Případ chronické jednostranné bolesti způsobené zraněním třísel při sportu je diskutován spolu s navrhovanou patofyziologií, diagnózou a léčbou.

Třísla jsou definována jako oblast vymezená přední nadkolenní páteří, stydkou kostí a tříselným vazem, jakož i všemi strukturami, které je obsahují. Bolesti třísel pozorované u sportovců byly klasifikovány pomocí mnoha různých termínů – sportovní kýla, atletická pubalgie a hokejová třísla. Poprvé ji popsal Gilmore v roce 1980 jako dilataci povrchového tříselného prstence, současný výzkum předpokládá, že etiologie je multifaktoriální. Sportovní kýla, která je nyní běžnou diagnózou u sportovců provozujících sporty s vysokou intenzitou vyžadující rychlé změny směru při běhu, je jakýkoli stav způsobující jednostrannou bolest v oblasti třísel bez prokazatelné kýly. Tato bolest může vycházet ze svalů, šlach, kostí, burz, fascií, nervů a kloubů.1 V tomto článku bude představen klinický případ, po kterém bude následovat diskuse o sportovní kýle včetně navrhované patofyziologie, diagnostiky a léčby a také diskuse o konkrétním případu na toto téma.

Popis případu

BH je 21letý muž, který se dostavil k akupunkturnímu vyšetření poté, co si od svých 16 let stěžoval na bolesti v tříslech. Na střední škole byl vášnivým hráčem lakrosu a kvůli závažnosti bolesti musel přestat hrát. Na stupnici od jedné do deseti BH uvedl, že nejhorší bolest byla deset. Bolest popsal jako bodavou a tahavou se zákeřným nástupem. Bolest se zhoršovala při těžké činnosti a zmírňovala se při klidném sezení. Bolest začínala v pravém dolním kvadrantu břicha a vyzařovala do pravého varlete.

BH vyhledal lékařskou péči v šestnácti letech. Urolog mu provedl rozsáhlé vyšetření a všechny testy byly negativní; vyloučeny byly mimo jiné sexuálně přenosné choroby, torze varlete a epididymitida. S pocitem úlevy, že bolest není způsobena „vážným“ onemocněním, ale frustrován z toho, že nemá vysvětlení, navštívil BH ortopedického chirurga. Pacient podstoupil další nákladné vyšetření a náhodně bylo zjištěno, že má centrální široce založenou herniaci disku v oblasti L4-5. Od tohoto druhého lékaře a dalšího nákladného vyšetření odcházel frustrovaný a bez vysvětlení svých bolestí v tříslech. Nakonec po několika letech každodenního potýkání se s bolestí vyhledal jako poslední možnost akupunkturu.

Prezentace

Při fyzikálním vyšetření byl BH zdravě vypadající, svalnatý muž bez zjevných potíží. Bolest v třísle popsaná v anamnéze pacienta se reprodukovala při flexi v kyčli a koleni do 90 stupňů vpravo; jinými slovy, BH měl pozitivní „step sign“ (viz obrázek 1). Při flexi kyčle a extenzi kolena se však bolest nereprodukovala (viz obrázek 2).

Pacient měl plnou (pět z pěti) svalovou sílu ve všech svalových skupinách na dolní končetině oboustranně. Pacient byl neurovaskulárně intaktní a měl normální reflexy s +2 patelárním a Achillovým reflexem a sestupným Babinským oboustranně. Rozsah pohybu byl testován a byl v normálních mezích s výjimkou snížení anteverze (vnitřní rotace v kyčli). Bylo provedeno mnoho speciálních testů, které jsou uvedeny v tabulce 1. Všechny testy byly negativní s výjimkou snížení citlivosti nad dermatomem L4, jak se očekávalo z výsledků MRI.

Diskuse o sportovních herniích

Představuje 5-7 % všech zranění, sportovní kýly jsou časté u sportovců, kteří se věnují sportům vyžadujícím řezání, otáčení, kopání a prudké otočky, jako je fotbal, fotbal a lakros.2 V posledních letech je sportovní kýle věnována větší pozornost, neboť jejímu postižení podlehli známí a úspěšní sportovci, například Donovan McNabb. V roce 2005 podstoupil McNabb operaci, která ukončila sezónu poté, co se mu po tvrdém zákroku zhoršila sportovní kýla. Navzdory mediálnímu humbuku se etiologie, vznik a dokonce i terminologie v literatuře značně liší.1 Obecně se má za to, že sportovní kýla vzniká v důsledku opakovaného mikrotraumatu, obvykle se vyvíjí zákeřně a příznaky vycházejí z dolní části břišní svaloviny a svalů horní části stehna. Termín „sportovní kýla“ je zavádějící, protože se nejedná o prokazatelnou kýlu. Častěji se vyskytují u mužů, přičemž bolest je popisována jako jednostranná a difúzní s možným vyzařováním do mediálního stehna, perinea a varlat (viz tabulka 2). Bolest se zhoršuje při těžké činnosti, smíchu a valsalvových manévrech.3

• Jednostranná bolest v třísle
• Nehmatná kýla
• Zákeřný začátek
• Bolest v klidu
• Nezmírněná konzervativními opatřeními
• Možné vyzařování do mediálního stehna

Když příznaky nejsou sporné, v literatuře jsou popsány různé patofyziologie. Někteří definují sportovní kýlu jako vyklenutí nebo defekt v zadní tříselné stěně, který vede ke ztrátě integrity tříselného kanálu bez přítomnosti zjevné kýly4; zatímco jiní přisuzují tento stav svalovému defektu nebo avulzi svalů stydké kosti, která vede ke slabosti tříselné stěny nebo prstence.5 Jiné studie prokázaly, že bolest je způsobena skutečným zachycením nervu způsobujícím referovanou bolest v třísle. Jako nejčastější defekty měkkých tkání byly uváděny přímý sval břišní v kombinaci s patologií adduktorů spolu s postižením iliopsoas, přímého svalu stehenního a sartoria jako nejčastěji postižených neadduktorových skupin.6

Tříselná oblast je komplexní a obsahuje řadu svalů, nervů, šlach a orgánů. Diferenciál bolestí v tříslech u sportovce je tedy rozsáhlý, včetně:

• intraabdominální patologie, jako je apendicitida nebo syndrom dráždivého tračníku,
• genitourinární abnormality, jako jsou sexuálně přenosné choroby,
• testikulární torze,
• nefrolitiáza,
• referovaná bolest z oblasti hrudní a bederní páteře,
• uzavření nervů,
• napětí svalů a
• patologie kyčle.

Po vyloučení život ohrožujících stavů se diagnóza stanoví především na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Popsané klasické příznaky musí být přítomny po dobu šesti až osmi týdnů a pacient musí selhat při konzervativní léčbě, aby byla diagnostikována sportovní kýla. Pacienti musí být také bez bolesti v klidu, přičemž bolest se vrací po obnovení aktivity.1,4

Pokud tato bolest přetrvává, může být provedena řada zobrazovacích vyšetření, která potvrdí, že není jiná příčina bolesti. Je důležité si uvědomit, že tato vyšetření nemusí potvrdit diagnózu sportovní kýly, ale poskytují cenné informace při definování jiných potenciálních patologií. V literatuře se uvádí, že magnetická rezonance (MRI) může být užitečná při prokazování svalových abnormalit a otoků, stejně jako jiných patologií, jako je například pravá kýla.7 Jiné studie naznačují, že užitečná může být ultrasonografie, protože je neinvazivní a levnější než MRI. Může poskytnout cenné informace o umístění a rozsahu šlachových poranění tím, že zvýrazní hypoechogenní oblasti představující částečné natržení šlach.8 Stejně jako ultrasonografie ve všech lékařských oborech je však závislá na operatérovi a má proměnlivou reprodukovatelnost.

Obvykle se nejprve zkouší konzervativní opatření, jako je klid, omezená aktivita a používání nesteroidních léků, a poté fyzikální terapie zaměřená na stabilizaci a posílení pánve a kyčle.3 Pokud konzervativní terapie selže a pacient po šesti až osmi týdnech nadále trpí bolestmi, je indikováno chirurgické vyšetření.3 Někteří chirurgové se zaměřují na zevní elementy tříselného kanálu a opravují zevní šikmou fascii nebo vynucují tříslo pomocí přímého břišního svalu, zatímco jiní podporují použití umístění síťky podobně jako při operaci třísla.9 Neexistuje konsenzus, který by podporoval nějaký konkrétní postup – používají se jak laparoskopické, tak přední přístupy, které mají přibližně 90% úspěšnost. Většina pacientů se vrací k plné aktivitě do dvou až šesti týdnů po laparoskopické opravě a do jednoho až šesti měsíců po otevřené opravě.10 Jiní, kteří se domnívají, že problém spočívá v dolních břišních svalech nebo v uvíznutí nervů, jej léčí odpovídajícím způsobem.11

Přehled anatomie

Většinu všech poranění třísel lze přičíst přetížením svalů, které se nejvíce vyskytují ve skupinách adduktorů a flexorů kyčle. Anatomie třísla zahrnuje souběh struktur, který může být velmi variabilní. Jak bylo popsáno výše, literatura uvádí jako možnou etiologii sportovních kýl postižení svalů. Pacient BH popisoval bolest v třísle, která vyzařovala do oblasti varlat a vnitřní strany stehna, která je inervována dvanáctým hrudním nervem a prvním bederním nervem. Při zkoumání bederní pleteně je zřejmé, že tři hlavní nervy, které zásobují třísla čidly – iliohypogastrický, ilioinguinální a genitofemorální nerv – mají společné nervové kořeny: první a druhý bederní nerv (viz obrázek 3). Anatomie těchto nervů se u jednotlivých osob velmi liší12 , a proto se etiologie může u každého jedince lišit. Obecná představa o průběhu nervů spolu se zachováním otevřené mysli, pokud jde o anatomické rozdíly, je zásadní.

První bederní nerv se větví a vytváří ilioinguinální nerv a iliohypogastrický nerv. Oba procházejí psoas major a transversus abdominus. Ilioinguinální nerv zpravidla prochází mediálně přes quadratus lumborum a iliacus a poté prochází povrchovým tříselným prstencem, aby poskytl čití vnitřnímu tříslu a mediálnímu stehnu, zatímco iliohypogastrický nerv prochází dozadu k ledvinám a na hřebeni kyčelního kloubu se dělí na laterální a přední větev.

První a druhý bederní nerv se spojují a vytvářejí genitofemorální nerv, který je zodpovědný za eferentní i aferentní končetiny kremasterického reflexu. Opět vystupuje na přední ploše psoas major a dělí se na dvě větve: femorální větev, která zásobuje kůži před horní částí femorálního trojúhelníku, a genitální větev, která u mužů prochází povrchovým tříselným prstencem a zásobuje kremasterový sval a kůži šourku.

Dráždění kteréhokoli z těchto nervů by mohlo být zodpovědné za referovanou bolest v třísle pozorovanou u pacienta BH. Skutečnost, že bolest byla reprodukována při izolaci přímého stehenního svalu během testu „step sign“, naznačuje, že bolest má svalovou složku. Jako příčina bolesti v třísle se uvádí patologie kyčelního kloubu a je důležité porozumět anatomii dvou hlavních ohýbačů kyčelního kloubu: iliopsoas a rectus femoris.

Termín iliopsoas se používá pro označení skupiny tří svalů – psoas major, psoas minor a iliacus (viz obrázek 4). Tyto svaly jsou zřetelné v retroperitoneální části břicha a obvykle nerozlišitelné na stehně. Psoas major vzniká podél laterálních ploch obratlových těl T12-L4. Psoas minor vzniká podél příčných výběžků obratlů L1-5 a iliacus vzniká v kyčelní jamce pánve. Psoas major se spojuje s iliakem na úrovni spojovací šlachy, překračuje kyčelní kloub a nasedá na menší trochanter. Psoas minor se vkládá do iliopektinálního oblouku. Pro izolaci iliopsoasového svalu leží pacient v předklonu a kyčelní kloub je ohnut do 90 stupňů s nataženým kolenem, čímž se přiblíží počátek a inzerce, jak je znázorněno na obrázku 2. Sval iliopsoas, který je inervován kořeny bederních nervů dva, tři a čtyři, je nejsilnějším flexorem kyčelního kloubu a je důležitý pro stoj, chůzi a běh.

Sval rectus femoris, který je běžně považován za extenzor kolena, ohýbá kyčel a je inervován stejnými třemi bederními nervy, které inervují skupinu iliopsoas, tedy bederními nervy dva, tři a čtyři. Přímý sval stehenní, který se nachází uprostřed přední části stehna, vychází ze dvou šlach, vpředu z přední horní části kyčelního kloubu a vzadu ze žlábku nad acetabulárním okrajem. Vkládá se do čéšky spolu s dalšími třemi čtyřhlavými svaly: vastus medialis, vastus intermedius a vastus lateralis. Protože přímý sval stehenní vychází z pánve a kříží kyčelní kloub, může působit jako páka při ohýbání nohy v kyčli. Při nataženém koleni je slabším flexorem kyčle, protože je již zkrácený a trpí aktivní insuficiencí (neschopnost svalu, který překlenuje dva klouby, dosáhnout plné síly kontrakce v důsledku limitu v délce svalu). Zvedání narovnané nohy v podstatě více zapojí svalovou skupinu iliopsoas. K izolaci přímého stehenního svalu se pacient položí na záda a kyčel a koleno se ohnou do úhlu 90 stupňů, aby se přiblížil původ a inzerce, jak je vidět na speciálním testu „step sign“ (viz obrázek 1).

Diskuse

Protože sportovní kýla není vidět, nelze ji nahmatat a často ji nelze potvrdit ani zobrazovacími vyšetřeními, je důkladné fyzikální vyšetření zásadní nejen pro stanovení diagnózy, ale také pro kontrolu nákladů na vyšetření. Při úvahách o etiologii bolesti v tříslech je důležité určit intenzitu a lokalizaci pacientových příznaků. V případě BH bylo provedeno důkladné muskuloskeletální vyšetření zahrnující všechny svalové skupiny, které vedlo k diagnóze referované bolesti třísel sekundárně způsobené drážděním nervu ze strany přímého svalu stehenního. Je důležité myslet na všechny svalové skupiny. Pokud by nebyla izolována každá skupina ohýbačů kyčle, diagnóza by nemusela být stanovena.

Často se předpokládá, že svalová patologie je způsobena svaly upínajícími se na pánev, protože pánev funguje jako centrální bod pro tělo a přijímá tolik síly při atletice s velkými nárazy. Nicméně jakékoliv svalové poškození nebo hypertrofie postihující nerv může způsobit tuto vyzařující bolest. Můžeme si představit muže s hypertrofovaným nebo zvětšeným bicepsem. Když si tento muž oblékne košili, je jasně vidět hypertrofie v podobě natažených, těsně přiléhajících rukávů. To je podobné tomu, co se děje uvnitř při svalové hypertrofii – když sval roste ve fascii, vzniká nadměrný tlak na okolní struktury. Vzhledem k proměnlivé anatomii oblasti třísel je důležité při fyzikálním vyšetření izolovat jednotlivé svalové skupiny. Jak bylo vidět u pacienta BH, bolesti v tříslech v ilioinguinální, genito-femorální a iliohypogastrické oblasti byly reprodukovány, když byla při testu „step sign“ izolována svalová skupina rectus femoris. Je možné, že u sportovce způsobuje neustálý pohyb a aktivita svalovou hypertrofii, která má za následek skutečné zachycení nervu, přetížení fasciálních struktur nebo kompresi spojovací šlachy vedoucí k podráždění nervů, které jí procházejí.

U pacientů s poraněním nervů by bylo zajímavé prozkoumat, jakou roli může hrát akupunktura při pomoci v diagnostice i léčbě. Například v meridiánu jater13 se nachází bod s názvem Yin Lian, který se nachází na proximálním konci stehna pod pubickým bulbem a na laterálním okraji dlouhého abdukčního svalu stehna. Při izolaci se tento bod přímo zaměřuje na genitofemorální nerv. Možná by akupunkturní body, jako je tento, mohly reprodukovat příznaky a pomoci při diagnostice.

Závěr

Kromě fyzikálního vyšetření by bylo neocenitelné mít účinnější nástroj pro screening tohoto onemocnění. Vzhledem k tomu, že sportovci jsou v neustálém pohybu, je testování na svalové poškození u této populace omezené vzhledem k pravděpodobnosti zvýšené kreatinkinázy na počátku. Proto je kladen velký důraz na speciální testy a zobrazovací metody. S nedávným pokrokem v zobrazování se některé studie zaměřují na využití magnetické rezonance při rozlišování poranění měkkých tkání. I když se jedná o slibný nástroj, nelze přeceňovat význam solidního fyzikálního vyšetření pohybového aparátu. Jak je vidět u BH, fyzikální vyšetření a důkladná znalost anatomie nejenže vede k diagnóze, ale snižuje náklady na zdravotní péči tím, že eliminuje zbytečná vyšetření, a také dává pacientovi klid díky přesné diagnóze a vhodné léčbě.

• 1. Swan KG Jr a Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Klinická ortopedie a související výzkum. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A a Grech G Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia: a case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportovní kýla. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sports hernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Experience with „sports hernia“ spanning two decades. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostika u sportovců s dlouhodobou bolestí v tříslech. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L a Spence R. Sportovní kýla. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S a kol. Athletic Pubalgia: Definice a chirurgická léčba. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A a Wilckens J. Sportovní kýla: diagnostika a terapeutický přístup. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P a Foster M. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in the athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A a McCrory PR. Tříselný trojúhelník: patoanatomický přístup k diagnostice chronické bolesti třísel u sportovců. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Clinical Acupuncture: A to Z Acupuncture Course, 7. vydání. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.