiny do doby, než měkké tkáně snesou vnitřní fixaci. Indikací k zevní fixaci jsou otevřené rány, špatný potenciál hojení kůže a pacienti příliš nestabilní na to, aby tolerovali vnitřní chirurgickou fixaci. Mezi komplikace patří infekce v oblasti čepu, hluboká infekce, ztráta redukce, malunion a ztuhlost kolene. Pokud je to možné, měli by se kliničtí lékaři vyhnout umístění čepu v oblasti plánované vnitřní fixace.

Otevřená redukční vnitřní fixace

Mezi možnosti otevřené redukční vnitřní fixace patří fixní úhlová čepelová destička, posuvná soudkovitá kondylární destička, kondylární opěrná destička a zámková destička. Mezi indikace k otevřené redukční vnitřní fixaci patří posun zlomeniny, nitrokloubní zlomeniny a zlomeniny, u kterých došlo k nezhojení. Cílem je anatomická redukce kloubní plochy, obnovení zarovnání, délky a rotace končetiny se zachováním cévního zásobení. Obvyklé určení operační expozice a volby implantátu se řídí konfigurací zlomeniny a preferencí chirurga.

Přesná redukce zlomeniny je rozhodující pro úspěšné výsledky; toho lze dosáhnout přímými nebo nepřímými metodami. Nepřímá redukce zlomeniny nabízí určité výhody díky minimálnímu svlékání měkkých tkání, které zlepšuje biologii zlomeniny. Příklady nepřímých redukčních metod zahrnují manuální trakci, špičaté redukční kleště, univerzální femorální distraktor a použití periartikulární destičky k redukci kosti na anatomicky tvarovanou destičku se šrouby. Posledně jmenované metody lze dosáhnout tak, že se nejprve použijí kortikální šrouby, které napomáhají redukci kosti na desku, a následně se použijí zajišťovací šrouby k vytvoření pevného úhlového zařízení pro zvýšení stability. V úvahu přichází také kombinace přímých a nepřímých metod. U zlomenin OTA 33 typu B a C s nitrokloubním posunem lze k přímé anatomické redukci kloubu a obnovení kloubního povrchu použít laterální artrotomii, po níž následuje nepřímá redukce kloubního bloku na dřík femuru. Použití fluoroskopie k referenci Blumensaatovy linie může pomoci při umístění destičky na distální femur. Pokud je destička umístěna příliš dorzálně k Blumensaatově linii, hrozí při umísťování nejdistálnějších a nejzadnějších šroubů vysoké riziko, že šroub poruší interkondylický zářez.

Čepelová deska a posuvná soudkovitá kondylární deska

Čepelová deska 95 stupňů je užitečným implantátem pro fixaci zlomenin vzorů OTA 33 typu A a pro stabilizaci malunionů a nonunionů. Umístění lopatkové destičky je často technicky náročný zákrok, protože je třeba korigovat tři roviny současně. Při nesprávném zavedení dláta a destičky může dojít k malalignitě kondylu. Posuvné hlavicové kondylární destičky jsou zařízení založená na kompresním šroubu používaném u zlomenin kyčelního kloubu. Tato zařízení umožňují aplikovat kompresi napříč femorálními kondyly. Umožňují lepší nákup v osteoporotické kosti a ve srovnání s čepelovou destičkou vyžadují pouze dvě roviny korekce. Mezi potenciální nevýhody této konstrukce patří její objemná velikost a požadavek na odstranění velkého množství kosti z laterálního kondylu femuru. Vzhledem ke své objemné velikosti může destička způsobovat symptomatické hardwarové a kolenní příznaky. Klinické studie obecně prokázaly dobré výsledky u zařízení s pevnou úhlovou lopatkovou destičkou a posuvnou soudkovitou kondylární destičkou, přičemž 82 % uvádí uspokojivé až vynikající výsledky po 9,5 letech u kondylární destičky a 81 % dobré nebo vynikající výsledky u dynamického kondylárního šroubu. Nedávná studie srovnávající méně invazivní stabilizační systém (LISS) s minimálně invazivními posuvnými soudkovitými kondylárními destičkami při léčbě OTA 33 typu A1 až C2 dospěla k závěru, že neexistuje žádná výhoda pro konstrukce uzamykatelných destiček.

Kondylární tupá destička

Kondylární tupá destička využívá k léčbě zlomenin kondylů více zaostávajících šroubů. Výhody těchto destiček umožňují ošetření zlomenin OTA 33 typu B. Mezi nevýhody těchto destiček patří to, že nejsou zařízením s pevným úhlem, a spoléhají se tak na tření rozhraní kosti a destičky. Vzhledem k excentrické mechanické ose femuru může dojít k uvolnění šroubu, což způsobuje typickou varózní deformitu.

Zamykatelné destičky

Zamykatelné destičky se v poslední době staly pracovním koněm pro otevřenou redukční vnitřní fixaci. Moderní konstrukce destiček mají různé možnosti šroubové fixace, včetně unicortikálních nebo bikortikálních šroubů, kanylovaných uzamykatelných a neuzamykatelných šroubů, pevných uzamykatelných šroubů a nástavců radiolucentních cíličů, které umožňují perkutánní fixaci. Zamykací šrouby nabízejí výhody, protože každý šroub je zařízením s pevným úhlem, čímž se zvyšuje stabilita konstrukce zajištěním desky ve více bodech a eliminuje se pohyb na rozhraní desky a kosti. Studie prokázaly, že uzamykatelné destičky jsou z biomechanického hlediska lepší než čepelové destičky, a to jak z hlediska cyklického zatížení, tak z hlediska konečné pevnosti. Nedávné studie prokázaly přijatelnou míru selhání 9,3 % u laterálních kompresních desek. Současné operační techniky doporučují použití delší destičky, pokud je to možné, s vyváženým rozložením šroubů v proximálním segmentu. Při použití můstkového režimu by nemělo být vyplněno více než 50 % dostupných otvorů v proximálním segmentu. Mezi rizikové faktory selhání fixace patří vysokoenergetická zlomenina s metafyzární kominucí, špatná redukce zlomeniny, špatná poloha destičky a časné zatížení před radiografickým spojením.

Intramedulární hřebování

Intramedulární fixace hřebem má tu výhodu, že poskytuje stabilní konstrukci s minimálním narušením měkkých tkání a periostu. V závislosti na charakteristice zlomeniny jsou k dispozici antegrádní a retrográdní varianty. Mezi perly úspěšného intramedulárního hřebování patří získání optimálního výchozího bodu pro průchod výstružníku a udržení redukce během celého zákroku. Blokovací šrouby lze umístit do proximálního nebo distálního fragmentu, aby bylo možné vést trajektorii hřebu a dosáhnout uspokojivé redukce.

Antegrádní hřebování

Antegrádní hřebování je dobrou volbou pro extraartikulární zlomeniny OTA 33 typu A a některé zlomeniny typu C1 a C2. Mezi výhody antegrádního hřebování patří možnost ošetřit ipsilaterální zlomeniny femorálního dříku s přidruženými suprakondylickými zlomeninami femuru jedním zařízením. Mezi relativní kontraindikace antegrádního hřebování patří zlomeniny OTA 33 typu B3 a C3.

Retrográdní hřebování

Retrográdní hřebování je reálnou možností léčby zlomenin distálního femuru. Mezi výhody retrográdního hřebování patří: intramedulární hřeb je ve srovnání s destičkovou fixací zařízením pro rozdělení zátěže, hřeb lze zavést přes menší incize, které způsobují menší narušení měkkých tkání, a umožňuje ošetření ipsilaterálních zlomenin kyčle a ipsilaterálních zlomenin holenní kosti u polytraumatického pacienta. Retrográdní hřeby standardní délky by měly sahat až do úrovně menšího trochanteru, aby se zabránilo vzniku stresového riseru v subtrochanterické oblasti. Novější implantáty s možností vícenásobné distální fixace šrouby umožňují obnovení kloubního povrchu u jednoduchých nitrokloubních zlomenin. Biomechanické studie ukazují, že počet, orientace distálních zajišťovacích šroubů a kvalita zakoupení distálního šroubu jsou zásadními složkami určujícími pevnost hřebu. Nedávná studie dospěla k závěru, že intramedulární hřeby mohou mít lepší výsledky ve srovnání s anatomickými zajišťovacími deskami u zlomenin distálního femuru. Mezi potenciální nevýhody retrográdního hřebu patří sepse kolene, patelofemorální bolest a synoviální metalóza způsobená zlomením hřebu nebo šroubu. Zlomeniny OTA 33 typu C3 s těžkou kominucí nemusí být optimální pro stabilizaci hřebem.

Kostní cement a kostní štěpy

Kostní cement může sloužit jako užitečný doplněk pro stabilní vnitřní fixaci suprakondylických zlomenin distálního femuru s těžkou osteoporózou. Existují studie, které prokázaly dobré výsledky při použití kostního cementu u zlomenin distálního femuru u pacientů s osteoporózou, u nichž se projevuje nitrokloubní extenze. Kostní štěpy jsou rozumnou možností rekonstrukce u pacientů s masivní ztrátou kosti. Kostní štěpy jsou také možností léčby aseptických neúponů.