A.

Termínem dysfagie se označuje pocit uvíznutí potravy v krku nebo obtížné polykání. Může být důsledkem (1) abnormalit při přípravě nebo dopravě potravinového bolusu do jícnu (přenosová nebo orofaryngeální dysfagie), (2) strukturálních abnormalit jícnu (např, benigní striktury, maligní obstrukce), (3) útlak vnějšími strukturami (např. levou síní, aneurysmatem aorty, lymfadenopatií, nádory) nebo (4) poruchy motility jícnu (achalázie nebo difuzní spasmus jícnu). Získání podrobné anamnézy je prvním a pravděpodobně nejdůležitějším krokem při hodnocení dysfagie. Stížnosti izolované na pevnou stravu obvykle naznačují obstrukci jícnu, zatímco dysfagie v tekutém stavu se častěji vyskytuje u poruch motility. Stejně tak potíže se zahájením polykání nebo potíže spojené s nazální regurgitací v souvislosti s nedávnou cerbrovaskulární nehodou (CVA), Parkinsonovou chorobou nebo amyotrofickou laterální sklerózou silně naznačují problém s orofaryngeální neuromuskulární koordinací. Dlouhodobá přerušovaná dysfagie při konzumaci tuhé stravy u jinak zdravého jedince je běžně pozorována u benigních prstenců, zatímco nově vzniklá progresivní dysfagie při konzumaci tuhé stravy spojená s úbytkem hmotnosti je častěji pozorována u malignit nebo těsných zánětlivých striktur. V poslední době se začalo uznávat, že mladí dospělí, u nichž se objevují poruchy příjmu potravy, mohou mít odlišné onemocnění (alergickou eozinofilní ezofagitidu), které vyžaduje vysokou míru klinického podezření pro stanovení diagnózy a vhodnou léčbu. U pacientů s anamnézou nebo časnou anamnézou, která naznačuje poruchu orofaryngu nebo motility, může být hodnocení zahájeno baryovým ezofagramem nebo modifikovaným polykáním barya. Vzhledem k relativní necitlivosti bariových studií při odhalování onemocnění jícnové sliznice by měla být součástí vyšetření každého pacienta se stížnostmi na dysfagii ezofagogastroduodenoskopie (EGD).

B.

Pokud je provedena endoskopie a je určena specifická etiologie dysfagie, přistupuje se k léčbě specifické pro danou diagnózu. Striktury mohou být dilatovány gumovými nebo polyethylenovými bougiemi a balónkovými katétry. Aktivní ezofagitida a peptické striktury se léčí antisekrečními látkami, včetně antagonistů H2-receptorů a inhibitorů protonové pumpy. Příležitostně může závažné refluxní onemocnění způsobit dysfagii bez anatomické obstrukce. Možnosti léčby obstrukčních jícnových stenóz zahrnují laserovou fotokoagulaci, radioterapii, chemoterapii, injekční aplikaci alkoholu a stentování. Jejich použití závisí na rozsahu a umístění nádoru a stavu pacienta.

C.

Jsou-li výsledky EGD normální, je třeba mít podezření na poruchu motility nebo jemný jícnový prstenec. Opět obvykle pomůže anamnéza, ale jícnová manometrie a bariová ezofagografie s požitím baryem napuštěného marshmallow, sušenky nebo pilulky mohou stanovit etiologii a vyloučit takové léčitelné stavy, jako je achalázie.

D.

Normality v přípravě a průchodu potravinového bolusu z jazyka do hltanu a poté do jícnu (dysfagie při převodu) se nejčastěji vyskytují při akutních KVO nebo progresivních neurologických poruchách (viz oddíl A). Dysfunkce se může pomalu zlepšovat v průběhu několika týdnů po CVA a může být nutné dočasné podávání nazogastrické výživy nebo zavedení gastrostomické sondy. U pacientů s progresivními neurologickými poruchami a orofaryngeální dysfagií může být užitečné doporučení k logopedovi, který poskytne konkrétní pokyny ohledně optimální konzistence potravy a polohy krku pro usnadnění polykání. Mnoho pacientů však nakonec bude vyžadovat zavedení gastrostomické sondy pro enterální výživu.

E.

Normy v peristaltice jícnu a tlaku dolního jícnového svěrače (LES) a koordinace s peristaltikou jsou známy jako poruchy motility. Měření intraluminálních tlaků v jícnu pomocí manometrických sond může definovat (1) achalázii -aperistaltiku jícnového tělesa a neúplnou relaxaci LES; (2) difuzní jícnový spasmus – intermitentní, simultánní kontrakce; (3) nutcrackerův jícen-vysokou amplitudu jícnových kontrakcí; a (4) nespecifickou poruchu motility-nepřenosné, trojnásobné nebo simultánní kontrakce, které nesplňují kritéria ostatních definovaných poruch motility. Časté spojení bolesti na hrudi s tekutou dysfagií u pacientů s poruchami motility může být nejdominantnějším a nejznepokojivějším příznakem. Léčba achalázie pomocí silové pneumatické balónkové dilatace je účinná u 60-95 % pacientů, ale ve 2-5 % případů je komplikována perforací jícnu. Injekce botulotoxinu do LES může představovat relativně krátkodobou, ale méně rizikovou alternativu. Další opatření, včetně sériové tradiční bugienáže, nitrátů a blokátorů kalciových kanálů, mohou poskytnout určitou dočasnou, ale obecně méně účinnou úlevu. Chirurgický zákrok (Hellerova myotomie) poskytuje úlevu u >90 % pacientů, pokud je proveden zkušeným chirurgem. Léčba příznaků souvisejících s jinými poruchami motility je obtížnější, protože účinek nitrátů a blokátorů kalciových kanálů je obecně méně konzistentní. Nízké dávky tricyklických antidepresiv mohou u těchto pacientů přinést účinnou úlevu od symptomů.

F.

Pokud jsou ezofagoskopie a manometrie normální a symptomy přetrvávají, zvažte extraezofageální externí kompresi hmotami nebo přilehlými strukturami. Bariová ezofagografie může být v tomto případě užitečnější než endoskopie. Nejčastějšími příčinami jsou mediastinální tumory, zvětšení levé síně nebo hrudní aorty a osteofyty z krčního degenerativního onemocnění.

G.

U značného počtu pacientů nepřinese vyšetření žádnou specifickou diagnózu. Je důležité potvrdit přesnou povahu příznaků, aby bylo jisté, že ostatní příznaky nejsou zaměňovány se skutečnou dysfagií. To by zahrnovalo pocit neustálé „knedlíku v krku“ („globus“) nebo pozánětlivou citlivost, která by mohla vytvářet příznaky interpretované jako dysfagie. U zbývajících pacientů mohou příznaky souviset s emočními nebo psychiatrickými poruchami nebo mohou být součástí komplexnější funkční gastrointestinální poruchy (globální viscerální senzitivita).